Предикторы повторных суицидальных попыток пациентов психиатрического стационара

Введение. Самоубийство – одна из ведущих причин смерти в мире, особенно в возрастном интервале 15—35 лет. Суицидальная попытка является существенным фактором риска для будущего суицидального поведения, включая и законченные суициды [20]. На каждое законченное самоубийство приходится от 10 до 40 суицидальных попыток [9, 21], а для подростков этот показатель возрастает до 100—200 [15].

Повторение суицидальных попыток является одним из наиболее важных предикторов законченных суицидов [11]. 44 % суицидентов имели в своем анамнезе предшествующие суицидальные попытки [6, 13]. По данным исследования, проведенного в 7 европейских центрах, количество повторных суицидальных попыток варьировало от 38 до 66 % [7]. Риск повторного суицидального поведения наиболее высок в течение первого года после парасуицида, особенно в течение первых 3―6 месяцев [24, 12]. Многоцентровое исследование суицидального поведения ВОЗ показало, что 56 % пациентов с суицидальными попытками имели предшествующую суицидальную попытку, 32 % – две попытки, 29 % совершили суицидальную попытку в течение года [18].

Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы на основе комплексного клиникопсихопатологического и социодемографическо-го исследования лиц, совершивших первичные и повторные суицидальные действия, выявить предикторы рецидивирования суицидальных попыток.

Материалы и методы. Объектом исследования стали 175 пациентов, совершивших суицидальные попытки и госпитализированных по этому поводу в Иркутскую областную клиническую психиатрическую больницу № 1 в 2008—2009 гг. Пациенты были поделены на две группы: 1-я группа (n=100) включала пациентов с единственной суицидальной попыткой. Во 2-ю группу (n=75) вошли пациенты с повторными суицидальными попытками. По каждому случаю суицидальной попытки проводилось стандартное психиатрическое обследование, заполнялась суицидологическая карта, которая включала описание обстоятельств суицидальной попытки, клинические, социодемографические и психологические данные о пациенте. Статистическая обработка данных проведена с использованием современных статистических пакетов прикладных программ (дискриминантный анализ с оценкой качества и построением классифицирующей функции), статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты исследования. В половом отношении группа пациентов с первичными суицидальными попытками имела схожую клиническую картину с группой пациентов с повторными суицидальными попытками: мужчины составили 52,0 и 50,7 %, женщины – 48,0 и 49,3 % соответственно.

Анализ возрастной структуры суицидентов показал, что в группе пациентов с первичными суицидальными попытками средний возраст составил 34,2±17,0 года, а в группе пациентов с повторными суицидальными попытками этот показатель был равен 30,9±13,0 года.

При анализе возрастного фактора ни в одном возрастном интервале статистически значимых отличий между группами пациентов с первичными и повторными суицидальными попытками не наблюдалось. Подавляющее большинство суицидентов обеих групп находились в трудоспособном возрасте (мужчины – 18—60 лет, женщины – 18—55 лет): с первой суицидальной попыткой – 76 чел. (76,0 %), с повторными попытками – 58 чел. (77,3 %).

Наибольшее число суицидальных попыток у мужчин и женщин приходилось на возрастной интервал 20—29 лет, как в группе пациентов с первичными суицидальными попытками (20,0 и 14,0 %), так и в группе пациентов с повторными суицидальными попытками (28,9 и 45,9 %), а наименьшее – на возраст 60 лет и старше (2,0 и 5,0 % в группе с единственной суицидальной попыткой и 5,2 % мужчин в группе лиц с повторными суицидальными попытками, женщинами этого возрастного интервала суицидальные попытки не предпринимались).

Анализ возраста совершения первой суицидальной попытки выявил различия в группах: средний возраст совершения первой суицидальной попытки в группе пациентов с единственной суицидальной попыткой составил 34,23±17,0 года, в то время как в группе пациентов с повторными суицидальными действиями – 25,98±12,38 года.

Образовательный уровень пациентов обеих групп не имел достоверных отличий. Чаще всего это были пациенты со среднеспециальным (30 % и 32 %), неполным средним (26,0 и 32,0 %) и средним образованием (20,0 и 12,0 % соответственно).

При анализе занятости пациентов двух групп статистически достоверных различий не выявлено, хотя отмечается тенденция к большей представленности студентов/учащихся в группе пациентов с первичными суицидальными попытками и неучащейся молодежи в группе пациентов с повторными суицидентами. Хотя преобладающее большинство пациентов находились в трудоспособном возрасте, только 18,0 % в группе пациентов с первичными суицидальными попытками и 21,3 % в группе пациентов с повторными суицидальными попытками были адаптированы в трудовом отношении.

