Артериальная реваскуляризация миокарда с использованием y-композитных конструкций и in situ кондуитов внутренних грудных артерий: непосредственные результаты

Сабетов А.К., Сирота Д.А., Хван Д.С., Жульков М.О., Чернявский А.М. Артериальная реваскуляризация миокарда с использованием Y-композитных конструкций и in situ кондуитов внутренних грудных артерий: непосредственные результаты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(4): 63-71. http:// org/10.21688/1681-3472-2020-4-63-71

Д.А. Сирота, https://orcid.

Д.С. Хван,

М.О. Жульков, 0000-0001-7976-596X

А.М. Чернявский, https://orcid.

org/0000-0001-9818-8678

М.О. Жульков, А.М. Чернявский, 2020

Статья открытого доступа, распространяется по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 .

А.К. Сабетов, Д.А. Сирота, Д.С. Хван, М.О. Жульков, А.М. Чернявский

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Новосибирск, Российская Федерация

Цель. Изучить непосредственные результаты аутоартериальной реваскуляризации с использованием Y-композитных и in situ кондуитов внутренних грудных артерий.

Методы. В исследование включено 76 пациентов с ишемической болезнью сердца, которым было выполнено коронарное шунтирование с марта 2018 г. по март 2020 г. Были отобраны 2 группы пациентов: в первой группе использовали аутоартериальные кондуиты из внутренней грудной артерии по методике in situ (n = 39); во второй группе использовали аутоартериальные кондуиты с формированием Y-композитной конструкции из внутренних грудных артерий (n = 37).

Результаты. Общая характеристика и частота встречаемости послеоперационных осложнений по большинству событий были сопоставимы в обеих группах. В первой группе применение искус-ственногокровообращениябылодостоверночаще,чемвовторой— 28,2 и 3,0 % соответственно, p < 0,003. Продолжительность инотропной поддержки была значительно меньше в первой группе и составила 3,72 ± 8,60 против 8,0 ± 9,6 во второй, p < 0,007. По основным неблагоприятным сердечным и мозговым событиям достоверной разницы не получено в госпитальном периоде наблюдения. Заключение. Низкая частота периоперационных осложнений, отсутствие периоперационных инфарктов миокарда и госпитальной летальности демонстрируют безопасность бимаммарного коронарного шунтирования. Несмотря на отсутствие разницы в раннем послеоперационном периоде мы ожидаем, что в отдаленном периоде будет статистически значимая разница по основным неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям между Y-композитными конструкциями и in situ кондуитов из внутренних грудных артерий.

Актуальность

Несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых лекарственных средств и хирургических методов лечения, сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности в США, Европе и странах СНГ. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 31 % и является наиболее частой причиной смертельных исходов во всем мире. На территории Российской Федерации этот показатель составляет 57,1 %, из которых на долю ишемической болезни сердца выпадает более половины всех случаев (28,9 %), что составляет 385,6 на 100 тыс. населения в год. Для сравнения: смертность от той же причины на территории Евросоюза составляет 95,9 на 100 тыс. населения в год, что в 4 раза меньше, чем в нашей стране [1].

Аортокоронарное шунтирование является одной из самых распространенных операций по всему миру с доказанной отдаленной эффективностью при лечении ишемической болезни сердца [2; 3]. Тем не менее стандартное коронарное шунтирование с использованием аутовенозных кондуитов имеет ряд существенных недостатков, таких как неудовлетворительная отдаленная проходимость аутовенозных кондуитов, свобода от больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и повторных коронарных вмешательств, выживаемость [4; 5].

Так, при использовании аутовенозных кондуитов 10-летняя проходимость шунтов не превышает 40–50 %, что требует выполнения повторных вмешательств, приводит к потере трудоспособности и снижению качества жизни [6]. Применение аутоартериальных кондуитов, в особенности внутренней грудной артерии (ВГА), позволяет снизить эти риски, поскольку доказанная отдаленная проходимость через 10–15 лет составляет в среднем 95 % [7].

