Antithrombotic therapy for venous stenting in Russia: Delphi consensus

Обструктивные поражения глубоких вен являются общепризнанной причиной развития хронической венозной недостаточности [1]. Илиофеморальный венозный стеноз или окклюзия могут возникать в результате посттромботического или нетромботического поражения подвздошных вен (синдром Мэя-Тернера) или внешней компрессии опухолью. В последние годы венозное стентирование приобрело большое значение как операция выбора для облегчения симптомов илиофеморальной обструкции [1; 2]. Несколько нерандомизированных исследований продемонстрировали заживление язв и улучшение качества жизни пациентов после венозного стентирования [3; 4]. В настоящее время ряд международных руководств рекомендуют венозное стентирование пациентам с обструкцией подвздошных или общих бедренных вен, страдающим венозной хромотой, изъязвлением или тяжелым отеком, устойчивым к компрессионному трикотажу (класс 1B, класс II) [5; 6]. Однако существует мало исследований, изучающих роль антитромботической терапии в поддержании проходимости стента в вене [7]. Не изучалось по правилам применение и сравнение антикоагулянтов и антиагрегантов при венозном стентировании [7]. Отсутствие консенсуса по этому вопросу отражается разнообразием антитромботических методов лечения, описанных в литературе, и небольшим количеством рекомендаций среди международных руководств [7–10]. Например, в одном из американских руководств рекомендуют антикоагулянтную терапию в течение не менее 3 месяцев у пациентов после тромболизиса при тромбозе глубоких вен (ТГВ) и установки венозного стента; однако рекомендаций по антитромботической терапии после венозного стентирования при хронической нетромботической венозной обструкции не предлагается [9; 10]. Исследование проводилось для выявления опыта назначения антитромботической терапии при венозном стентировании и определение возможности достижения консенсуса с использованием дельфийского метода среди врачей экспертов в РФ.

Методы

Дельфийский метод используется для получения экспертного консенсуса по определенному вопросу [11]. Результаты опроса сопоставляются, анализируются. Преиму-

щества дельфийского метода широко описаны в литературе [12; 13]. Метод устраняет необходимость встречи экспертов лицом к лицу, что дает возможность участия многих экспертов для быстрого достижения консенсуса.

Были представлены три сценария, которые включали: нетромботические поражения подвздошных вен, посттромботический синдром и острый ТГВ. Приглашение принять участие в исследовании, было направлено на электронные почты экспертов. Для каждого сценария участникам предлагалось предоставить подробную информацию о выбранном ими антитромботическом режиме, включая состав и продолжительность. В исследование не были включены врачи-эксперты, которые не проявляют большого интереса к венозному стентированию.

Данные анализировались с помощью Excel (версия 15.0; Microsoft, США). Ответы в свободной форме были проанализированы и закодированы в группы, которые затем были представлены в виде частот и выражались в процентах. Консенсус был определен, когда не менее двух третей (≥67%) респондентов, либо одобрили, либо отвергли то или иное утверждение. Влияние географического места положения в России на ответы участников определяли с помощью χ -квадрата, при этом уровень статистической значимости устанавливался на уровне р<0,05.

Результаты

Опрос был завершен 32 экспертами, которые практикуют в 19 медицинских центрах России. Большинство участников были из Москвы (n = 14 [44%]). Почти половина опрошенных были эндоваскулярными хирургами (n = 15), 44% — сосудистыми хирургами (n = 14) и 9% — гематологами (n = 3). Количество венозных стентирований, выполняемых в каждом центре, составляло от 1 до 6 в месяц.

Стентирование при нетромботическом поражении вен

Здесь наблюдались значительные различия в сообщаемых антитромботических схемах. Антикоагулянтная терапия оральными антикоагулянтами (ОАК), низкомолекулярными гепаринами (НМГ) и антагонистами витамина К (АВК) в течение 6–12 месяцев была у 65, 19 и 16%, соответственно. 38% сообщили об использовании антиагрегантных препаратов в сочетании с антикоагулянтами, в то время как 16% выбирали только антиагрегантную терапию без антикоагулянтов. 9% сообщили об использовании последующей визуализации для определения продолжительности антикоагулянтной терапии.

Стентирование при посттромботическом синдроме

При этом диагнозе были также выявлены разные схемы антитромботической терапии. Треть респондентов использовали постоянную антикоагулянтную терапию ОАК, а 25% выбрали постоянную антикоагулянтную терапию АВК. О прекращении антикоагулянтной терапии в период от 6 до 12 месяцев сообщили 37% респондентов. Применение антиагрегантных препаратов после прекращения антикоагулянтной терапии было выбрано в 25% случаев.

