Арт-терапия в коррекции психоэмоционального состояния пациентов, перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения, на этапе медицинской реабилитации

Competing interests. The authors declare no competing interests.

Funding. This research received no external funding.

Compliance with ethical principles. The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary.

Cite as: Ruzov V.I., Sayfutdinov K.A., Vylegzhanina O.N., Kolchin D.V. Art therapy in the correction of the psychoemotional state of patients who have suffered stroke at the stage of medical rehabilitation. Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health.

2024;14(1):129–133.

Актуальность

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на сегодня является наиболее сложной и актуальной проблемой неврологии [1, 2]. По оценке Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире верифицируется около 6 млн случаев ОНМК, в 25% – с летальным исходом [3]. Инсульты занимают 2-е место в структуре смертности от заболеваний в Российской Федерации. Кроме того, высокая инвалидизация, возникающая у пациентов с ОНМК и сопровождающаяся, в том числе, и когнитивными нарушениями, вызывает обеспокоенность медицинского сообщества не только в России, но и зарубежом.

По мнению ряда авторов, существенно возросшая частота ОНМК, в том числе и у лиц молодого возраста, в последние годы может быть связана с минувшей пандемией COVID-19, захлеснувшей мир в 2020 году. По их мнению, развитие ишемических и геморрагических инсультов при COVID-19 может быть объяснено нейротропностью и нейровирулентностью вируса SARS-CoV-2 [4].

В патогенезе неврологических осложнений в виде последующего развития ОНМК у лиц, переболевших новой коронавирусной инфекцией, отмечается связь со сродством SARS-CoV-2 к рецепторам ACE-2, расположенным в интиме сосудистой стенки [5]. Взаимодействие SARS-CoV-2 с рецепторами ACE-2 в просвете церебральных сосудов способствует выработке провоспалительных интерлейкинов, приводя к нарушению структур гематоэнцефалического ба- рьера и изменению проницаемости сосудов, кровоснабжающих головной мозг. Кроме этого, снижение экспрессии ACE-2 повышает риск развития ОНМК за счёт нарушения функции эндотелия артерий, что приводит к увеличению риска цереброваскулярных событий в 4 раза по сравнению со здоровой популяцией. Таким образом, вследствии высокой частоты ОНМК, в том числе и у лиц молодого возраста, обусловлена социальная значимость данной группы заболеваний, и данная проблема представляет научный интерес.

В связи с возросшей тенденцией к увеличению частоты «сосудистых катастроф» и числа негативных последствий сосудистых заболеваний головного мозга в виде снижения качества жизни пациента и общества в целом, немаловажный интерес к данной проблематике представляет вопрос реабилитации пациентов с ОНМК. Как известно, темпы восстановления двигательной и когнитивной функции после ОНМК обратнопропорциональны количеству времени, прошедшему от начала заболевания. В исследованиях А.Б. Гехт (1993) отмечено, что наибольшее восстановление неврологических функций имеет место в первые три месяца заболевания, при этом степень тяжести резидуальных проявлении напрямую зависит от клинической картины ОНМК на третью неделю болезни.

Значительное влияние на лечение и комплекс реабилитационных мероприятий в раннем восстановительном периоде у лиц после инсульта вносят когнитивные и психопатологические нарушения, которым до недавнего времени не уделялось достаточного внимания. В подавляющем большинстве случаев у лиц, перенёсших ОНМК, в клинической картине имеют место не столько двигательные, сколько когнитивные и тревожно-депрессивные расстройства, влияющие на реабилитационные мероприятия и на социально-бытовую адаптацию пациента в целом. Под постинсультным когнитивным дефицитом понимают любое снижение интеллекту-ально-мнестических функций, возникших в течение первых трёх месяцев после начала заболевания. По данным ряда авторов, частота когнитивных и тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ОНМК колеблется от 65–80%.

Основными целями и задачами психологической коррекции у пациентов с ОНМК на этапе медицинской реабилитации является: снижение уровня тревоги и депрессии; коррекция внутренней картины болезни; переключение внимания от утрат к возможностям; постановка актуальных целей и поиск путей их достижения, повышение внутренней самооценки; формирование приверженности и мотивации к лечению и реабилитационным мероприятиям [6, 7].

В процессе психологической коррекции всегда должен соблюдаться один из ключевых принципов реабилитации ‒ обращение к личности пациента. Однако процесс адаптации пациентов, перенёсших ОНМК, к своему новому состоянию весьма долгий и трудный, поэтому психологическая коррекция таких пациентов является непростой задачей для клинического психолога. Кроме этого, выраженный психоэмоциональный стресс и когнитивная дисфункция не позволяют большинству пациентов возложить надежду и осознать необходимость психотерапевтических мероприятий, результат которых напрямую зависит от искреннего желания и веры пациента в улучшение его состояния и в восстановление.

