Аортокоронарное шунтирование и стентирование сонных артерий: сравнение ближайших результатов этапного и гибридного подходов в хирургическом лечении у пациентов с ишемической болезнью сердца и цереброваскулярной болезнью

ВАК 14.01.26

Поступила в редколлегию 17 октября 2013 г.

Е.В. Россейкин, А.Б. Воеводин, 2014

Проведено сравнение непосредственных результатов применения гибридной методики и этапных стентирования внутренней сонной артерии (СА) и аортокоронарного шунтирования (АКШ) при сочетанном поражении коронарного и каротидного сосудистых бассейнов у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства. Определены показания к выполнению гибридных операций. Среди 50 пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и каротидного бассейна были выделены две группы: 1-ю группу составили 30 пациентов, которым первым этапом выполнялось стентирование СА, вторым – АКШ. Во 2-ю группу вошли 20 пациентов, перенесших гибридные операции (одномоментное стентирование СА и АКШ). В группе гибридных вмешательств достоверно чаще встречались пациенты с атеросклерозом аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов (р<0,0001). Летальных исходов и инфарктов миокарда (ИМ) в группе этапных стентирования СА и АКШ не отмечено, 3 (10%) пациента перенесли мозговой инсульт (МИ). В группе гибридных операций случаев смерти и МИ не было, у 2 пациентов развился ИМ. По данным показателям статистически достоверных различий не выявлено (p>0,05). Средний койко-день в отделении реанимации (ОРИТ) для 1-й группы составил 2,9±1,9, для 2-й группы – 3,9±6,4 (р = 0,42). Средний общий послеоперационный койко-день в 1-й группе составил 10,8±4,5, во 2-й группе – 10,8±5,8 (р = 1). По наблюдаемым рискам развития осложнений, длительности пребывания в ОРИТ и общему койко-дню в стационаре статистически значимых различий между группами не выявлено. В случаях когда у пациентов с сочетанным поражением СА и КА имеются также критические стенозы сосудов нижних конечностей, гибридная методика позволяет выполнить стентирование СА. Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование; стентирование сонной артерии; этапный подход; гибридное вмешательство.

Частота встречаемости каротидного поражения среди больных, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), составляет от 8 до 14% [1]. У пациентов с атеросклерозом внутренней сонной артерии (СА), нуждающихся в хирургическом лечении, сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявляется у 40–50%. Эффективность и целесообразность выполнения превентивных реконструктивных операций у больных с поражением СА для предупреждения инсульта показана пациентам с высокой степенью стеноза или пациентам с высоким риском развития инсульта [2]. Возникает необходимость выбора тактики вмешательства на сосудах нескольких бассейнов. Этапный подход, как и сочетанные операции, несёт в себе риск осложнений. В первом случае хирургическая коррекция патологии одного бассейна может привести к нарушениям кровообращения в другом пораженном атеросклерозом магистральном сосуде и, как следствие, развитию тяжелых, порой фатальных ишемических катастроф [3]. Сочетанные открытые операции на сосудах нескольких бассейнов несут повышенный риск: в 8–14% случаев в раннем послеоперационном периоде возникают инфаркты миокарда (ИМ), мозговые инсульты (МИ), случаи летальных исходов [4, 5]. Неудовлетворительные результаты как одномоментных, так и этапных хирургических подходов в лечении пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий, а также отсутствие четких международных рекомендаций по ведению данной категории пациентов заставляют искать новые методы хирургического лечения, основанные на миниинвазивных эндоваскулярных технологиях [6].

Стентирование СА бурно развивается с начала 90-х гг. прошлого столетия. На сегод- няшний день эта процедура в большинстве случаев выполняется посредством пункции общей бедренной артерии. Атеросклероз сосудов нижних конечностей усложняет, а иногда вовсе исключает возможность ее выполнения. Оптимальная тактика в отношении таких больных продолжает оставаться предметом дискуссий. Новым этапом поиска наиболее подходящего варианта лечения таких больных стала методика гибридных операций [7]. Цель исследования – сравнение рисков развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при использовании гибридной методики и этапных стентирования СА и АКШ у пациентов с сочетанным поражением коронарного и каротидного сосудистых бассейнов, определение показаний к выполнению гибридных операций.

