Апробация новой классификации акубаротравм: результаты до и после внедрения на передовых этапах медицинской эвакуации

В настоящее время в Вооруженных Силах РФ принято многоуровневое оказание медицинской помощи [1, 2, 3, 4, 5]. Последнее определяет наличие узких специалистов хирургического профиля на разных уровнях. На передовых этапах оказания медицинской помощи 2-го уровня в зоне боевых действий штатно не предусмотрено наличие врача-оториноларинголога. Последнее также касается некоторых медицинских подразделений 3-го уровня [1, 4]. Вместе с этим, по данным опыта проведения СВО, в общей структуре боевых травм хирургического профиля поражения органа слуха составляют от 22,8 до 32,87% [3, 6, 7]. Последние в превалирующем числе случаев представлены акубаротравмой – повреждением структур среднего и внутреннего уха [1, 3, 8, 9, 10, 11]. В исследованиях, проведённых сотрудниками Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, большинство случаев травмы слуховой системы сочетаются с иными ранениями: до 17% случаев с осколочными ранениями головы, до 26% – с осколочными ранениями конечностей и до 13% – с механотравмами [12]. Проведённый анализ структуры боевых травм ЛОР-органов у раненых из зоны СВО, доставленных на 3-й уровень оказания медицинской помощи, где есть в штате врач- оториноларинголог, показал: доля легкораненых с акубаротравмой составляет от 38% до 80% [3, 7, 13].

Исходя из выше указанного, первыми, кому приходиться оказывать медицинскую помощь раненым с травмами органа слуха на передовых этапах до 3-го уровня являются врачи-хирурги, последние также выставляют предварительный диагноз «аку-баротравма» в первичную медицинскую документацию – форму 50/100.

Вышеперечисленное определяет актуальность: 1) предоставления врачам-хирургам наглядной и простой в использовании классификации акубаро-травм для принятия правильного и своевременного решения для лечебно-эвакуационных мероприятий; 2) разработки программных продуктов в качестве системы поддержки принятия врачебных решений.

К концу 2022 года по результатам опыта работы в первые месяцы проведения СВО на передовых этапах была разработана новая классификация акубаро-травм согласно принципам военно-полевой хирургии (ВПХ) в модификации АВТОРа [3, 8] .

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – оптимизация лечебнодиагностических мероприятий, проводимых врачами-хирургами у раненых с акубаротравмой, путём внедрения новой классификации и информационных технологий для поддержки принятия врачебного решения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работоспособность разработанной новой классификации акубаротравм исследовалась по результатам оказания медицинской помощи раненым из зоны СВО на различных этапах эвакуации с марта по сентябрь 2022 года. Все обследуемые с диагнозом «акубаротравма» были мужского пола, трудоспособного возраста.

Критерии включения: раненые с диагнозом «аку-баротравма»; установление предварительного диагноза врачом-хирургом; первичная медицинская документация, подтверждающая связь воздействия взрывной волны с получением акубаротравмы (форма 50/100).

Критерии невключения: первичное установление диагноза врачом-оториноларингологом на передовом этапе эвакуации; раненые с иных этапов эвакуации, где врачи-хирурги во второй период исследования не были ознакомлены с предложенной классификацией.

Критерии исключения: отсутствие результатов подтверждения/снятия предварительного диагноза, выставленного врачом-хирургом, на следующих этапах эвакуации в течение 14 дней.

Новая классификация акубаротравм [3, 8] разработана с учётом принципов построения диагноза согласно требованиям военно-полевой хирургии [1] . Разделение акубаротравм по степеням основывается, главным образом, на морфологических изменениях в среднем ухе, а не на снижение слуха. Это позволяет на первых этапах эвакуации, где нет врача-оториноларинголога, нет возможности проведения акуметрии, а у врача-хирурга есть только отоскоп, правильно выставить диагноз в первичной медицинской документации. Определить возможность эвакуации на каком санитарном транспорте. Последнее важно для акубаротравм, где нет разрыва барабанной перепонки. Подобные травмы уха не рекомендуется эвакуировать на авиационном транспорте из-за перепадов атмосферного давления, которые приводят у раненых к возникновению болевых ощущений, а также по причине возможного разрыва барабанной перепонки в месте надрывов её поверхностных слоёв, прикрытых кровянистыми корочками. Другим преимуществом классификации на основе морфологических изменений является понимание сроков возможной нетрудоспособности у пациентов. Указанная классификация представлена в таблице 1.

Таблица 1. Классификация акубаротравм согласно принципам ВПХ в модификации Чечко А.Н. и соавт.

Table 1. Classification of acubarotrauma according to the principles of military field surgery as modified by Chechko A.N. et al.

