Антихеликобактерная терапия: современное состояние проблемы

По данным «Маастрихтского соглашения – 4» и Американского колледжа гастроэнтерологов в настоящее время эффективность терапии первой линии ниже 70–80 %, что в целом меньше рекомендованного уровня 80 % [14, 15].

По данным отечественных авторов показатель резистентности H. pylori к кларитромицину и к метронидазолу в России составляет 20 % [16, 17] и 55 % соответственно [18]. Комбинированная резистентность к кларитромицину и метронидазолу достигает 7,8 % [16]. В связи с этим рекомендована терапия первой линии: в популяциях с низкой распространенностью резистентных штаммов к кларитромицину (менее 15 %) проводить лечение на основе комбинации ИПП, кларитромицина в сочетании с амоксициллином или метронидазолом, или левофлоксацином. В популяциях с высокой распространенностью резистентных штаммов (более 15 %) – на основе схемы квадротерапии – комбинации препаратов висмута, ИПП и антибиотиков (тетрациклин, метронидазол).

Недостаточная эффективность стартовой тройной терапии послужила основой для разработки новых схем эрадикационной терапии. Одной из них является последовательная терапия, которая было введена Zullo A, et al. [19] в 2003 году. Данный подход предполагает использование ИПП и амоксициллина в течение первых 5–7 дней, а затем на 5–7 дней назначают ИПП-кларитромицин-метронидазол (или тинидазол) [3, 4]. Впрочем, некоторые исследователи утверждают, что преимущество ступенчатой терапии только в результате дополнительной антибактериальной терапии. Таким образом, было постулировано, что четыре компонента ступенчатой терапии могут назначаться одновременно в составе комплексной терапии, включающей ИПП-кларитромицин-амоксициллин-метронидазол в течение нескольких дней [20]. Последние руководства рекомендуют последовательную терапию в качестве альтернативы первой линии в районах с высоким уровнем антибиотикорезистентности к кларитромицину [3].

Применение последовательной схемы эрадикационной терапии позволяет повысить эффективность классической тройной схемы с 75,3 % до 84,3 % [21]. Вместе с тем итальянские исследователи приводят данные о том, что увеличение дозы амоксициллина до 3 грамм в сутки достоверно повышает частоту эрадикации по сравнению со стандартной 7-дневной трехкомпонентной схемой терапией и последовательной терапии (лансопразол 30 мг дважды в сутки плюс амоксициллин 1000 мг дважды в сутки в течение 5 дней, затем лансопразол 30 мг дважды в сутки, кларитромицин 500 мг дважды в сутки и тинидазол 500 мг дважды в сутки в течение 5 дней). При этом частота эрадикации составила: 55 % при проведении стандартной терапии, 75 % при увеличении дозы амоксициллина и 73 % при использовании последовательной терапии [Franceschi F.,]. Достаточно значимая резистентность к метронидазолу мо- жет быть преодолена назначением более высоких доз препарата и пролонгированием курса терапии до 14 дней [22].

Включение препаратов висмута в состав существующих схем эрадикационной терапии один из наиболее эффективных способов борьбы с резистентностью H. pylori к эрадикацион-ной терапии [23, 24]. Следует отметить отсутствие у H. pylori формирования резистентности к препаратам висмута [23, 24]. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что эффективность элиминации H. pylori при использовании стандартной тройной схемы эрадикацион-ной терапии может быть увеличена на 15,4 % при дополнении ее препаратами висмута [25].

При резистентности H. pylori к кларитромицину предлагается использовать сочетанную 5-дневную квадротерапию без препаратов висмута, включающую использование ИПП (стандартная доза два раза в сутки) и трех антибиотиков: амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки), метронидазол (500 мг 2 раза в сутки). Эффективность данной программы составляет 88–93 %, что значительно превышает показатели стандартной тройной схемы эрадикационной терапии [26].

У пациентов с H. pylori-инфекцией при наличии множественной лекарственной резистентности наиболее оптимальной схемой терапии является сочетание приема рифабутина в дозе 150 мг, эзомепразола 40 мг и амоксициллина 1000 мг 2 раза в сутки на протяжении 12 дней. По данным итальянских исследователей подобная схема терапии у 254 пациентов с множественной резистентностью привела к эрадикации H. pylori у 213 больных, что составило 82,9 % (95 % ДИ, 78,3–87,5). На основе полученных данных авторы делают вывод о том, что у пациентов с множественной лекарственной устойчивостью штаммов H. рylori. 12дневная терапия с рифабутином в сочетании с высокой дозой ИПП является безопасным и надежным вариантом эрадикационной терапии [27].

