Комплексное лечение больной с диссеминированной меланомой кожи

MULTIMODALITY TREATMENT OF THE PATIENT WITH DISSEMINATED SKIN MELANOMA

N.V. Selivanova, G.T. Kudryavtseva

Лечение диссеминированной меланомы кожи остается наиболее сложной и актуальной проблемой современной онкологии, так как эта опухоль имеет агрессивное течение и, как следствие, высокие показатели смертности. По данным отечественных и зарубежных авторов, медиана продолжительности жизни этой категории пациентов колеблется от 4 до 9 мес, а 5-летняя выживаемость не превышает 5 % [1, 4–6]. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами в один орган составляет 7 мес, в два – 4 мес, в 3 и более – всего лишь 2 мес [3]. Основным методом лечения диссеминированной меланомы кожи остается системное лекарственное воздействие: химиотерапия (ХТ), биохимиотерапия, иммунотерапия, но из-за изначально невысокой чувствительности меланомы к противоопухолевым препаратам редко удается достигнуть стойкого длительного излечения. Лучевая терапия (ЛТ) в основном ис- пользуется с паллиативной целью. Хирургический метод применяется для циторедуктивных операций в попытке восстановить чувствительность опухоли к химио- или иммунотерапии или при удалении солитарного метастаза меланомы кожи у сохранных больных при отсутствии признаков поражения других органов. Очевидно, что перспективным направлением по улучшению результатов лечения диссеминированной меланомы кожи является не только разработка новых препаратов и их комбинаций, но и сочетанное применение лекарственных агентов с другими методами противоопухолевого воздействия [2].

В радиологическом отделении МРНЦ РАМН используется методика комплексного лечения (химиотерапия, лучевая терапия, оперативное лечение) больных с диссеминированной меланомой кожи. В качестве примера успешного применения этой методики приводим наше наблюдение.

Больная Б., 58 лет, наблюдается в МРНЦ РАМН г. Обнинска с декабря 1999 г. с диагнозом: меланома кожи левого плеча с метастазами в подмышечные лимфатические узлы. Больной по месту жительства в феврале 1999 г. выполнено широкое иссечение меланомы кожи с пластикой местными тканями. Через 6 мес –лимфаденэктомия по поводу метастазов меланомы в лимфатические узлы в подмышечной области слева. Гистологическое исследование: метастазы меланомы в лимфатические узлы из подмышечной области слева.

В МРНЦ РАМН г. Обнинска была проведена профилактическая лучевая терапия на шейно-, над- и подключичные лимфатические узлы с 2 сторон в СОД 40 Гр и адъювантные курсы химиотерапии (цисплатин, доксарубицин, да-карбазин). В декабре 2000 г. дигностирован метастаз меланомы в правый яичник. Выполнена экстирпация матки с придатками. Морфологическое исследование: метастаз беспигментной меланомы в яичник. Проводились адъювантные курсы ПХТ (цисплатин, доксарубицин, дакарбазин).

Через год в октябре 2001 г. при контрольном обследовании по данным КТ выявлено очаговое образование в нижней доле правого легкого метастатического генеза. Проводилась ЛТ на метастатическое образование укрупненными фракциями с дневным дроблением дозы (2,5 Гр + 2,5 Гр) в СОД 35 Гр на фоне введения дактиномицина. Спустя 7 мес, 21.05.02 выявлен продолженный рост очагового образования в правом легком. Проводилась повторная ЛТ на очаг в легком в СОД 42 Гр, разовая доза – 3 р + 3 Гр на фоне циклов химиотерапии (дакарбазин, дактиномицин).

В декабре 2003 г. больная поступает в радиологическое отделение с жалобами на появление мягкотканого образования на передней грудной стенке, ближе к краю реберной дуги справа. После цитологического подтверждения метастаза меланомы в мягкие ткани больной проведен предоперационный курс лучевой терапии в СОД 15 Гр, нео- и адъювантные курсы ХТ (дакарбазин, доксарубицин, цисплатин), 19.12.03 – иссечение мягкотканого образования с пластикой мягкими тканями. Гистологическое заключение: метастаз беспигментной эпителиоклеточной меланомы в лимфатический узел. Спустя 1 год появилось второе метастатическое мягкотканое образование правого плеча и по данным КТ выявлено прогрессирование метастатического процесса в правом легком. Проводилось комплексное лечение: лучевая терапия, ХТ (дактиномицин), 16.11.04 – иссечение метастаза меланомы в мягкие ткани правого плеча, 24.11.04 – лазерное удаление метастаза меланомы в правом легком. Гистологическое заключение: метастаз беспигментной эпителиоклеточной меланомы в легкие, метастаз беспигментной меланомы в мягкие ткани правого плеча.

В июле 2005 г. у больной появились постоянные головные боли. При МРТ-исследовании диагностировано очаговое образование в теменной доле головного мозга справа. 14.07.05 выполнено удаление метастаза меланомы в теменной доле головного мозга справа в условиях нейрохирургического отделения г. Калуги. В радиологическом отделении МРНЦ РАМН проведено химиолучевое лечение: послеоперационный курс лучевой терапии на лобно-височно-теменную долю головного мозга в СОД 40 Гр и локально на ложе опухоли (теменная доля) в СОД 50 Гр, на фоне индукционных и поддерживающих курсов ХТ мюстофо-раном. Лечение закончено в ноябре 2006 г., общая продолжительность жизни от начала лечения составила 11 лет. Больная до настоящего времени наблюдается в радиологическом отделении, при последней госпитализации признаков рецидива и метастазов опухоли не выявлено. В марте 2010 г. выполнена СКТ грудной клетки, брюшной полости с контрастным усилением Ультрави-стом. Заключение: состояние после операции на нижней доле правого легкого. Очаговый постлучевой и послеоперационный фиброз в нижних отделах правого легкого. Признаков прогрессирования нет. Увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости не выявлено, органы брюшной полости без патологии. МРТ головного мозга: состояние после оперативного лечения, признаков рецидива нет. Кистозно-атрофические и сосудистые изменения головного мозга. Общее состояние больной по шкале Карновского – 80–70 баллов (пациентка обслуживает себя самостоятельно, продолжает работать на облегченной работе по 4–5 ч в сутки).

Н.В. СЕЛИВАНОВА, Г.Т. КУДРЯВЦЕВА

Таким образом, для достижения успеха в лечении диссеминированной меланомы кожи необходимо использовать все виды противоопухолевого лечения (лекарственное, иммунотерапевтическое, оперативное и лучевое воздействие). Перспективным методом, на наш взгляд, является сочетание системного и локального подхода при лечении больных с диссеминированной меланомой кожи и использование новых таргетных препаратов.