Это обусловлено тем фактом, что ВГА редко подвергается атеросклеротическому поражению. Такая толерантность к развитию атеросклероза обусловлена наличием непрерывной внутренней эластической мембраны, которая препятствует миграции гладкомышечных клеток из медии в интиму. Еще одна причина длительного функционирования ВГА — это повышенное продуцирование эндотелием простациклина и оксида азота, сильных вазодилататоров и ингибиторов функциональ- ной активности тромбоцитов [8; 9]. Кроме того, при прогрессировании атеросклероза в нативных коронарных артериях шунты из ВГА in situ способны адаптироваться к условиям коронарного кровотока, что также улучшает отдаленный прогноз [10].

Использование данного аутоартериального кондуита является «золотым стандартом» в коронарной хирургии. Тотальное аутоартериальное шунтирование получает все большее распространение, в том числе бимаммарное шунтирование, однако выполняется лишь в небольшом количестве сердечно-сосудистых центров. Его распространенность ограничивается опасениями некоторых хирургов по поводу более высокого количества осложнений со стороны операционной раны, длительности операции и количества периоперационных осложнений [5; 11]. Кроме того, факторами являются техническая сложность выполнения артериальных конструкций и отсутствие достаточной доказательной базы по основным подходам к аутоартериальному шунтированию.

Цель — изучить непосредственные результаты аутоартериальной реваскуляризации с использованием Y-композитных и in situ кондуитов внутренних грудных артерий.

Методы

Было организовано простое слепое проспективное рандомизированное исследование по изучению аутоартериальной реваскуляризации с использованием Y-композитных и in situ кондуитов. В исследование включили 76 пациентов с ишемической болезнью сердца, которым было выполнено коронарное шунтирование с марта 2018 г. по март 2020 г. Пациентов рандомизировали при помощи метода конвертов на 2 группы: в первой группе использовали аутоартериальные кондуиты из ВГА по методике in situ (n = 39); во второй группе использовали аутоартериальные кондуиты с формированием Y-композитной конструкции из внутренних грудных артерий (n = 37) (рисунок) .

При изучении непосредственных результатов лечения за основные конечные точки исследования брали кардиоваскулярную смерть, острый инфаркт миокарда, инсульт и повторную реваскуляризацию до выписки из стационара.

Критерии включения: возраст 25–70 лет, многососудистое поражение коронарных артерий с поражением бассейна левой коронарной арте-

Схема использования внутренних грудных артерий методом in situ (А) или Y-композитной конструкции (В)

Примечание.

ПВГА — правая внутренняя грудная артерия;

ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия

рии, стабильная стенокардия напряжения II–IV функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (англ. Canadian Cardiovascular Society, CCS), атеросклеротическое поражение коронарной артерии с подтвержденной ишемией миокарда, согласие пациента на исследование.

Критерии исключения: необходимость экстренной реваскуляризации при остром инфаркте миокарда или остром коронарном синдроме, диаметр целевых артерий для кондуитов ВГА менее 1 мм, гемодинамически значимый атеросклероз подключичных артерий в первом сегменте, сопутствующая кардиоваскулярная патология, требующая дополнительной одновременной хирургической коррекции, тяжелая сопутствующая патология, ограничивающая продолжительность жизни (например, инкурабельное онкологическое заболевание).

Оперативное лечение проводили в объеме изолированного коронарного шунтирования с использованием или без искусственного кровообращения, выполнили все хирургические процедуры через срединную стернотомию. В качестве кондуитов для коронарного шунтирования использовали внутренние грудные артерии. Выделяли кондуиты от устья до бифуркации (скелетизацией или полускелетизацией, без фасции и мышечного лоскута). После выделения кондуитов вводили расчетную дозу гепарина, после чего отсекали ВГА на уровне бифуркации, правую ВГА — дистально и прокси- мально при шунтировании по методике Y-композитной конструкции. Коронарное шунтирование выполняли с учетом рандомизации по методике in situ или Y-композитной конструкции внутренних грудных артерий. Бассейн правой коронарной артерии при необходимости реваскуляризировали с помощью аутовены или лучевой артерии.

Все пациенты дали письменное информированное согласие до включения в исследование. Протокол исследования одобрен и утвержден экспертным советом НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалки-на. Соответствие исследования принципам Хельсинкской декларации рассмотрено и согласовано с этическим комитетом НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешал-кина согласно внутреннему протоколу (№ 001 от 05.04.2018 г.).