Этиология травмы		Локализация поражения		Степень повреждения	Стадия процесса	Характер повреждения
по ранящему снаряду	по поражающим факторам (громкий звук, резкое повышение давления воздуха)
Огнестрельные ранения: - пулевые - осколочные Минновзрывное ранение/травма (МВР/ МВТ) Взрывная травма	Акутравма	Нарушение звуковой проводимости (тугоухость)	Кондуктивная	Средний порог слышимости I (26–40 дБ); II (41–55 дБ); III (56–70 дБ); IV (71–90 дБ); Глухота (91 дБ и более)	Острая – 1-3 суток до 1 месяца. Подострая – 1–3 месяца. Хроническая – более 3 месяцев	-
			Сенсоневральная
			Смешанная
	Акубаротравма
		Степень повреждения барабанной перепонки и среднего уха		I – инъекция сосудов и гиперемия барабанной перепонки; II – кровоизлияния в толщу барабанной перепонки; III – перфорация барабанной перепонки; IV – разрыв цепи слуховых косточек	–	Центральная/ краевая/ субтотальная/ тотальная перфорация правой/ левой барабанной перепонки
	Баротравма
		Ушная раковина (правая/левая)		–	–	Перихондрит, ссадины, отгема-тома, дефект ушной раковины
		Наружного слухового прохода (правого/левого)		–	–	Ссадины, кровотечение
		Посттравматическая дисфункция евстахиевой трубы (правой/левой)		Барофункция (БФ, степени): II, III, IV	–	–

Затем было проведено статистическое наблюдательное исследование по типу «до — после» (before— after study). Оно заключалось в анализе подтверждённого оториноларингологом предварительного диагноза «акубаротравма», выставляемого врачами-хирургами на этапах эвакуации. Были проанализированы результаты с 10 медицинских подразделений 2-го и 3-го уровня, где штатно не был предусмотрен врач-оториноларинголог. Проводилось сравнение процентных показателей двух периодов: первого – с марта 2022 по апрель 2023 года, до момента ознакомления врачей-хирургов с обозначенных выше подразделений с предложенной классификацией акубаротравм (табл. 1); второго – результаты после ознакомления не только с самой классификацией, но и практическим пособием, в котором наглядно она продемонстрирована – научнопрактическом пособии для врачей Автора, период наблюдения последнего – с мая 2023 по июнь 2025 года.

Также с целью поддержки установления верного диагноза врачами-хирургами было разработано консольное приложение для ПК «Классификатор акубаротравм» [10]. Последнее представляло собой анкету, на вопросы которой отвечает пользователь, и в конце выводится полный диагноз согласно предложенной классификации акубаро-травм (табл. 1).

Нами был разработан опросник по шкале Ликер-та для оценки удобства использования врачами-хирургами предложенной классификации акубаро-травм [15]. Он включал 7 утверждений, которые должен был оценить хирург от «полностью не согласен (1 балл) до «полностью согласен» (5 баллов): 1) облегчает диагностику (время постановки предварительного диагноза); 2) облегчает тактику ведения до этапа специализированной помощи; 3) систематизирует по степеням повреждение среднего уха на основе морфологической картины (морфологический принцип); 4) учитывает причину изменений в среднем ухе (этиологический принцип); 5) учитывает клинические проявления патоло- гии (клинический принцип); 6) учитывает изменения в динамике патологического процесса (патогенетический принцип); 7) отвечает постановки нозологического диагноза с учётом требований ВПХ.

С февраля 2023 по июнь 2025 года был проведён опрос 77 врачей-хирургов с использованием указанной анкеты после ознакомления с новой классификацией акубаротравм. В указанное число опрошенных вошли гражданские и военные специалисты с передовых этапов, а также с многопрофильных военных госпиталей в зоне СВО и тыловых военнолечебных учреждений.

Статистическая обработка проводилась с использованием программного обеспечения SPSS Statistics ver.27.0 (IBM, США) и StatTech v. 4.8.11 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера – Пирсона. Сравнение трёх и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела – Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма. При сравнении нормально распределенных количественных показателей, рассчитанных для двух связанных выборок, использовался парный t-критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Использовались следующие сокращения: p-значение – уровень статистической значимости; ДИ – доверительный интервал, Me – медиана, IQR – межквартильный размах.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Данные описательной статистики количественных переменных в зависимости от передового этапа без наличия врача-оториноларинголога представлены в таблице 2.

Таблица 2. Описательная статистика количественных переменных (в процентах) в зависимости от передового этапа без врача- оториноларинголога

Table 2. Descriptive statistics of quantitative variables (in percentages) depending on the advanced stage without an otolaryngologist

Показатели	Передовые этапы без врача-оториноларинголога										p-
	*	**	***	****	*****	******	*******	********	*********	**********	значение
Подтвержденный диагноз акубаротравмы (до ознакомления с классификацией), % (%), Me [IQR]	39,40 [39,40; 39,40]	50,30 [50,30; 50,30]	45,10 [45,10; 45,10]	56,80 [56,80; 56,80]	44,70 [44,70; 44,70]	66,30 [66,30; 66,30]	49,50 [49,50; 49,50]	59,50 [59,50; 59,50]	54,30 [54,30; 54,30]	74,60 [74,60; 74,60]	0,437
Подтвержденный диагноз акубаротравмы (после ознакомления с классификацией), % (%), Me [IQR]	62,20 [62,20; 62,20]	78,90 [78,90; 78,90]	50,60 [50,60; 50,60]	64,10 [64,10; 64,10]	77,20 [77,20; 77,20]	79,00 [79,00; 79,00]	83,40 [83,40; 83,40]	62,10 [62,10; 62,10]	66,40 [66,40; 66,40]	89,20 [89,20; 89,20]	0,437

Был выполнен анализ динамики подтверждения предварительного диагноза врачом-оториноларингологом в двух временных периодах, указанных в разделе материалы и методы. Результаты представлены на рисунке 1.

Исходя из полученных данных анализа видно, что отмечались статистически значимые изменения в динамике показателя подтверждения оториноларингологом предварительного диагноза, установ- ленного хирургами после ознакомления последних с разработанной классификацией акубаротравм (p=0,001, используемый метод: парный t–критерий Стьюдента).

Описательная статистика результатов опроса по шкале Ликерт хирургов по использованию предложенной классификации акубаротравм представлена в таблице 3.

Рисунок 1. Анализ динамики подтверждения предварительного диагноза оториноларингологом в два периода времени: до и после ознакомления хирургов с предложенной классификацией акубаротравм

Figure 1. Analysis of the dynamics of confirmation of the preliminary diagnosis by an otolaryngologist in two periods of time: before and after familiarization of surgeons with the proposed classification of acubarotrauma

Таблица 3. Описательная статистика категориальных переменных результатов опроса по шкале Ликерт врачей-хирургов Table 3. Descriptive statistics of categorical variables of the Likert scale survey results of surgeons

Показатели	Категории	Абс.	%	95% ДИ
Облегчает диагностику (время постановки предварительного диагноза)	Затрудняюсь ответить	1	1,3	0,0–7,0
	Согласен	24	31,2	21,1–42,7
	Полностью согласен	52	67,5	55,9–77,8
Облегчает тактику ведения пациента до этапа специализированного лечения	Затрудняюсь ответить	4	5,2	1,4–12,8
	Согласен	21	27,3	17,7–38,6
	Полностью согласен	52	67,5	55,9–77,8
Систематизирует по степеням повреждение среднего уха на основе морфологической картины (морфологический принцип)	Затрудняюсь ответить	3	3,9	0,8–11,0
	Согласен	15	19,5	11,3–30,1
	Полностью согласен	59	76,6	65,6–85,5
Учитывает клинические проявления патологии (клинический принцип)	Затрудняюсь ответить	3	3,9	0,8–11,0
	Согласен	22	28,6	18,8–40,0
	Полностью согласен	52	67,5	55,9–77,8
Учитывает клинические проявления патологии	Затрудняюсь ответить	3	3,9	0,8–11,0
	Согласен	18	23,4	14,5–34,4
	Полностью согласен	56	72,7	61,4–82,3
Учитывает изменения в динамике патологического процесса (патогенетический принцип)	Затрудняюсь ответить	1	1,3	0,0–7,0
	Согласен	17	22,1	13,4–33,0
	Полностью согласен	59	76,6	65,6–85,5
Отвечает постановки нозологического диагноза с учётом требований ВПХ	Затрудняюсь ответить	1	1,3	0,0–7,0
	Согласен	16	20,8	12,4–31,5
	Полностью согласен	60	77,9	67,0–86,6

Проведение опроса среди врачей-хирургов по поводу удобства использования новой классификации акубаротравм на различных этапах эвакуации и в тыловых военных госпиталях показало следующие результаты с ответом «полностью согласен»: по 67,5% считает, что облегчает диагностику, тактику ведения пациента до этапа специализированного лечения и учитывает клинические проявления патологии (95% ДИ: 55,9–77,8); 76,6% – систематизирует по степеням повреждение среднего уха на основе морфологической картины (95% ДИ: 65,6–85,5); 72,7% – учитывает клинические проявления патологии (95% ДИ: 61,4–82,3); 76,6% – учитывает изменения в динамике патологического процесса (95% ДИ: 65,6–85,5); 77,9% – отвечает постановке нозологического диагноза с учётом требований ВПХ (95% ДИ: 67,0–86,6). Ответов «полностью не согласен» и «не согласен», как видно из таблицы 3, среди опрошенных не было.

Следует отметить, что разработанное приложение для помощи в принятие врачебного решения удавалось использовать врачам-хирургам только начиная с 3-го уровня в медицинских подразделе- ниях, где отсутствовал врач-оториноларинголог. На уровнях ниже это было невозможно ввиду специфики оказания медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

Наблюдаются статистически значимые изменения в сторону увеличения с 54,05% до 71,31% подтверждённых оториноларингологами диагнозов акубаротравмы, выставленных врачами-хирургами, после ознакомления последних с разработанной классификаций акубаротравм.

В ходе настоящего исследования по результатам опроса врачей-хирургов были получены результаты, подтверждающие соблюдение разработанной классификацией таких важных принципов, как морфологический, клинический и патогенетический.

С учётом специфики оказания медицинской помощи на передовых этапах в зоне СВО, часто в экстремальных условиях, использование информационных технологий для принятия врачебных решений врачами-хирургами возможно с 3-го уровня – многопрофильных военных госпиталях, в том числе и в зоне СВО.