Материал и методы

За период с января 2009 по июль 2013 г. в ФЦССХ г. Пензы 50 пациентов с сочетанным поражением каротидного бассейна и коронарных артерий (КА) перенесли стентирование СА и АКШ. Среди исследуемых 47 мужчин (94%). Средний возраст составил 62±5,3 года (от 52 до 73 лет). К группе высокого риска неблагоприятного исхода оперативного вмешательства по шкале EuroSCORE (≥10%) относились 22 (44%) пациента.

В зависимости от тактики лечения больные были разделены на две группы. 1-ю группу составили 30 пациентов, поэтапно перенесшие стентирование СА и АКШ. Большинство (63%) пациентов имели III или IV функциональный класс (ФК) стенокардии по классификации Канадского общества кардиологов (CCS). У 6 (20%) пациентов в анамнезе имелись перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу и/или транзиторные ишемические атаки (ТИА). Вторая группа включала 20 пациентов, перенесших гибридные операции. 85% пациентов относились к III–IV ФК стенокардии. Неврологические события отмечены в анамнезе у 16 (80%) пациентов.

По таким исходным клинико-демографическим показателям, как пол (р = 0,88) и пожилой возраст пациентов (p = 0,57), алиментарное ожирение I–II степени (p = 0,1), выявленное трехсосудистое поражение КА (р = 0,14), наличие в анамнезе ИМ с Q (р = 0,5), инсулинпотребного сахарного диабета (р = 0,15), гемодинамически значимого стеноза контрлатеральной СА (р = 0,72) сравниваемые группы достоверно не различались. Имелись значимые различия по частоте встречаемости сердечной недостаточности (р = 0,016), а также критических стенозов артерий нижних конечностей (р <0,0001), что усложняло или исключало пункцию общей бедренной артерии у пациентов 2-й группы. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Решение о тактике реваскуляризации рассматривалось индивидуально для каждого пациента и принималось коллегиально комиссией, состоящей из кардиохирурга, эндоваскулярного хирурга, кардиолога, невролога. Диагностика стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий базировалась на данных комплексного кли- нико-инструментального обследования, учитывавшего результаты неинвазивных и инвазивных методов исследования: аускультацию на уровне угла нижней челюсти и надключичной области; дуплексное сканирование, муль-тиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием сосудов; магнитно-резонансную ангиографию (МРА); рентгенконтрастную инвазивную ангиографию (обзорная дуги аорты и селективная) [8]. Не вошли в исследование пациенты со стойкими нарушениями после тяжелого инсульта, осложняющими оценку клинических исходов; ятрогенными стенозами внутренней СА (рестенозами после ранее выполненных КЭЭ или стентирования, постлучевыми стенозами СА), значимым поражением позвоночных и подключичных артерий; с тяжелыми нарушениями ритма сердца; острым коронарным синдромом.

Пациентам 1-й группы первым этапом выполнялось стентирование СА в рентгенооперационной с использованием универсальной ангиографической рентгенооперационной установки AXIOM ARTIS dTA (Siemens AG, Medical Solutions, Германия) с подключением к сети DICOM и универсальным интерфейсом Syngo для систем медицинской визуализации. Катетеризация сосудов проводилась пункционно по методу Сельдингера через бедренную артерию. Для контрастирования были использованы неионные (омнипак-300, омнипак-350) контрастные вещества. Вторым этапом – АКШ, в 14 (47%) случаях в тот же день, в остальных 16 (53%) на 2-3 сутки. АКШ в 26 (87%) случаях выполнялось с искусственным кровообращением (ИК), пережатием аорты в условиях нормотермии. Кардиоплегия осуществлялась раствором «Кустодиол» (Dr. F. KOHLER CHEMIE, GmbH, Германия). Четырем пациентам выполнено АКШ без ИК с использованием системы стабилизации «Medtronic Octopus». В 7 случаях АКШ проводилось в сочетании с вмешательством на митральном клапане и/или пластикой аневризмы левого желудочка.