Отмечено, что использование альтернативного варианта 5-дневной сочетанной терапии с левофлоксацином, показало более чем 90 % эффективности уничтожения H. pylori [28]. Для лиц с аллергическими реакциями к производным пенициллина рекомендовано использовать метронидазол, тетрациклин или левофлоксацин. В таблице представлены современные схемы стартовой эрадикационной терапии [29]. Увеличение продолжительности тройной терапии на основе ИПП и кларитромицина с 7 до 10–14 дней улучшает частоту эрадикации примерно на 5 %.

Следует ожидать, что устойчивость H. pylori к проводимой антибактериальной терапии будет продолжать расти, что диктует необходимость поиска новых подходов к ее эрадика-ции. В связи с этим в настоящее время предлагаются перспективные методы лечения хели-кобактерной инфекции. Включение в стандартную трехкомпонентную схему эрадикацион-ной терапии пробиотика бифиформа существенно повышает ее эффективность. Механизм эрадикационного действия бифиформа связывается с повышением антибактериальной активности местных иммунных реакций, включающих увеличение количества плазматических клеток в СОЖ и ростом уровня IgA в секретах желез и в крови, а также с повышением степени выполнения больными схемы назначенного лечения в результате нормализации состава кишечной микрофлоры и уменьшения побочных эффектов антибактериальной терапии. Показано, что пробиотики предупреждают адгезию H. pylori к мембранам клеток, что препятствует размножению микроорганизма и увеличивает частоту элиминации H. pylori при применении стандартных схем эрадикации. В связи с открытием антихеликобактерных свойств у мелатонина настоятельно рекомендуется включение в схему эрадикационной терапии препарата этого гормона – мелаксена, что достоверно улучшает показатели эрадикации. Доказывается возможность элиминации H. pylori при изолированном применении данного средства 46

• [11] . Пробиотики улучшают переносимость эрадикационной терапии. При этом необходимо отметить, что частота побочных эффектов при назначении схем эрадикации H. pylori первой линии может достигать 47–52 % [30].

Таурин оказывает положительный эффект на восстановление СОЖ при хеликобактер-ассоциированных заболеваниях (гастрите и язве) и доказали, что данный эффект опосредует через свою способность соединяться с монохлорамином с избытком образующимся при H. pylori-инфекции. Появились данные о выраженных антихеликобактерных и противовоспалительных эффектах дибикора – препарата таурина. Комплексное его применение в составе традиционных схем эрадикации повышает их эффективность. Дибикор уменьшает антиапоп-тозную активность эпителиоцитов слизистой оболочки пилородуоденальной области, вследствие чего способствует более быстрой эпителизации язвенных дефектов [31].

Таким образом, при выборе стартовой эрадикационной терапии врач должен руководствоваться своей клинической практикой (табл. 1), а также желанием пациента [32].

Главный вопрос, который стоит перед врачом при отсутствии эффекта от традиционной терапии: с чем это связано и как быть? Неудача эрадикационной терапии может быть связана с недостаточной концентрацией антибиотика в месте адгезии H. pylori. Основной причиной этого является приобретенная антибиотикорезистентность, чаще всего к кларитромицину. Наиболее рациональным вариантом в данном случае является использование индивидуальной терапии, подкрепленной выделением культуры микроорганизма в сочетании с данными антибиотикограммы или молекулярного анализа [33]. Однако ряд авторов полагает, что наличие антибиотикорезистентности необходимо контролировать на региональном уровне, но не у каждого отдельного пациента, так как это редко помогает в выборе терапии и значительно ее удорожает. Австралийские авторы считают, что процент эрадикации в терапевтической практике должен приближаться к 99 %. [34]. Стандартная тройная терапия используется только в случае восприимчивости к кларитромицину. Хорошим вариантом эмпирической терапии является применение четырехкомпонентной схемы на основе препаратов висмута. В качестве альтернативного подхода возможна последовательная или гибридная или последовательная терапия. Заслуживают внимание данные об эффективности двойной терапии на Дальнем Востоке, которая дает отличные результаты [33].

Рекомендации по выбору стартовой эрадикашюнной терапии IL pylori по A. Federico с дополнениями (2014) [29|