Антихеликобактерная терапия у детей с хронической крапивницей

Многие авторы отмечают взаимосвязь H. pylori инфекции с проявлениями хронической крапивницы (ХК) [1, 3, 4, 6]. Поражения ЖКТ у детей с ХК варьируют от функциональной диспепсии до язвенной болезни [1, 3, 4, 9, 12]. Клинической особенностью является стертость клинической картины заболеваний ЖКТ при ХК [1, 3]. Считается, что инфекция H. pylori увеличивает проницаемость слизистой желудка и, таким образом, увеличивает сенсибилизацию к аллергенам ЖКТ. Кроме того, при иммунном ответе на H. pylori вырабатываются антитела, которые могут способствовать высвобождению гистамина в коже [1, 3, 4, 5, 7]. При этом персистирующая хеликобактерная инфекция и вызванное ею хроническое воспаление верхних отделов ЖКТ способствует персистенции аллергического воспаления в коже, длительному сохранению уртикарных высыпаний и кожного зуда, обуславливает недостаточную эффективность противоаллергической противовоспалительной терапии, существенно нарушает качество жизни пациентов [1, 6, 8, 9, 10, 13, 14]. Ряд исследований, проведенных в различных странах, показали высокую распространенность H. pylori инфекции у больных ХК с последующей клинической ремиссией после проведенной эрадикационной терапии (ЭТ) H. pylori [2, 11]. В 1994 г. Kolibasova и др. оценивали 21 пациента с ХК и H. pylori инфекцией. ЭТ приводила к ремиссии крапивницы в 95 % случаев [1]. Bohmeyer и др. в 1996 г. с помощью эндоскопии обнаружили H. pylori в слизистой оболочке желудка (СОЖ) у 8 из 10 больных с ХК; при этом поражения кожи исчезали в течение нескольких дней лечения амоксициллином и омепразолом [13]. Чаще всего для эради-кации H. pylori используют трехкомпонентные схемы [2, 11].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить сравнительную эффективность анти-хеликобактерной терапии (рабепразол/кларитро-мицин/метронидазол; (рабепразол/кларитромицин/ амоксициллин) H. pylori -ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с ХК с учетом динамики клинических симптомов хронического гастрита/ хронического гастродуоденита (ХГ/ХГД), эндоскопической, гистоморфологической картин, степени эрадикации H. pylori , влияния на течение ХК.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проводилось открытое простое сравнительное рандомизированное исследование, в которое было включено 46 пациентов 12–18 лет (σ ± 3 года 3 месяца) с верифицированным диагнозом ХГ/ХГД и ХК. Диагноз был поставлен согласно классификации ХГ, ХГД, принятой на IV Съезде Союза педиатров России в 2002 г., и подтверждался данными эндоскопической фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) (оценка эндоскопической картины согласно MST 3.0).

Исследование проводилось в двух параллельных группах. В 1-й группе (n = 25) использовалась схема с метронидазолом: кларитромицин (500 мг 2 раза в день) + рабепразол (20 мг 2 раза в день) + метронидазол (500 мг 2 раза в день) в течение 10 дней. Во 2-й группе (n = 25) – схема с амоксициллином: кларитромицин (500 мг 2 раза в день) + рабепразол (20 мг 2 раза в день) + амоксициллин (1 000 мг 2 раза в день) в течение 10 дней.

Оценка кожного синдрома проводилась по шкале UAS7.

Выполнялась фиброэзофагогастродуоде-носкопия [ФЭГДС («Pentax FG-24V», Япония)] с забором биопсийного материала СОЖ и 12-перстной кишки (ДПК), взятого прицельно (3 фрагмента) из антрального отдела и тела желудка, ДПК. Проводилось гистологическое исследование фрагментов с окраской гематоксили-ном-эозином и по Giemsa (для идентификации H. pylori ). Степень обсемененности H. pylori оценивалась по количеству микробных тел (м. т.): слабая степень (+) – не более 20 м. т., средняя степень (++) – не более 50 м. т., высокая степень (+++) – более 50 м. т. в поле зрения. Достижение эрадикации H. pylori оценивалось при помощи дыхательного уреазного теста (ХЕЛИК, Россия).

Эффективность лечения оценивалась через 6 недель после окончания курса антихеликобак-терной терапии по следующим критериям: жалобы пациентов, выраженность болевого и диспепсического синдромов, выраженность эндоскопических и гистоморфологических изменений СОЖ и ДПК, эрадикация H. pylori.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После курса ЭТ результаты дыхательного уреазного теста были отрицательными у 22 пациентов (88 %) в 1-й группе и у 20 пациентов (80 %) во 2-й группе. У всех пациентов наблюдалась положительная динамика клинических симптомов ХГ/ХГД. Уменьшилось количество пациентов, которые в начале исследования предъявляли жалобы на боли в животе интенсивного (20 больных, 47,6 %, n = 42) и умеренного (22 больных, 52,4 %, n = 42) характера. До начала терапии диспепсический синдром характеризовался редкими проявлениями рвоты у 11 пациентов (26,2 %, n = 42), частой тошнотой у 23 пациентов (54,8 %, n = 42), частой изжогой у 10 пациентов (23,8 %, n = 42), диареей у 8 пациентов (19,0 %, n = 42), запорами у 29 пациентов (69,0 %, n = 42). После курса ЭТ полностью купировались жалобы на тошноту, изжогу и рвоту, нормализовался стул.