Гибридные операции выполняли в сердечно-сосудистой операционной. Пациента укладывали на операционный стол для работы с рентгеновским мобильным аппаратом фирмы Maquet® (GETINGE AB, Швейцария). Пункция общей бедренной артерии не выполнялась. После стернотомии, выделения внутренней грудной артерии и пери-кардиотомии хирургом пунктировалась восходящая аорта (в месте последующей канюляции), устанавливался интро-дьюсер 8 Fr. Катетеризация внутренней СА и последующее вмешательство на ней проводили под контролем рентгеновского мобильного аппарата с С-дугой Siemens Arcadis Avantic (Siemens, Германия). После окончания эндоваскулярного этапа интродьюсер удалялся, в месте его установки производилась канюляция аорты, в дальнейшем операция АКШ выполнялась стандартно. Использовали стенты Acculink фирмы Abbot (США) с защитой дистального русла от эмболии Accunet и Precise (Cordis, США) с системой Angioguard, диаметр стентов составил 7–9 мм, длина 30–40 мм. Первичной конечной точкой наблюдения служило развитие ИМ, МИ или смерть в 30-дневный период после операции.

Таблица 1 Клинико-демографическая характеристика пациентов

1-я группа                     2-я группа Показатель                              этапный подход             гибрид                 p % (95% ДИ)          % (95% ДИ) (n = 30)                          (n = 20) Возраст ≥65, лет                             17               57 (39–73)   13       65 (43–82)      0,57 Пол мужчины                              28              94 (79–98)   19       95 (76–99)      0,88 женщины                                2                 6 (1–21)      1         5 (0,9–24)       0,88 Ожирение I–II ст.                               7                  23 (12–41)   9         45 (26–66)       0,1 Трехсосудистое поражение КА              18              60 (42–75)   16       80 (58–92)      0,14 Значимый стеноз/окклюзия 12               40 (25–58)   9        45 (26–66)      0,72 контрлатеральной СА ФВ <40%                                   2                 6 (1–21)     3         15 (5–36)       0,29 ФВ <25%                                    1                 3 (0,5–17)    1         5 (0,9–24)       0,72 ИМ с Q                                     20               66 (49–81)   15       75 (53–89)      0,5 Более одного предыдущего ИМ             6               20 (9–37)    4        20 (8–42)       1 Всего неврологических событий            6               20 (9–37)    16       80 (58–92)      0,0001 Кальциноз восходящей аорты              4               13 (5–30)    9        45 (26–66)      0,015 Поражение аорто-подвздошного сегмента 3                10 (3–26)    18       90 (70–97)      <0,0001 Поражение бедренно-под-3                 10 (3–26)    16       80 (58–92)      <0,0001 коленного сегмента Сахарный диабет                           5                 17 (7–34)    7         35 (18–57)      0,15 Курение                                    11                37 (22–54)   15       75 (53–89)      0,011 EuroSCORE ≥10%                          13              43 (27–61)   9        45 (26–66)      0,89

Статистическую обработку данных осуществляли в программах Microsoft Offiсe Excel 2007 (Microsoft, США), Statistica 6 (StatSoft Inc., США). Для определения достоверности изменений и межгрупповых различий в случае параметрического распределения использовали дисперсионный анализ и метод ANOVA. Из непараметрических методов использовался критерий χ ² . При количестве данных менее 5 – точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при р <0,05. Результаты представлены в виде s±σ, где s – среднее значение, σ – стандартное отклонение.