Статистический анализ

Все статистические анализы проводились в программе SPSS Statistics 22.0 (IBM Corporation, Армонк, США). Достоверность различий между сравниваемыми группами (p) для непрерывных данных рассчитывалась с использованием непараметрического критерия Манна – Уитни, для категориальных данных — с помощью таблиц сопряжения с применением точного теста Фишера. Уровень значимости между сравниваемыми группами считался достоверным при p < 0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

Табл. 1. Предоперационная сравнительная характеристика по основным клиническим параметрам

Показатель	Первая группа, n = 39	Вторая группа, n = 37	p
Возраст, годы	60,8 ± 6,4	60,6 ± 6,3	0,86
Пол, n (%)	31 (79,4)	28 (76)	0,78
Рост, см	169,3 ± 6,1	168,8 ± 7,6	0,56
Вес, кг	82,7 ± 11,5	82,9 ± 13,6	0,64
Индекс массы тела	28,8 ± 3,6	29,0 ± 3,9	0,99
Курение, n (%)	10 (26)	10 (27)	0,99
Хроническая обструктивная болезнь легких , n (%)	1 (2,56)	0 (0)	0,99
Фракция выброса левого желудочка, %	60,1 ± 8,4	61,0 ± 6,3	0,63
Шкала EuroScore II, баллов	1,2 ± 0,6	1,4 ± 0,9	0,98
Атеросклероз брахиоцефальных артерий , n (%)	9 (23)	9 (24)	0,99
Сахарный диабет, n (%)	13 (33,3)	7 (19)	0,19
Стенокардия напряжения, I–IV ФК , безболевая форма, n	3 (2; 3)	2 (2; 3)	0,002
Хроническая сердечная недостаточность, I–III ФК по классификации NYHA, n	2 (2; 3)	2 (2; 3)	0,14
Артериальная гипертония, n (%)	37 (94,8)	35 (95)	0,99
Нарушения ритма сердца до операции, n (%)	5 (12,8)	3 (8)	0,71
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%)	7 (17,9)	3 (8)	0,31
Атеросклероз артерий нижних конечностей, n (%)	4 (10,2)	5 (14)	0,73

Примечание. ФК — функциональный класс, NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца (англ. New York Heart Association).

Результаты

При предоперационной сравнительной характеристике пациентов по основным клинико-демографическим параметрам в обеих группах достоверного различия между группами не выявлено (табл. 1).

Интра- и послеоперационные данные представлены в табл. 2. Общая характеристика и частота встречаемости послеоперационных осложнений по большинству событий были сопоставимы в обеих группах. В первой группе применение искусственного кровообращения было достоверно чаще, чем во второй — 28,2 и 3,0 % соответственно, p < 0,003. Продолжительность инотропной поддержки была значительно меньше в первой группе и составила 3,72 ± 8,60 против 8,0 ± 9,6 во второй группе, p < 0,007. Инотропная поддержка в высоких дозах не применялись ни у одного пациента. По основным неблагоприятным сердечным и мозговым событиям достоверная разница не получена в госпитальном периоде наблюдения.

Обсуждение

Аутоартериальная реваскуляризация с использованием Y-композитных и in situ кондуитов ВГА улучшает клинические результаты после коронарного шунтирования. Однако применение тотального аутоартериального шунтирования не получило широкого распространения ввиду отсутствия однозначных убедительных данных в преимуществах такого подхода.

В 2016 г. опубликована работа D. Glineur о тотальном аутоартериальном шунтировании по типу Y-композитных и in situ кондуитов [12]. В данном исследовании на 304 пациентах показано отсутствие разницы в проходимости аутоартериальных шунтов между двумя методиками через 3 года, однако большие неблагоприятные события в 7-летний период возникали чаще в группе in situ . Одной из главных причин такого результата, на наш взгляд, являлся метод выполнения in situ , при котором шунтирование передней нисходящей артерии выполнялось