Стентирование при остром тромбозе вен

В этом случае антитромботическая терапия была также разнообразной. Антикоагулянтная терапия ОАК в течение 12 месяцев была наиболее распространенной схемой лечения (59%). Антиагрегантная терапия использовалась в сочетании с ОАК, либо с АВК в 28%. Постоянная антикоагулянтная терапия ОАК, либо АВК была у 16%.

Влияние географического места положения в России на режим антитромботической терапии

Чтобы определить, влияет ли географическое место положения участников, на выбор антитромботической терапии, все респонденты были разделены на регионы. Выбор антитромботических схем сравнивался между респондентами из разных регионов, при этом статистически значимых различий не было обнаружено (p>0,05).

Три заявления достигли консенсуса. Антикоагулянтная терапия была предпочтительным лечением в течение первых 6–12 месяцев после венозного стентирования при компрессионном поражении вен, а также при однократном остром ТГВ. Пожизненная антикоагулянтная терапия была рекомендована после рецидивирующего ТГВ. Не было достигнуто единого мнения относительно роли антиагрегантной терапии после венозного стентирования.

Обсуждение

Дельфийский метод позволил собрать мнения 32 экспертов и получить консенсус по 3 важным вопросам анти-тромботической терапии при венозном стентировании.

Результаты опроса выявили большое разнообразие в выборе антитромботической терапии во всех трех сценариях. ОАК были наиболее часто используемыми препаратами; однако почти четверть экспертов сообщили об использовании АВК. Это контрастирует с опубликованными многочисленными случаями венозного стентирования, в которых почти исключительно использовались АВК [1; 14]. Этот факт отражает тенденцию в сторону использования ОАК, несмотря на то, что ОАК еще не лицензированы для использования при венозном стентировании. Langwieser N. и соавт. описали 9 случаев и сообщили, что в 100% наблюдали проходимость стента и отсутствие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 14 месяцев у пациентов, получавших комбинацию ривароксабана и клопидогрела после илиофеморального венозного стентирования [15]. Консенсус по продолжительности антикоагулянтной терапии был достигнут подавляющим большинством респондентов. 94% респондентов поддержали прекращение антикоагулянтной терапии у пациентов с нетромботическими компрессионными поражениями подвздошных вен через 6–12 месяцев, учитывая, что состояние стента по данным УЗИ было удовлетворительным. Вероятно, это основано на том факте, что частота тромбоза стента через 6–12 месяцев снижается после эндотелиализации стента и также эти пациенты имеют более низкую вероятность наличия тромбофилии [16; 17]. Постоянная антикоагулянтная терапия у пациентов при венозном стентировании после рецидивов ТГВ

была поддержана 90% и отражает позицию, изложенную в рекомендациях по лечению рецидивирующей венозной тромбоэмболии [8; 10; 18]. Известно, что значительная часть пациентов (до 50%), которым требуется венозное стентирование при илиофеморальном ТГВ, страдают тромбофилией [7]. Результаты серий случаев и регистров, не использующих скрининг тромбофилии, покажут в будущем, существует ли необходимость в детальной развернутой коагулограмме после первого ТГВ и стентирования вен.

Роль антиагрегантной терапии при венозном стентировании остается неясной. Полученные результаты согласуются с обзором Eijgenraam P. и соавт., в котором только в 4 из 12 исследований сообщалось об использовании антиагрегантных препаратов при стентировании вен [7]. Вопрос о применении антиагрегантной терапии для предотвращения рестеноза венозных стентов также остается открытым [19]. В опытах на свиньях McBane R.D. и соавт. показали, что ацетилсалициловая кислота с клопи-догрелом не предотвращают тромбоз венозных стентов, в отличие от ингибитора Ха фактора, который полностью предотвращает развитие тромбоза венозных стентов [20]. Полученные данные подтверждают представление о том, что тромбоз венозных стентов обусловлен образованием и высокой активностью тромбина [21].

Дельфийский метод имеет ограничения (Graham B., 2003). Чтобы решить эту проблему, участникам было намеренно разрешено описать выбранные ими анти-тромботические схемы в свободном виде. В результате консенсусные заявления были в значительной степени обусловлены свободными текстовыми данными, полученными от респондентов. Также в литературе не существует порога для определения консенсуса, поэтому выбор большинства в виде двух третей может показаться недостаточно убедительным [12]. Однако пороговое значение было сопоставимо с теми, которые были представлены в ранее опубликованных исследованиях [22].

Заключение

Среди экспертов существует консенсус относительно антикоагулянтной терапии после венозного стентирования. Однако в настоящее время нет единого мнения относительно роли антиагрегантной терапии. Следует надеяться, что полученные результаты помогут в написании российских рекомендаций по антитромботической терапии при стентировании вен.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).