Большинство пациентов обеих групп оказались дезадаптированными и в семейном плане. Лишь 38,0 % пациентов, впервые совершивших суицидальную попытку, и 32,0 % пациентов, сделавших это повторно, состояли в официальном или гражданском браке. Большинство же пациентов обеих групп не имели собственной семьи, так как не вступали в брак (44,0 и 48,0 % соответственно), были разведены (8,0 и 12,0 %) либо овдовели (10,0 и 8,0 % пациентов). Статистически достоверных различий по семейному положению в анализируемых группах не выявлялось.

При сравнении условий проживания было зафиксировано, что в группе пациентов с повторными суицидальными попытками меньшее количество пациентов проживало в семье (25,3 против 34,0 %), большая часть – с другими родственниками (60,0 против 49,0 % в группе пациентов с первичными суицидальными попытками).

Показатель наследственной отягощенности по психическим заболеваниям в сравниваемых группах выглядел следующим образом. В группе пациентов с повторными суицидальными попытками процент отягощенной наследственности по психическим заболеваниям был больше (60,0 %), чем в группе пациентов с первичными суицидальными попытками (49,0 %).

Статистической разницы в представленности суицидальных действий у родственников пациентов анализируемых групп также не обнаружено (10,0 % – в группе пациентов с единственной суицидальной попыткой и 18,7 % – в группе пациентов с повторными суицидальными попытками).

При сопоставлении диагнозов пациентов, совершивших первичные и повторные суицидальные попытки, были обнаружены определенные отличия (табл. 1).

Таблица 1

Диагностическая рубрификация пациентов с первичными и повторными суицидальными попытками

Психические и поведенческие расстройства по МКБ-10	Количество пациентов с суицидальными попытками
	первичными				повторными
	муж	жен	оба пола	%	муж	жен	оба пола	%
Органические психические р-ва (F00—09)	17	5	22	22,0	18	6	24	32,0
Психические р-ва и р-ва поведения, связанные с употреблением ПАВ (F10—19)	1	6	7	7,0	-	1	1	1,3
Шизофрения, шизотипические и бредовые р-ва (F20—29)	12	8	20	20,0	8	6	14	18,7
Р-ва настроения (F30—39)	5	7	12	12,0	3	4	7	9,3
Невротические, связанные со стрессом и сома-тоформные р-ва (F40—49)	8	11	19	19,0*	1	3	4	5,3*
Р-ва личности и поведения в зрелом возрасте (F60—69)	5	6	11	11,0*	5	15	20	26,7*
Умственная отсталость (F70—79)	4	5	9	9,0	3	2	5	6,7
Всего	52	48	100	100,0	38	37	75	100,0

Примечание. Статистическая значимость различий: * – p<0,01.

В группе лиц с первичными СП чаще наблюдались нарушения адаптации (различные виды расстройств адаптации и острая реакция на стресс), в отличие от пациентов, совершивших повторные суицидальные попытки ( χ ²=7,012; р<0,01). Среди пациентов с первичными суицидальными попытками суммарная доля пациентов с расстройствами адаптации и острой реакцией на стресс составляла 19,0 %, причем в 73,7 % случаев не было выявлено коморбидной патологии, в остальных случаях речь шла о злоупотреблении алкоголем. В группе пациентов с повторными суицидальными попытками расстройства адаптации и острые реакции на стресс составили 5,3 %. Ко-морбидная патология (злоупотребление алкоголем) наблюдалась у половины пациентов с данным диагнозом.

Личностные расстройства распределились следующим образом: в группе пациентов с повторными суицидальными попытками статистически чаще отмечались реактивные декомпенсации личностных расстройств (эмоционально неустойчивое, демонстративное, диссоциаль-ное) – 26,7 против 11,0 % лиц, совершивших единственную суицидальную попытку ( χ ²=7,217; р<0,01).

Таким образом, подтверждается точка зрения многих исследователей о том, что серьезные психические расстройства являются важным предиктором повторных суицидальных попыток [1, 4, 10, 14, 16, 17, 23].

По литературным данным, одним из значимых предикторов повторения суицидальных попыток является частота госпитализаций в психиатрический стационар [8, 16, 22]. Анализ собственных данных показал, что частота госпитализаций в психиатрический стационар в группе пациентов с повторными суицидальными попытками составила 2,63. Доля пациентов с повторными суицидальными попытками, впервые поступивших в психиатрический стационар, составила 50,7 %, а в группе пациентов с единственной суицидальной попыткой – 76 % ( χ ²=12,11; р<0,005).

