Аортальная недостаточность при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии

Идиопатическая и приобретенная недостаточность аортального клапана (АК), сопровождающая обструктивную ГКМП, является проблемой, которой в последние два десятилетия в литературе практически не уделяется внимания. Цель ис- следования. Оценить клиническую и гемодинамическую значимость сопутствующей недостаточности АК у пациентов с обструктивной ГКМП на основании длительного послеоперационного наблюдения.

Материал и методы:

В исследование включен 81 пациент, оперированный в период с декабря 2007 г. по декабрь 2015 г. (56,8% мужчин, средний возраст 50,1±14,1 лет). Трансаортальная миосептэктомия (МСЭ) выполнялась в 91,4% наблюдений. Средний период отдалённого наблюдения 42,0±26,6 месяцев (min. 4, max. 101).

Результаты:

Исходно у 28,4% (n=23) неоперированных пациентов по данным ЭхоКГ регистрировалось наличие недостаточности АК лёгкой (1+) степени, а у 7,4% (n = 6) – умеренной. Выраженная АР (3+) наблюдалась у 1 пациента, случаев тяжёлой АР (4+) не было. Из числа пациентов, не имевших до операции АР (n=51), у 31,4% (n=16) после операции на момент выписки уже регистрировалась АР 1+, ещё у одного – 2+ ст. Прогрессирование лёгкой послеоперационной АР до умеренной в отдалённом периоде отмечено у 7,8% (n=4). У 43,5% из числа имевших до операции лёгкую АР в отдалённом периоде наблюдалось прогрессирование до умеренной. Показатель свободы от АР снизился в 2,5 раза: от исходного 63% в предоперационном периоде до 41,9% при выписке из стационара, и далее до 24,6% при отдалённом обследовании. В отдалённом периоде в 3,7 раза чаще регистрировалась умеренная недостаточность АК, в 1,5 раза чаще – лёгкая. Исходные КДО и КСО левого желудочка (ЛЖ) были достоверно тем больше, чем больше степень недостаточности АК (p=0,005 и p=0,021). Для оценки влияния АР на изменения основных эхо-параметров ЛЖ в отдалённом периоде пациенты когорты были разделены на 2 группы. В группу 1 вошли 42 пациента с динамическим прогрессированием АР на 1-2 ст. от исходного значения; группу 2 составили 35 пациентов, у которых АР после операции не появлялась либо не наблюдалось усугубления АР, имевшейся исходно. Из анализа по разным причинам исключены 4 пациента. При внутригрупповом анализе в группе 1 не выявлено разницы в объёмных показателях ЛЖ до и после операции. Выявлено достоверное увеличение КСР в обеих группах (p=0,02 и p=0,004) в отдалённом периоде. В группе 2 КДО в отдалённом периоде становился парадоксально несколько меньше исходного (p=0,019). При межгрупповом сравнении эхо-параметров ЛЖ в отдалённом периоде не обнаружено достоверной разницы в объёмно-размерных показателях. Анализ подгруппы пациентов (n=7), которым выполнялось изолированное протезирование МК (без трансаортальной МСЭ) выявил 100% свободу от появления АР в раннем послеоперационном периоде, а в отдалённом лишь у 2 пациентов из 7 отмечено увеличение АР на 1 степень. В отдалённом периоде гемодинамически значимая АР отмечена только у 2 пациенток. Обе оперированы повторно в разные сроки, аортальный клапан подвергся протезированию механическим протезом. В остальных наблюдениях недостаточность АК была асимптом-ной. 2 госпитальных и 5 отдалённых летальных исходов не были связаны с патологией АК. Кумулятивная 1- и 7-летняя выживаемость составили 96,3% и 87,9% соответственно.

Заключение:

АР регистрируется у каждого третьего (35,8%) неопериро-ванного пациента с обструктивной ГКМП. Также АР часто раз- вивается после хирургической коррекции: показатель свободы от АР в отдалённом периоде в 2,5 раза ниже исходного. Как правило, это напрямую связано с проведением МСЭ. Напротив, после изолированного протезирования МК практически не наблюдается появления АР. Чаще всего недостаточность АК протекает бессимптомно. В отдалённом периоде объёмноразмерные показатели ЛЖ при прогрессировании АР достоверно не отличались от таковых при стабильном течении.