Табл. 2. Интра- и послеоперационные данные пациентов

Показатель	Первая группа, n = 39	Вторая группа, n = 37	p
Искусственное кровообращение, n (%)	11 (28,2)	1 (3)	0,003
Периоперационный инфаркт миокарда, n (%)	0 (0)	0 (0)	0,99
Периоперационный инсульт, n (%)	1 (2,5)	0 (0)	0,99
Повторная реваскуляризация, n (%)	0 (0)	0 (0)	0,99
Пребывание в реанимации, дни	1,3 ± 0,4	1,4 ± 0,6	0,42
Инотропная поддержка, ч	3,7 ± 8,6		0,007
Искусственная вентиляция легких, ч	4,0 ± 1,9	4,7 ± 2,1	0,18
Впервые возникшее нарушение ритма после операции, n (%)	9 (23)	4 (11)	0,22
Острое почечное повреждение (согласно критериям международного консорциума KDIGO), n (%)	1 (2,56)	0 (0)	0,99
Заместительная почечная терапия, n (%)	0 (0)	0 (0)	0,99
Фракция выброса левого желудочка, %	58,3 ± 6,6	58 ± 6	0,77
Летальный исход, n (%)	0 (0)	0 (0)	0
Длительность госпитализации, дни	12,9 ± 3,5	13,2 ± 3,1	0,46
Инфекционные осложнения, n (%)	0 (0)	0 (0)	0
Время операции, мин	227,9 ± 47,6	242,8 ± 46,6	0,15
Основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события, n (%)	1 (2,56)	0 (0)	0,99

Примечание. KDIGO — Заболевание почек: улучшение глобальных результатов (англ. Kidney Disease: Improving Global Outcomes).

левой ВГА, а ветви тупого края — правой ВГА, проведенной через поперечный синус. Также стоит отметить разницу в количестве шунтируемых артерий сердца: при Y-композитной конструкции достигалась более полная реваскуляризация миокарда.

В то же время в работе O. Lev-Ran об аутоартериальной реваскуляризации миокарда с использованием двух ВГА по типу in situ и Y- или T-композитным графтом, выявлены возрастание частоты рецидива стенокардии и снижение выживаемости в среднесрочном наблюдении у пациентов с композитным графтом [13]. На послеоперационной коронаро-шунтографии определена более низкая проходимость композитных трансплантатов, чем в группе in situ . Вероятно, это связано с техническими ошибками из-за сложности выполнения Y-композитных конструкций.

В свою очередь G. Nasso с соавт. оценили 204 пациентов, получавших Y-композитную конструкцию, и 202 — in situ [14]. В результате исследования не выявлено существенных различий между группа- ми по основным неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям (англ. Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events, MACCE) при 2-летнем наблюдении.

Однако, несмотря на противоречивые данные, в метаанализе B. Yanagawa с соавт. не выявлено разницы между методиками шунтирования с Y-композитными и in situ кондуитами, что означает более высокую вероятность действительного отсутствия разницы между двумя методиками [15].

В нашем исследовании выполнение методики in situ заключается в том, что левой ВГА шунтировали ветвь огибающей артерии, правой ВГА in situ — переднюю межжелудочковую артерию. В данной методике не применяется «золотой стандарт» левая ВГА – передняя межжелудочковая артерия, что, впрочем, не является препятствием для длительного функционирования кондуита. Так, S. Ogawa с соавт. сравнили различные конфигурации использования ВГА (правой и левой) к передней межжелудочковой артерии и изучили ранние и поздние результаты [16]. При анализе отдаленных результатов выявлено, что случаи смерти, повторной реваскуляризации и инфаркта миокарда были значительно выше в группе левая ВГА – передняя межжелудочковая артерия. Среднесрочная проходимость правой ВГА при шунтировании передней межжелудочковой артерии составила 96,2 %, а анализ Каплана – Майера показал, что случаи смерти, повторной реваскуляризации и инфаркта миокарда были значительно выше в группе левая ВГА – передняя межжелудочковая артерия. Однако следует отметить другое исследование, в котором J. Trent Magruder и соавт. провели сравнение различных конфигураций использования правой и левой ВГА к передней межжелудочковой артерии. При анализе не обнаружено существенных различий с точки зрения долгосрочной выживаемости и свободы от повторной реваскуляризации [17].