Таблица 2 Тяжелая соматическая патология у пациентов с первичными и повторными суицидальными попытками

Тяжелая соматическая патология	Кол-во пациентов с суицидальными попытками
	Первичными				Повторными
	муж	жен	оба пола	%	муж	жен	оба пола	%
Есть	11	9	20	20,0*	14	18	32	42,7*
Нет	41	39	80	80,0	24	19	43	57,3
Всего	52	48	100	100,0	38	37	75	100,0

Примечание. Статистическая значимость различий: * – p<0,005.

Статистически достоверными были отличия в исследуемых группах по тяжелой соматической патологии (табл. 2).

В группе пациентов с первичными суицидальными попытками тяжелая соматическая патология наблюдалась у каждого пятого, в группе пациентов с повторными суицидальными попытками – значительно чаще ( χ ²=10,54; р<0,005).

К другим факторам, которые определяют риск рецидивирования суицидальных попыток, можно отнести злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, опиаты, каннабиноиды) в анамнезе. В группе пациентов с повторными суицидальными попытками статистически чаще в анамнезе отмечены периоды злоупотребления психоактивными веществами ( χ ²=13,46; р<0,005) (табл. 3).

Таблица 3

Злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе у пациентов с первичными и повторными суицидальными попытками

Злоупотребление ПАВ в анамнезе	Кол-во пациентов с суицидальными попытками
	первичными				повторными
	муж	жен	оба пола	%	муж	жен	оба пола	%
Есть	20	16	36	36,0*	27	21	48	64,0*
Нет	32	32	64	64,0	11	16	27	36,0
Всего	52	48	100	100,0	38	37	75	100,0

Примечание. Статистическая значимость различий: * – p<0,005.

Анализ числа суицидентов, находящихся в момент совершения суицидальной попытки в алкогольном опьянении, не выявил значимых отличий в исследуемых группах. В группе пациентов с первичными суицидальными попытками в алкогольном опьянении были 36,0 %, при повторных суицидальных попытках – 44,0 %. Среди мужчин процент лиц, совершивших суицидальные попытки в алкогольном опьянении, был практически одинаковым в обеих группах: 38,5 и 39,5 % соответственно; а среди женщин доля находящихся в алкогольном опьянении при совершении повторных суицидальных попыток превышала таковую при совершении первичной суицидальной попытки, хотя и не достигала статистической разницы – 48,6 против 33,3 %.

Одним из предикторов суицидального поведения явились деструктивные формы семейного взаимодействия (отсутствие отца или матери в связи со смертью, развод родителей в раннем возрасте, алкоголизация одного или обоих родителей, неоднократное физическое насилие со стороны родителей, отвергающее безразличие со стороны близких, жесткие ригидные перфекционные родительские установки).

При искаженных детско-родительских отношениях личность развивается в ситуации хронического несоответствия собственных поступ- ков родительским установкам, что становится одним из основных триггеров патологического приспособления и предикторов суицидогенеза в будущем [3]. Детская травма является одним из факторов, определяющих возраст начала суицидального поведения и число суицидальных попыток в анамнезе. Пациенты, совершившие суицидальные попытки до 20-летнего возраста, а также пациенты, совершившие неоднократные суицидальные попытки, имели более высокий показатель детских травм в анамнезе [19]. При сравнении двух групп по данному показателю обнаружена статистически достоверная разница: у впервые совершивших суицидальную попытку пациентов деструктивные формы семейного взаимодействия наблюдались в 22,0 % случаев, в группе повторных суи-цидентов - в 46,7 % (х2=11,873; р<0,005).

Наличие психологических проблем в родительской семье у части пациентов сочеталось с теми или иными формами отклоняющегося поведения (раннее знакомство с алкогольными напитками, побеги из дома, реакции группирования со сверстниками, совершение противоправных действий (кражи, хулиганство и пр.). Такие формы поведения рассматриваются как предпосылки формирующегося в дальнейшем суицидального поведения [2]. Статистически чаще отклоняющееся поведение встречалось в группе пациентов с неоднократными суицидальными попытками (32,0 %) по сравнению с группой пациентов, имеющих единственную суицидальную попытку в анамнезе (17,0 %) ( х ²=5,38; р<0,003).