Среди огромного числа психотерапевтических методик, используемых в реабилитации пациентов с ОНМК, изотерапия является наиболее распространённой и удобной в проведении техникой арт-терапии, позволяющей одновременно достичь восстановление моторики пальцев рук, чувствительности, увидеть свой внутренний мир, мечты и ресуры, необходимые для дальнейшей реабилитации [8]. Через арт-терапию происходит активное межполушарное взаимодействие, так необходимое пациентам с речевыми нарушениями, присутствующими в клинической картине ОНМК. Помимо этого, в процессе рисования происходит осмысление творческого процесса и коррекция когнитивных функций.

Искусство изначально было способом адаптации человечества к миру, поэтому арт-терапия – естественная форма изменения психологического и эмоционального состояния. Она помогает сосредо- точиться, успокоиться. Для этого не обязательно быть художником, нужно только взять краски и начать рисовать. К преимуществам арт-терапии в коррекции психоэмоционального состояния пациентов с ОНМК, на наш взгляд, можно отнести роль проводника симптомов и переживаний, независящего от пола, возраста и внутренней картины болезни. Арт-терапия не имеет побочных эффектов и противопоказаний.

Цель исследования: оценить эффективность метода арт-терапии в коррекции психоэмоционального состояния пациентов, перенёсших ОНМК, на этапе медицинской реабилитации.

Объект и методы

В исследование включено 110 пациентов, перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения, находящихся на стационарном этапе медицинской реабилитации в ГУЗ «Ульяновский областной клинический госпиталь ветеранов войн» на момент обследования. Все пациенты, принимающие участие в исследовании, были рандомизированы на две группы, схожие по полу и возрасту. Контрольную группу (1-я группа) составили пациенты, где психотерапевтическая коррекция проводилась путём гуманистической психотерапии, включающую эмоциональную поддержку, визуализацию, работу с чувствами с освоением приёмов релаксации, направленных на коррекцию эмоционального состояния. В группе сравнения (2-я группа) использовался метод арт-терапии. Каждая из групп состояла из 55 человек – 30 мужчин и 25 женщин, средний возраст пациентов, включённых в исследование, составил в 1-й группе 53 ± 3,87 года, во 2-й группе – 56 ± 4,62 года. Всем пациентам были проведены общеклинические методы исследования, включающие в себя ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ЭКГ. Нейропсихологическое обследование каждого пациента проводилось два раза: в момент госпитализации и перед выпиской из отделения. Лекарственная терапия пациентов с ОНМК осуществялась согласно утверждённым МЗ РФ Клиническим рекомендациям «Геморрагический инсульт» от 15.12.2022 и «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» от 01.09.2021 [9, 10]. Средний срок второго этапа реабилитации пациентов составил 17 дней. Эффективность улучшения психоэмоционального состояния и когнитивных функций пациентов определяли на основании результатов оценочных психометрических шкал в динамике: MMSE – краткая шкала оценки психического статуса (Folshtеin,1975г.) и HADS – госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond,Snaith 1983г.) в начале лечения и перед выпиской из стационара.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ Statistica10. Показатели представлены данными среднего значения стандартного отклонения (M±SD). Для сравнения двух показателей выборок в случае распределения близкого к нормальному использовали критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

При оценке эмоциональных и поведенческих нарушений с использованием психометрических шкал были получены данные, представленные в табл. 1.

При анализе теста MMSE исходный показатель когнитивных нарушений был сопоставим в обеих группах и по завершению реабилитационных ме- ропприятий существенно не отличался за исключением показателей, отвечающих за концентрацию внимания – 3,30±0,24 в 1-й группе против 3,88±0,14 во 2-й группе, p=0,046, которые были достоверно более высокими у пациентов 2-й группы.

При обработке результатов по методике HADS после прохождения курса медицинской реабилитации перед выпиской из стационара у пациентов 1-й группы были выявлены следующие показатели психоэмоционального статуса: у 30 (54,5%) пациентов уровень тревоги был в пределах нормы, у 19 (34,5%) пациентов наблюдалась субклинически выраженная тревога, клинически значимый уровень тревоги наблюдался у 6 пациентов, что составило 11% от числа пациентов, получающих гуманистическую психотерапию (табл. 2).