В нашем исследовании непосредственные результаты аутоартериальной реваскуляризации с использованием Y-композитных и in situ кондуитов ВГА показывают низкую частоту периоперационных осложнений и отсутствие различий между исследуемыми группами. Мы сравнили длительность операций, в которых выполняли коронарное шунтирование с использованием аутоартериальных in situ и Y-композитных кондуитов из ВГА. В первой группе длительность операции составляла 227,9 ± 47,6 мин, во второй — 242,8 ± 46,6 мин, то есть методика Y-композитных конструкций удлиняла операцию на 14,4 мин, но это разница не достигала статистической значимости, p = 0,15. Из предоставленных данных можно отметить, что есть тенденция к сокращению длительности операции по методике in situ , однако для получения достоверных результатов, вероятно, потребуется дальнейшее наблюдение и большее количество пациентов.

Оперативное лечение проводилось в объеме изолированного коронарного шунтирования с использованием или без искусственного кровообращения в зависимости от предпочтений хирурга. Наши результаты показывают, что, несмотря на разницу в группах по искусственному кровообращению, по послеоперационным осложнениям нет разницы, однако она может проявиться при дальнейшем наблюдении. По мнению ряда авто- ров, проведение коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения сопряжено с высоким риском развития ранних послеоперационных осложнений: острой дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа, острого нарушения мозгового кровоснабжения после операции. Проанализировав результаты исследования на 1 339 пациентах с ишемической болезнью сердца и многососудистым поражением коронарных артерий, А.А. Меликулов с соавт. отметили более высокое (р < 0,05) количество церебральных и почечных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения [18]. Аналогичные результаты были получены и в исследовании, включившем 4 819 пациентов с нормальной функцией почек до операции, которое показало частоту острых почечных травм в группе аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением 4 %, а частоту возникновения необходимости использования диализа 2,4 % [19]. D.P. Taggart с соавт. считают, что выполнение коронарного шунтирования более безопасно, в то же время не найдено достоверного различия в частоте развития рецидива стенокардии, острого инфаркта миокарда и послеоперационных осложнений между группами аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце [20]. Тем не менее M. Polomsky и соавт. в метаанализе на 876 081 пациенте показали, что операции на работающем сердце, выполненные в клиниках, обладающих большим опытом, связаны с достоверным уменьшением рисков смерти, инсульта, острой почечной недостаточности, длительности послеоперационного пребывания в стационаре [21]. Еще один показатель с достоверной разницей — это увеличение продолжительности инотропной поддержки во второй группе (8,0 ± 9,6 ч в назначении малых доз инотропных препаратов), — возможно, связан с длительностью вмешательства.

Необходимо отметить отсутствие стернальных осложнений в обеих группах. Мы не можем полностью согласиться с авторами, указывающими на более частое развитие таких осложнений у больных после бимаммарного коронарного шунтирования. Конечно, мы не отрицаем прогностически неблагоприятное сочетание таких факторов, как избыточная масса тела и сахарный диабет. В то же время прецизионное скелетизированное выделение обеих ВГА сводит к минимуму раневую инфекцию со стороны грудины. Наиболее показательны в этом плане данные исследования по оценке кровоснабжения и остеобластической активности ткани грудины после маммарокоронарного шунтирования [22]. Пациентам на госпитальном этапе проводилась однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Отмечались ухудшение кровоснабжения и уменьшение остеобластической активности грудины при лоскутном заборе ВГА, а выделение методом скелетизации не приводило к статистически значимому изменению перфузии грудины. Наряду с общеизвестными профилактическими мероприятиями это позволяло существенно снизить риск стернальных осложнений.

Внедрение оптимального метода коронарного шунтирования в виде аутоартериальной реваскуляризации позволит улучшить показатели функционирования аортокоронарных шунтов в отдаленном периоде, следовательно, снизить отдаленную смертность и уменьшить количество незапланированных госпитализаций и больших неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений.

Ограничения

Ограничением исследования является недостаточное количество пациентов.

Заключение

Низкая частота периоперационных осложнений, отсутствие периоперационных инфарктов миокарда и госпитальной летальности демонстрируют безопасность бимаммарного коронарного шунтирования. Несмотря на отсутствие разницы в раннем послеоперационном периоде, мы ожидаем, что в отдаленном периоде будет статистически значимая разница по неблагоприятным сердечнососудистым событиям между группами Y-композитных конструкций и in situ кондуитов из внутренних грудных артерий.