Результаты

В 1-й группе среднее значение длительности операции составило 253±52 мин, время искусственного кровообращения 79±54 мин, ишемии миокарда 56±43 мин. Во 2-й группе эти показатели составили 276±63, 80±42 и 54±30 мин. По полученным данным статистически достоверных различий не выявлено (р >0,05). Среднее значение индекса реваскуляризации миокарда в 1-й группе 3,3±1,3 (1–5), во 2-й группе 3,5±1,1 (1–5); р = 0,57.

По средним значениям анализируемых показателей, включавших время, проведенное в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (2,9±1,9 койко-дня для 1-й группы, 3,0±6,4 – для 2-й), длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (6,5±3,8 ч для пациентов 1-й группы, 4,3±2,4 – для 2-й), а также общий послеоперационный койко-день (10,8±4,5 и 10,8±5,8 для 1-й и 2-й групп), различий также не выявлено.

Случаев летальных исходов в обеих группах не отмечено. У троих пациентов 1-й группы развился нелетальный МИ в гемисфере, ипсилатеральный оперативному вмешательству, во 2-й группе это осложнение не встречалось. Трансмуральные ИМ не возникали у пациентов 1-й группы, во 2-й группе отмечено два случая. По каждому из данных показателей статистически достоверных различий по группам не выявлено (р = 0,17–0,42).

Рестернотомия по поводу раннего послеоперационного кровотечения выполнялась двоим пациентам из 1-й группы и одному из 2-й (р = 0,77). Наиболее частым осложнением в обеих группах стал гидроторакс (30 и 35% в 1-й и 2-й группах), по поводу которого проводились пункции плевральных полостей.

Терапия за сутки до операции (первого этапа – для пациентов 1-й группы) и в послеоперационном периоде включала антиагрегант клопидогрель. После перевода из ОРИТ в общее отделение все пациенты получали стандартную терапию антиагрегантами (аспирин + клопидогрель), антикоагулянтами (низкомолекулярный гепарин), B-блокаторами, блокаторами протонной помпы, нестероидными противовоспалительными средствами. Основные клинические показатели пациентов в послеоперационном периоде приведены в табл. 2 и 3.

Таблица 2 Клинические показатели пациентов	Показатель	1-я группа этапный подход (n = 42)	2-я группа			р
			% (95% ДИ)	гибрид (n = 16)	% (95% ДИ)
в послеоперационном периоде	Койко-день в ОРИТ, п/о	2,9±1,9	2,2–3,6	3,9±6,4	0,9–6,9	0,42
	Время ИВЛ, ч	6,5±3,8	5,1–7,9	5,3±2,4	4,2–6,4	0,2
	Общий п/о, койко-день	10,8±4,5	9,1–12,5	10,8±5,8	8,1–13,5	1,0
	Осложнения в п/о периоде
	кровотечение	2	7 (2–21)	1	5 (1–24)	0,72
	психоз	1	3 (0,5–17)	1	5 (1–24)	1,0
	дыхательная недостаточность	2	7 (2–21)	1	5 (1–24)	0,77
	гидроторакс	9	30 (17–48)	7	35 (18–57)	0,71
	глубокая инфекция раны груди	2	7 (2–21)	1	5 (1–24)	0,77

Таблица 3 Клинически значимые

Нелетальный                 Нелетальный Результаты                 Летальность ипсилатеральный МИ         трансмуральный ИМ

послеоперационные осложнения

Этапный подход наблюдаемый риск     0                 3                           0 % (95% ДИ)              0 (0)                 10 (3–26)                        0 (0) Гибридные операции наблюдаемый риск     0                 0                           2 % (95% ДИ)              0 (0)                 0 (0)                             10 (3–30) р                              1,0                    0,15                               0,08

Обсуждение

Предупреждение неврологических осложнений является основной проблемой у больных ИБС с сопутствующим поражением СА. Стеноз СА 60% и более приводит к резкому снижению объемного кровотока головного мозга, являясь причиной МИ у таких больных не менее чем в 30% случаев [9]. Это один из признанных факторов риска при проведении реваскуляризации миокарда. С другой стороны, ИБС самостоятельно увеличивает риск осложнений среди пациентов, перенесших в первую очередь каротидную эндартерэктомию (КЭЭ), ИМ [10].