Анализ ведущих мотивов суицидального поведения показал следующее. Наиболее распространенным мотивом явился «призыв о помощи», привлечение внимания к ситуации: 37,0 % в группе пациентов с единственной суицидальной попыткой и 37,4 % в группе пациентов с повторными суицидальными попытками. Протестные формы, отражающие агрессивную позицию суицидента, также встречались одинаково часто: 25,0 и 21,3 % соответственно. Реже выявлено избегание угрозы путем самоустранения, отказа от жизни, самонаказания и самопожертвования. Статистически достоверных различий ни по одному из ведущих мотивов суицидального поведения в сравниваемых группах не отмечалось.

Оценка субъективного отношения суициден-тов к совершению суицидальных попыток в ближайшем постсуицидальном периоде среди анализируемых групп не выявила статистически значимых различий. Негативное отношение с чувством стыда, раскаяния, осуждения за совершенные действия чаще встречалось в группе пациентов с единственной суицидальной попыткой (32,0 %), чем при повторных суицидальных действиях (21,3 %). Безразличное отношение к совершенному чаще, по сравнению с группой пациентов с первичной суицидальной попыткой (7,0 %), фиксировалось в группе лиц с повторными суицидальными действиями (16,0 %). Положительное, рентное отношение и отрицание суицидальной попытки при объективном подтверждении ее реализации наблюдались одинаково часто в анализируемых группах пациентов.

Сравнение типа аффекта после реализации суицидальной попытки в ближайшем постсуицидальном периоде в анализируемых группах выявило ряд отличий (табл. 4).

Таблица 4

Тип аффекта после реализации суицидальной попытки

Тип аффекта после совершения суицидальной попытки	Кол-во пациентов с суицидальными попытками
	первичными				повторными
	муж	жен	оба пола	%	муж	жен	оба пола	%
Отчаяние, скорбь	9	6	15	15,0	7	4	11	14,7
Безаффек-тивное	6	6	12	12,0*	8	10	18	24,0*
Раскаяние, стыд	13	21	34	34,0**	7	4	11	14,7**
Возмущение, злоба	8	3	11	11,0	7	8	15	20,0
Тревога, страх	10	6	16	16,0	6	9	15	20,0
Обида	6	6	12	12,0	3	2	5	6,6
Всего	52	48	100	100,0	38	37	75	100,0

Примечание. Статистическая значимость различий: * -p<0,05, **- p<0,005.

В группе пациентов с повторными суицидальными попытками достоверно чаще встречался показатель «безаффективное», «холодное» спокойствие - 24,0 против 12,0 % ( х ²=4,35; р<0,05), а в группе пациентов с первичной суицидальной попыткой в ближайшем постсуицидальном периоде более характерным был показатель «раскаяние и стыд» - 34,0 против 14,7 % ( х ²=8,39; р<0,005). Кроме того, в группе пациентов с повторными суицидальными действиями чаще отмечалось состояние возмущения и злобы (20,0 против 11,0 %), а в группе пациентов с единственной суицидальной попыткой - состояние обиды (12,0 против 6,6 %), хотя данные показатели и не достигали статистически достоверных различий.

Анализ способов суицидальной попытки не выявил каких-либо статистически достоверных различий в анализируемых группах. В обеих группах среди суицидентов преобладал такой способ, как нанесение себе колото-резаных ран (шея, грудь, живот, конечности) - 39,0 и 37,3 %, реже встречались отравление - 25,0 и 22,7 %, самоповешение - 18.0 и 13,3 %, падение с высоты - 17,0 и 12,0 % соответственно. Обращает на себя внимание преобладание в группе паци- ентов с повторными суицидальными попытками таких способов, как падение под транспорт, а также использование таких способов, как нанесение огнестрельных ранений, введение внутривенно воздуха, поражение электричеством.

Для решения задач классификации в исследовании применялся дискриминантный анализ – метод многомерной статистики, позволяющий отнести объект с определенным набором признаков к одному из известных классов. Рассматривались 2 группы пациентов: 1-я группа (n=100) – пациенты с единственной суицидальной попыткой; 2-я группа (n=75) – пациенты с повторными суицидальными попытками.

Исходно рассматривался набор из 21 признака, которые по нашим данным и данным литературы являются факторами риска повторения суицидальных попыток: пол, возраст, образование, занятость, семейное положение, условия проживания, наследственная отягощен-ность психическими заболеваниями (I степени родства), наследственная отягощенность психическими заболеваниями (II степени родства), суицидальные действия родственников, психиатрический диагноз, употребление психоактивных веществ в анамнезе, алкогольное опьянение при совершении суицидальной попытки, мотивы реализации суицидальной попытки, субъективное отношение к совершенной суицидальной попытке, тип аффекта после реализации суицидальной попытки, способ совершения суицидальной попытки, возраст совершения первой суицидальной попытки, отклоняющееся поведение в анамнезе, нарушенный семейный фон в детстве, коморбидная патология, соматическая патология.

Таблица 5 Оценка информативности признаков, включенных в ЛДФ

LO II И	Discriminant Function Analysis Summary (Матрица 225 нрмр) No. of vars in model: 5; Grouping: групп 22 (2 grps) Wilks' Lambda: 0,75072 approx. F (5,169)=11,223 p<,0000
	Wilks' Лямбда	Частичный Лямбда	F-remove (1,169)	p-level	Toler	1-Toler R-Sqr
1	0,769055	0,976161	4,12713	0,43767	0,987617	0,012383
2	0,789139	0,951317	8,64841	0,003732	0,991618	0,008382
3	0,802294	0,935719	11,60979	0,000820	0,822015	0,177985
4	0,767831	0,977717	3,85168	0,051338	0,885875	0,114125
5	0,808049	0,929054	12,90538	0,000429	0,922119	0,077881

Примечание. 1 – Психиатрический диагноз суицидента (10); 2 – злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе (11); 3 – возраст совершения первой суицидальной попытки (17); 4 – деструктивные формы семейного взаимодействия в детстве (19); 5 – тяжелая соматическая патология (21).

Первичный анализ исходных данных был направлен на выявление межгрупповых разли- чий или тенденции к ним (критерии сравнения для независимых переменных).

Оценка информативности признаков, выбранных для анализа, представлена в таблице 5.

Проверка качества дискриминации основана на сравнении средних для исследуемых групп. Для проверки статистической значимости дискриминации рассматривают нулевую гипотезу о равенстве центроидов во всех группах (чтобы дискриминация была статистически значимой, эта гипотеза должна быть отвергнута), при этом используется коэффициент лямбда Уилкса (Wilks’s lambda): чем он меньше (ближе к нулю), тем сильнее дискриминация [5].

Из таблицы 5 видно, что все представленные в ней переменные являются информативными параметрами с уровнями значимости от 0,0004 до 0,05. Наиболее информативным признаком является тяжелая соматическая патология у пациента (F=12,005). Рассчитаны коэффициенты линейных дискриминантных функций.

С использованием полученных коэффициентов линейные классификационные формулы будут выглядеть следующим образом:

F1= –0,99+0,17•X1–0,07•Х2+1,28•Х3+0,12•Х4–0,49•Х5 F2= –1,11–0,197•X1+0,46•Х2+0,41•Х3+0,49•Х4+0,18•Х5, где X1 – психиатрический диагноз суицидента; X2 – злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе; X3 – возраст совершения первой суицидальной попытки; X4 – деструктивные формы семейного взаимодействия в детстве; X5 – тяжелая соматическая патология.

Объект будет относиться к той группе, где max F i ( i =1, k), k – количество групп, k=2. Качество выработанных правил оценивалось сопоставлением результатов классификации с исходной классификацией объектов в обучающей матрице. Точность диагностики по решающим правилам в среднем оказалась достаточно высока – 76,0 %: для первой группы – 84,0 %, для второй – 65,3 %. Недостаточная точность диагностики для второй группы объясняется значительным перекрытием симптомов для этих групп. С использованием уравнения канонической линейной дискриминантной функции (КЛДФ) были рассчитаны канонические значения для каждого из 175 человек, принимавших участие в формировании 1-й и 2-й групп.

Заключение. Проведенное исследование позволило выявить статистически значимые отличия групп пациентов с первичной и повторными суицидальными попытками по следующим факторам: возраст совершения первой суицидальной попытки (p<0,0008), психиатрический диагноз (p<0,04), частота госпитализаций в психиатрический стационар, наличие тяжелой соматической патологии (p<0,0004), злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе (p<0,003), отклоняющееся поведе- ние в анамнезе (p<0,003), деструктивные формы семейного взаимодействия в детстве (p<0,05), тип аффекта после реализации суицидальной попытки (p<0,005—0,05). Методом дискриминантного анализа были выделены прогностически значимые факторы риска повторения суицидальных попыток: 1) возраст совершения первой суицидальной попытки; 2) наличие психической патологии более серьезного регистра; 3) деструктивные формы семейного взаимодействия в детстве; 4) злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе; 5) тяжелая соматическая патология.

Полученные результаты необходимо учитывать при оказании комплексной специализированной суицидологической помощи в условиях общесоматических и психиатрических лечебных учреждений.