Таблица 1. MMSE – краткая шкала оценки психического статуса

Table 1. MMSE – a short scale for assessing mental status

Субтест	Количество баллов				p 1, 2 перед выпиской
	1-я группа		2-я группа
	в момент госпитализации	перед выпиской	в момент госпитализации	перед выпиской
Ориентировка в месте (0–5 баллов)	3,6 (0,11)	4,3 (0,11)	3,54 (0,13)	4,53 (0,12)	0,160
Ориентировка во времени (0–5 баллов)	3,9 (0,15)	4,3 (0,15)	3,9 (0,14)	4,0 (0,15)	0,160
Память (0–3 балла)	1,8 (0,52)	1,9 (0,53)	1,8 (0,47)	1,8 (0,47)	0,89
Концентрация внимания и счёт (0–5 баллов)	3,12 (0,21)	3,30 (0,24)	3,18 (0,14)	3,88 (0,14)	0,046
Восприятие (0–3 балла)	1,87 (0,25)	2,24 (0,27)	1,91 (0,19)	2,63 (0,17)	0,224
Название предметов (0–2 балла)	1,68 (0,02)	1,81 (0,02)	1,73 (0,03)	1,88 (0,03)	0,06
Выполнение трёхэтапной команды (0–3 балла)	2,38 (0,05)	2,47 (0,05)	2,35 (0,05)	2,45 (0,05)	0,78
«Напишите предложение» (0–1 балл)	0,54 (0,08)	0,72 (0,09)	0,53 (0,09)	0,69 (0,08)	0,8
«Срисуйте рисунок» (0–1 балл)	0,54 (0,07)	0,61 (0,07)	0,57 (0,07)	0,72 (0,07)	0,803
«Закройте глаза» (1 балл)	0,72 (0,05)	0,81 (0,06)	0,74 (0,05)	0,79 (0,05)	0,609
«Никаких если, и или но» –повторение (0–1 балл)	0,64 (0,08)	0,75 (0,08)	0,63 (0,08)	0,71 (0,08)	0,724

Таблица 2. HADS – госпитальная шкала тревоги и депрессии Table 2. HADS – hospital scale of anxiety and depression

Степень выраженности	Количество пациентов, чел. (%), испытывающих
	тревогу		депрессию		тревогу		депрессию
	в момент гос		питализации		перед выпиской		из стационара
	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа
Норма	19 (34,5%)	18 (32,7%)	27 (49,1%)	28 (50,9%)	30 (54,5%)	34 (61,8%)	38 (69,1%)	42 (76,3%)
Субклиническая	25 (45,5%)	27 (49,1%)	15 (27,3%)	16 (29,1%)	19 (34,5%)	16 (29,1%)	12 (21,8%)	10 (18,1%)
Клиническая	11 (20%)	10 (18,1%)	13 (23,6%)	11 (20%)	6 (11%)	5 (9,1%)	5 (9,1%)	3 (5,6%)

Уровень депрессии у пациентов данной группы был сопряжён с уровнем тревоги, показатели которой также улучшились на фоне комплекса проводимых реабилитационных мероприятий. Отсутствие депрессии отмечалось у 38 (69,1%) пациентов 1-й группы, 12 (21,8%) человек имели субклинический уровень депрессии, лишь только у 5 п (9,1%) ациентов регистрировалась клинически значимая депресссия.

Пациенты 2-й группы, получающие арт-терапию, продемострировали более высокие показатели, отражающие улучшение психоэмоционального состояния, по сравнению с 1-й группой. Так, отсутствие тревоги отмечалось у 34 (61,8%) пациентов, субклиническая тревога регистрировалась у 16 (29,1%) че- ловек, клинически значимый уровень тревоги был отмечень лишь у 5 (9,1%) пациентов.

Улучшение психоэмоционального состояния пациентов 2-й группы, получавших арт-терапию, также нашло отражение в показателях теста HADS, ответственных за депрессию, которые были более высокими, по сравнению с 1-й группой: отсутствие депрессии после проведённого курса реабилитации отмечалось у 42 (76,3%) человек, субклиническая депрессия регистрировалась у 10 (18,1%) пациетов, клиническая депрессия наблюдалась только у 3 (5,6%) пациентов, завершивших курс реабилитации.

Таким образом, проведённое исследование доказывает преимущество арт-терапии как способа психологической коррекции эмоционального состояния у пациентов, перенёсших ОНМК, в рамках проводимой медицинской реабилитации, по сравнению с методом гуманистической терапии. Однако, в силу сопутствующего когнитивного дефицита, данный психотерапевтический метод не оказывал существенного влияния на динамику улучшения показателей когнитивного статуса, таких как память, внимание, скорость мышления.

Выводы

Арт-терпия является одним из наиболее эффективных методов психологической коррекции, направленных на улучшение психоэмоционального состояния пациентов с ОНМК.

К недостаткам данного метода относится слабое влияние на коррекцию когнитивных функций у лиц, перенёсших ОНМК.

В работе с пациентами, перенёсшими ОНМК, на этапе медицинской реабилитации необходим комплексный подход, использующий различные психотерапевтические методики, направленные на развитие как когнитивных функций, так и на улучшение психоэмоционального статуса пациентов.