До лечения в гистологической картине био-птатов отмечалась однотипная направленность изменений – хронический активный атрофический гастрит, хронический активный гастродуоденит с различной степенью активности. Через 6 недель после курса терапии прослеживалась тенденция к снижению активности воспаления и регенерации атрофических изменений. У всех пациентов купировались проявления 3-й степени эритемы СОЖ, у 34 детей (81 %, n = 42) – проявления 2-й степени. Эрозивные изменения не наблюдались.

Сравнительный анализ эндоскопической картины слизистой оболочки ДПК показал значительную эффективность применяемых тройных схем ЭТ.

У всех пациентов, достигших отрицательного результата дыхательного уреазного теста после ЭТ, гистоморфологическая картина антрального отдела желудка до терапии характеризовалась признаками активного хронического воспаления [мононуклеарная инфильрация (МИ), лимфоцитарная инфильтрация (ЛИ), нарушение микроциркуляции, отек интерстиция, атрофия]. После ЭТ с метронидазолом у всех больных отмечалась положительная динамика в виде уменьшения МИ и ЛИ слизистой оболочки (СО) антрального отдела желудка. Слабая МИ обнаруживалась у 3 пациентов, ЛИ – у 3 пациентов, у 2 пациентов умеренная степень воспаления была представлена смешанной инфильтрацией (мононуклеарная и лимфоцитарная), отек интер-стиция – у 3 больных, атрофия – у 3 пациентов. Морфологическая картина активности воспаления СО тела желудка у этих пациентов после ЭТ характеризовалась значительными улучшениями.

У 23 пациентов не определялось признаков активного воспаления. Полностью купировались нарушение кровообращения и отек интерстиция.

До начала лечения в СО ДПК у 9 детей 1-й группы обнаруживалась умеренная МИ, у 6 детей – слабая МИ, у 9 детей – ЛИ, у 4 пациентов умеренная степень воспаления была представлена смешанной инфильтрацией (МИ, ЛИ), у 3 детей – отек интерстиция, у 11 детей определялось нарушение микроциркуляции, у 4 детей – атрофия. После лечения у 23 больных отмечалась положительная динамика в виде уменьшения инфильтрации. Активное воспаление отсутствовало у 22 больных. Полностью купировались признаки отека интерстиция и нарушения кровообращения.

Под влиянием ЭТ с амоксициллином у детей с отрицательным результатом дыхательного уреазного теста исчезли умеренные боли в животе, нормализовался стул, не отмечались диспепсические симптомы. По данным ФГДС, эритема СОЖ отсутствовала. Произошли благоприятные изменения в отношении морфологических показателей.

До назначения ЭТ, по данным гистологии, в СО тела желудка выявлялась умеренная степень обсемененности H. pylori у 37 и слабая у 5 пациентов. В СО антрального отдела желудка регистрировалась выраженная степень об-семененности у 21, умеренная – у 17 и слабая – у 4 детей. В СО ДПК выраженная степень обсе-мененности отмечалась у 15 пациентов, умеренная – у 24, слабая – у 3. После повторной анти-хеликобактерной терапии инфицирования СО H. pylori не отмечалось.

Назначение антихеликобактерной терапии приводило к значимому устранению кожных проявлений. Так, в течение 6 недель после окончания лечения по показателям динамики индекса шкалы UAS7 установлено, что у 42 пациентов с отрицательным результатом дыхательного уреазного теста ХК находилась в стадии ремиссии. У них была отменена базисная противоаллергическая терапия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, стартовая ЭТ с метронидазолом (рабепразол/кларитромицин/метронидазол) H. pylori -ассоциированного гастрита и гастродуоденита у детей 12–18 лет с ХК обеспечивает эрадикацию H. pylori в 88 % случаев, стартовая ЭТ с амоксициллином (рабепразол/кларитромицин/ амоксициллин) – 80 % случаев.

Стартовая ЭТ с метронидазолом (рабепра-зол/кларитромицин/метронидазол) и с амоксициллином (рабепразол/кларитромицин/амокси-циллин) способствуют клинически значимому уменьшению симптомов ХГ и ХГД, снижению активности воспаления гастродуоденальной зоны (мононуклеарная и лимфоцитарная инфильтрация), выраженности воспалительного процесса

СОЖ и ДПК, стабилизирует атрофические процессы.

Эффективность схемы (рабепразол/кларитро-мицин/метронидазол) и (рабепразол/кларитро-мицин/амоксициллин) по степени эрадикации, клиническим, эндоскопическим и морфологическим показателям эквивалентна.

Полноценная эрадикация H. pylori приводит к исчезновению болевого синдрома, диспепсической симптоматики и улучшению морфо-эндоскопической картины состояния СОЖ и ДПК, к купированию обострения кожного синдрома, достижению ремиссии ХК, уменьшению объема противоаллергической базисной терапии и снижению потребности в симптоматической терапии (антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды).