Структурный психопатологический профиль поздних деменций, протекающих с бредом

Введение. Исследование вопросов старения становится все более актуальным по мере повышения средней продолжительности жизни населения. По оценкам геронтологов, в настоящее время продолжается рост доли пожилых людей в популяции, включая высокую комор-бидность депрессии, аддиктивной и сердечнососудистой патологии (2, 4, 7, 10). Если в начале

• ^* Соколова Ирина Викторовна, аспирант каф. психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки.

ХХ века в развитых странах лица старше 65 лет составляли 4—5 % населения, то сейчас этот показатель достиг 15—16 %, а в некоторых странах (Великобритания, Бельгия) составляет 18—19 %. В ближайшие годы прогнозируется дальнейшее «постарение» популяции [3].

Деменция имеет место приблизительно у 5 % населения в возрасте до 65 лет. К 85 годам ее распространенность достигает 25 % [10. J. Shulze et. al. (2013) [18] отмечают, что деменция стала самым важным возрастным расстройством в нашем стареющем обществе. Общее число пациентов с деменцией в 2010 г. оценивается в 35,6 млн человек и по прогнозам увеличится почти в 2 раза каждые 20 лет до 65,7 млн к 2030 г. во всем мире.

По данным С. Ф. Случевской (2008) [9], моделирование влияния демографической ситуации на заболеваемость и распространенность психических заболеваний показывает, что число деменций в Санкт-Петербурге вырастет примерно на 1000 случаев в год, что ведет к значительному увеличению распространенности. В. Ф. Лебедева, С. Н. Мальцева (2010) [5] по результатам исследований (1999—2005) на базе городской поликлиники Томска отмечают, что распространенность психических расстройств у лиц геронтологического возраста составила 5,3 на 1000 населения, что в 2 раза превышает показатели, полученные в период с 1986 по 1990 г. (2,6 на 1000 населения). А. П. Агарков, Л. В. Варан-кова (2011) [1] подчеркивают, что по данным психиатрической службы Томской области в 2010 г. общая заболеваемость деменциями составила 153,2 на 100 000 населения. По результатам исследования А. В. Семке, А. П. Си-денковой (2011) [8], в Свердловской области в 2006 г. предполагаемое число лиц с деменцией составило от 47124 до 62084 человек.

Большинство авторов отмечают преобладание болезни Альцгеймера среди возможных причин деменций, по результатам эпидемиологических исследований на ее долю приходится 47,5—51,3 % всех деменций [6]. Другие ученые указывают на преобладание сосудистой деменции [3]. Моментом, заслуживающим внимания, является то, что пациенты с деменцией в 5 раз более склонны к развитию бреда [15]. В некоторых исследованиях указывается, что позитивные симптомы, такие как бред и абберантное моторное поведение, чаще выявляются при болезни Альцгеймера, чем при сосудистой деменции [14].

Распространенность психоза среди лиц с болезнью Альцгеймера колеблется от 30 до 50 % [16]. J. Vilalta-Franch et al. (2013) [19] при исследовании 491 пациента с болезнью Альцгеймера выявили, что распространенность галлюцинаций и бреда в выборке составила 7,9 и 17,5 %, данный показатель меньше, чем в других исследованиях (23,0 и 36,5 %).

Психотические симптомы имеют тенденцию сохраняться на протяжении всего времени, даже когда они исчезают, то вновь появляются в течение 1 года в 95 % случаев [19]. Пациенты с деменцией имеют большее число госпитализаций по сравнению с пациентами без слабоумия, и продолжительность жизни больных с деменцией составляет от 6 до 8 лет, что меньше, чем у недементных людей соответствующего возраста [17].

Экономические затраты при лечении и содержании пациентов с деменцией будут расти экспоненциально, от минимального роста в 1 млн рублей в год в ближайшие годы до 4 млн рублей в год в 2015 г. [9]. В зарубежных современных исследованиях [12] отмечается недостаток научной литературы о специализированных наблюдениях в области психического здоровья, особенно в отношении пожилых людей с деменцией с наличием или отсутствием бреда.

Высокая распространенность и гетерогенность психотических расстройств при деменциях позднего возраста, отсутствие единого взгляда на механизм развития, неблагоприятный прогноз, высокая смертность, значительные финансовые затраты государства и ухаживающих лиц детерминирует актуальность данной проблемы.

Цель исследования заключалась в изучении психопатологического профиля поздних деменций, протекающих с бредом.

Материал и методы. В сравнительное выборочное бесповторное наблюдательное исследование пациентов на основе добровольного информированного согласия включены 161 пожилых людей обоего пола, из них 105 пациентов (основная группа) в возрасте 61—81 лет с выявленной деменцией с психотическими (бредовыми) симптомами. Группу сравнения составили 56 человек в возрасте от 56 до 78 лет с деменцией без клинических проявлений бредовых симптомов. Все участники исследования находились на момент оценки их состояния на стационарном лечении в специализированном геронтологическом отделении в период 2012—2013 гг. Половой состав обследуемых пациентов представлен в таблице 1.

Средний возраст пациентов группы исследования составил 73 года, группы сравнения – 71,5 года. Данные представлены в таблице 2.

В основную и группу сравнения вошли пациенты с диагнозами, представленными в таблице 3. При сопоставлении основной группы и группы сравнения достоверных различий не выявлено (p=0,475).

Комплекс лечения всех больных включал стандартную базовую терапию в пределах медико-экономических стандартов по психиатрии, принятых правительством Свердловской области.

Таблица 1

Половой состав пациентов основной и группы сравнения

Основная группа (n=105)		Группа сравнения (n=56)
Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
26 (24,8 %)	79 (75,2 %)	16 (28,6 %)	40 (71,4 %)

Таблица 2

Возраст на момент включения в исследование

Возраст	Основная группа (n=105)	Группа сравнения (n=56)	p
Медиана возраста	73,0 (68,0÷75,0)	71,5 (67,25÷74,0)	0,233

Таблица 3

Нозологическая принадлежность деменции

Вероятный диагноз	Основная группа (n=105)		Группа сравнения (n=56)
	абс.	%	абс.	%
Болезнь Альцгеймера	47	44,8	24	42,9
Сосудистая деменция	58	55,2	32	57,1
Всего	105	100	56	100

В рамках исследования проводили динамическое клинико-анамнестическое, клиникопсихопатологическое, нейропсихологическое, психометрическое исследования. Основным инструментом исследования явилась «Карта стандартизированного описания лица, участвующего в исследовании», разработанная с учетом целей и задач настоящего исследования, включающая помимо анамнестических сведений валидизированный психометрический инструмент – «Краткую шкалу оценки психического статуса» (Mini-Mental State Examination, MMSE), предназначенную для нейропсихологической структуризации когнитивных нарушений и их ранжирования [13], «Нейропсихологическую анкету (NPI)», позволяющую выявлять психопатологические симптомы у пациентов с деменциями. Заполнялся нейропсихологический опросник путем интервьюирования лица, осуществляющего уход за пожилым пациентом. Результаты обрабатывались с помощью пакета прикладных программ Statisticа 6.0 и приведены в форме М±σ, достоверность считалась при р<0,05.

Обсуждение результатов. При изучении оценки когнитивного функционирования больных позднего возраста с деменцией с психотическими симптомами к началу исследования в 100 % случаев выявлялась легко выраженная деменция (MMSE 20—23 балла). Суммарный балл MMSE при первом обследовании больных с деменцией представлен в таблице 4.

Таблица 4

Суммарный балл MMSE при первом обследовании больных с деменцией

Признак	Основная группа (n=105)	Группа сравнения (n=56)	p
Суммарный балл MMSE	22,0 (20,5÷23,0)	21,0 (21,00÷23,0)	0,391

Различия статистически незначимы (р=0,391).

В основной группе исследования выявлена бредовая фабульная гетерогенность. Болезненные идеи отношения и преследования обнаружены у 58 (55,2 %) пожилых людей основной группы, которые высказывали уверенность, что находятся в опасности, как будто другие обижают их или хотят обидеть; носителями идей ревности оказались 33 человека (31,4 %), полагавших, что супруги им изменяют; 14 (13,3 %) пациентов были убеждены, что их обворовывают. По наличию болезненных идей при сопоставлении с группой сравнения определялась высокая статистическая достоверность различий (р<0,0001).

Изучение встречаемости расстройств восприятия в группах исследования показало отсутствие этого симптома у 77 лиц основной группы (73,3 %), вербальные расстройства восприятия выявлялись у 22 пациентов (21 %), которые по описанию ухаживающих вели себя так, будто слышали «голоса» или описывали слышимые голоса, 5 больных (4,8 %) беседовали с людьми, на самом деле не существующих, расстройство обонятельной модальности с ложными ощущениями запахов наблюдалось у 1 человека (1,0 %). Различия по группам исследования статистически значимы (р=0,031).

Оценка встречаемости психопатологического феномена ажитации/агрессии у пожилых пациентов с деменцией выявила отсутствие данных симптомов у 77 человек (73,3 %) основной группы. Ухаживающие 26 пациентов (24,8 %) столкнулись с оппозицией, капризностью, неприятием пациентом помощи, его нелепым своеволием. Значения статистически значимы (р=0,003).

Депрессия/дисфория не выявлялась у 60 (57,1 %) пожилых пациентов основной группы. У 35 человек (33,3 %) диагностировалась слезливость. В 6,7 % случаев (7 человек) пациенты заявляли, что являются бременем для семьи, косвенно высказывали потенциально суицидные мысли. При сопоставлении встречаемости этого симптома с группой сравнения определялась высокая статистическая достоверность различий (р=0,051).

Общий низкий показатель тревоги был зафиксирован в основной группе. Отсутствие тревоги у пожилых пациентов с деменцией основной группы обнаружено в 77,1 % случаев (81 человек). 18 пациентов (17,1 %) высказывали опасения по поводу запланированных событий, таких как свидания или визиты родственников. 5 больных (4,8 %) избегали определенных мест или ситуаций, которые усугубляли бы их психическое состояние, такие как встречи с друзьями или мероприятия, проводимые в палате. При сравнении групп определялась высокая статистическая достоверность различий (р=0,002).

Психопатологический признак «подъем на-строения/эйфория» отсутствовал в 100 % случаев в обеих группах исследования.

Анализ встречаемости апатии/равнодушия у пожилых пациентов с деменцией показал, что 50 (47,6 %) человек основной группы потеряли интерес к происходящему вокруг, что достоверно чаще, чем в группе сравнения (р<0,0001).

Расторможенность у пожилых пациентов основной группы практически отсутствовала, лишь одному пациенту (1,0 %) было свойственно поступать импульсивно, не думая о последствиях. При сопоставлении с группой сравнения определялась высокая статистическая достоверность различий (р=0,014).

В результате изучения представленности признака «раздражительности/неустойчивости настроения» выявлена тенденция к немотивированному переходу аффекта от благодушноприподнятого к злобному у 29 пациентов основной группы (27,6 %). Пролонгированная ги-потимия с брюзжанием и аффектацией по незначительному поводу наблюдалась у 12 человек (11,4 %); внезапные интенсивные вспышки злобы или ярости – у 2 (1,9 %). Значения встречаемости данных показателей нейродинамиче-ской аффективной неустойчивости статистически достоверно чаще обнаруживались в основной группе исследования (р<0,0001).

Отклоняющееся от нормы моторное поведение (патологические виды двигательной активности) не выявлены в группах исследования.

Устойчивые расстройства сна и поведения в ночное время обнаружены у большинства участников основной группы. 36 пациентов (34,3 %) с трудом засыпали, 49 человек (46,7 %) постоянно вставали и бродили ночью. При сопоставлении с группой сравнения определялась высокая статистическая достоверность различий по данному признаку (р=0,001).

Количественные нарушения пищевого поведения достоверно чаще преобладали в основной группе (р=0,027), сниженный аппетит встречался у 36 пожилых пациентов (34,3 %), 2 больных (1,9 %) имели повышенный аппетит.

Применение корреляционного анализа позволило подтвердить связь между отдельными психопатологическими феноменами, выявленными клинически при поздних деменциях с психотическими бредовыми симптомами (табл. 5).

Согласно данным корреляционного анализа бредовые идеи обратно достоверно коррелировали с нарушениями восприятия (r=-0,231*, р=0,018), с тревогой (r=-0,323**, р=0,001), раз-дражительностью/неустойчивостью настроения (r=-0,326**, р=0,001), нарушением праксиса (r=-0,476**, p<0,0001), нарушением гнозиса (r=-0,526**, p<0,0001). Средняя прямая корреляционная связь бредовых идей отмечалась с ажи-тацией/агрессией (r=0,469**, p<0,0001).

Таблица 5

Сопоставление корреляционных показателей (Spearman’s Correlation Coefficient – r) расстройств высших корковых функций и психопатологических симптомов с болезненными идеями при поздних деменциях с психотическими (бредовыми) симптомами

Симптом	r	р
Нарушения восприятия	-0,231*	0,018
Ажитация/агрессия	0,469**	0,0001
Депрессия/дисфория	-0,125	0,206
Тревога	-0,323**	0,001
Расторможенность	-0,085	0,388
Раздражительность/неустойчивость настроения	-0,326**	0,001
Расстройства сна и поведения в ночное время	0,021	0,835
Расстройство аппетита и пищевого поведения	-0,030	0,765
Двигательные расстройства	0,112	0,254
Нарушения праксиса	-0,476**	0,0001
Нарушения речи	-0,172	0,079
Нарушения гнозиса	-0,526**	0,0001

Примечание.* – Слабая корреляционная связь, ** – средняя корреляционная связь. «-» – Обратная связь, «+» – прямая связь.

Выводы. На основании проведенного исследования установлено, что при статистическом сопоставлении демографических показателей, выраженности когнитивного дефицита, нозологической принадлежности деменций с бредовыми расстройствами и без таковых имеются статистически значимые различия в структурном психопатологическом профиле этих деменций. При сравнении синдромальной структуры деменций, протекающих с бредом, и деменций, не отягощенных болезненными идеями, по показателям встречаемости «расстройств восприятия», «ажитации/агрессии», «депрессии/дисфории», «раздражительно-сти/неустойчивости настроения», «нарушения сна и ночного поведения», «пищевого поведения» выявлено статистически значимое преобладание этих феноменов в основной группе исследования.

Анализ корреляционной сопряженности между отдельными компонентами синдрома деменции выявил умеренно-выраженные обратные корреляционные связи между «бредовыми идеями» и следующими психопатологическими признаками: «тревогой», «раздражительно-стью/неустойчивостью настроения», «нарушением праксиса», «нарушением гнозиса». Отмечена средняя прямая корреляционная связь «бредовых идей» с «ажитацией/агрессией». Полученные результаты свидетельствуют не только о структурной гетерогенности и сложности синдромов деменции, но и позволяют понять перспективу изучения механизмов формирования отдельных психопатологических феноменов при деменциях позднего возраста.