По данным различных многоцентровых исследований, хирургический и траслюминальный методы имеют сопоставимые результаты по осложнениям и летальности [11]. Стентирование СА бурно развивается с начала 90-х гг. прошлого столетия. После первых процедур, выполненных J. Theron и К. Mathias в 1989 г., в течение последующего десятилетия их количество превысило уже 6 тыс. [12]. Стентирование СА не сразу стало реальной альтернативой хирургическому вмешательству при атеросклерозе сосудов головного мозга, так как существовал высокий риск дистальной эмболизации и развития ишемического инсульта [13]. Ситуацию коренным образом изменило появление эндоваскулярных микрофильтров, устанавливаемых во время вмешательства дистальнее стеноза и не пропускающих частицы крупнее форменных элементов крови. Час- тота случаев инсульта и летального исхода, по некоторым данным, после этого снизилась до 0–3% [14].

Принцип применения гибридного метода учитывает, что больные с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий имеют повышенный риск смерти как от ИМ, так и от инсульта. Такая методика применима у целого ряда больных при отсутствии общепринятых противопоказаний к стентированию СА (извитость, кальцификация, тотальная окклюзия СА или наличие «свежего» тромба, пролабирующего в ее просвет, интракраниальная аневризма и др.) [10, 14]. Существующие на сегодняшний день методики стентирования СА предусматривают трасфемо-ральный пункционный доступ, и только в редких случаях благоприятных анатомических вариантов дуги аорты и отхождения брахиоцефальных артерий возможен доступ через подмышечную артерию. Таким образом, пациентам, страдающим атеросклерозом артерий подвздошно-бедренного сегмента, стентирование СА в изолированном виде может быть противопоказано. В нашем исследовании продемонстрирован вариант сочетанной операции с прямой пункцией дуги аорты, что расширяет показания к стентированию СА для данной категории больных.

Первые сведения о гибридных операциях стентирования СА одномоментно с АКШ представлены в 2006 г. [16]. Показанием к гибридному методу авторы считают высокий хирургический риск осложнений со стороны обоих сосудистых бассейнов. В первой работе сообщается о десяти больных, успешно перенесших гибридное вмешательство. Стентирование проводилось под местной анестезией трансфеморальным доступом. В течение часа после этого выполнялось плановое АКШ, в одном случае с одновременным протезированием аортального клапана у 81-летнего больного [16]. Серьезных осложнений и летальных исходов авторы не отметили.

Для подтверждения эффективности данного метода начато проспективное исследование SHARP, в которое вошел 101 пациент с выраженными клиническими проявлениями мультифокального атеросклероза и факторами риска из четырех кардиоцентров Италии. Успех гибридного метода достигнут в 98% случаев при 30-дневней летальности 2%. Частота МИ также 2%. Суммарная свобода от летальных исходов и осложнений за последующие 12 мес. составила 93% [7].

В наше исследование вошла относительно немногочисленная группа пациентов, перенесших гибридные вмешательства, однако непосредственные результаты, значительно не отличающиеся по количеству осложнений и длительности пребывания больных в стационаре от этапных операций, позволяют считать данную методику альтернативой классическим подходам.

Выводы

• 1.    Гибридное вмешательство, в сравнении с этапными стентированием СА и АКШ, существенно не отличается по длительности операции и времени пребывания пациентов в стационаре.

• 2.    Сравниваемые группы также сопоставимы по наблюдаемым рискам развития таких осложнений, как ОНМК, ИМ, летальные исходы.

• 3.    Гибридная методика позволяет выполнять стентирование СА у пациентов, страдающих атеросклерозом артерий

• 4.    У пациентов с сочетанным поражением СА и КА гибридная методика может рассматриваться в качестве альтернативной.

подвздошно-бедренного сегмента, которым противопоказана пункция бедренных артерий.