Уровень жизни сельского населения Тувы и обслуживание больных наркотизмом

Введение . Для определения общего благосостояния людей в сфере потребления материальных благ и услуг, в том числе и относящихся к его здоровью, используются, как правило, социально-экономические и психологические показатели [1]. Эти показатели включают доходы, потребление, жилищные условия, услуги образования, здравоохранения и т. д. Они могут операционализироваться как через систему статистических показателей, так и субъективных оценочных суждений [2, 3] и выражаться в категориях «уровень жизни» и «качество жизни», часто они используются как взаимозаменяемые, а перечни показателей, которые их описывают, во многом совпадают. Тем не менее понятия эти следует разделять: уровень жизни – более узкая категория по сравнению с качеством жизни.

Проблема распределения регионов по уровню жизни населения остается актуальной как для России в целом, так и для отдельных муниципальных образований.

Композиционные индексы уровня жизни населения районов Тувы были рассчитаны в исследовании Ш. Ч. Соян (2003) [4] на основе ме- тода расчета интегрального показателя уровня жизни населения, предложенного В. М. Жереби-ным (2000) [5]. Расчет был проведен по 13 основным показателям уровня жизни населения районов республики: численность населения моложе трудоспособного возраста, % ко всему населению; численность населения трудоспособного возраста, % ко всему населению; численность населения старше трудоспособного возраста, % ко всему населению; смертность населения на 1 тысячу человек (негативный показатель); среднемесячная заработная плата работников; средний размер назначенных месячных пенсий с учетом компенсационных выплат; общая просроченная задолженность по заработной плате; численность населения с доходами ниже величины прожиточного минимума, % ко всему населению; обеспеченность населения врачами на 100 тысяч населения; уровень занятости (отношение числа занятых к численности экономически активного населения); общая численность безработных, % ко всему населению; ввод в действие жилых домов (тысяч м2).

Обсуждение результатов . Для суждения о взаимосвязи индекса уровня жизни с параметрами наркотизма нами использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена как наиболее адекватный метод, поскольку он применим к любым ранжированным данным [6]. Указанный коэффициент рассчитывался для всех 17 муниципальных образований Тувы в целом (табл. 1).

Таблица 1

Матрица коэффициентов корреляции рангов

Параметр	Индекс уровня жизни	Население	Наркотизм – всего	Алкоголизм	Наркомании
Индекс уровня жизни	1,0	0,54	0,5	0,02	0,43
Население	0,54	1,0	0,5	0,02	0,7
Наркотизм (всего)	0,5	0,5	1,0	0,6	0,6
Алкоголизм	0,02	0,02	0,6	1,0	-0,14
Наркомании	0,43	0,7	0,6	-0,14	1,0

Примечание. Курсивом отмечены значения ко- эффициента при p<0,05—0,1.

Индекс уровня жизни в целом по всей территории Тувы имеет среднюю тесноту связи с наркотизмом (ρ=0,5) – числом зарегистрированных больных, связанным с употреблением ПАВ. Однако эта корреляционная связь элиминируется при алкоголизме (ρ=0,02), следовательно, количество больных этой аддикцией не определяется суммой тех социометрических показателей, которые входят в интегральный индекс уровня жизни. Таким образом, количество больных с зависимостью от алкоголя не зависит от благосостояния жителей районов, их число может определяться иными факторами, нежели теми, которые вошли в интегральный показатель уровня жизни.

Взаимосвязь числа больных с зависимостью от наркотических веществ с индексом уровня жизни совсем иная, нежели при алкоголизме: она положительная и умеренная (ρ=0,43). Следовательно, алкоголизм и наркомании по отношению к уровню жизни населения – процессы далеко не идентичные. Распространенность наркоманий в большей степени зависит от уровня благосостояния населения, в то время как алкоголизация населения не определяется теми же параметрами, определяющими наркотическую зависимость.

Можно полагать, что включенные в индекс уровня жизни факторы влияют на формирование субпопуляции больных наркоманиями в большей степени, чем те же факторы участвуют в формировании когорты больных алкоголизмом. Больные с синдромом зависимости от наркотических веществ в большей степени находятся под воздействием социальных составляющих уровня жизни, в то время как алкоголизм – процесс более закрытый, развивается sui generis и в меньшей степени подвержен социальному давлению.

Сходная картина взаимосвязей прослеживается и с количеством населения, проживающего в районах Тувы. Естественно, что уровень жизни зависит от заселенности районов, коэффициент корреляции уровня жизни с количеством населения составляет ρ=0,54, но число больных наркоманиями тесно связано (ρ=0,7) с наличным населением – в наиболее густозаселенных районах и больных наркоманией больше. В то же время распространенность алкоголизма в районах не связана с числом жителей (ρ=0,02), т. е. изменение численности населения (миграция, увеличение рождаемости и т. д.) приведет к пропорциональному изменению количества больных.

Количество больных алкоголизмом и наркоманиями составляет около 95 % от общего числа зарегистрированных больных и имеет заметную корреляционную связь (ρ=0,6) с последними. Целесообразно, вероятно, рассматривать эту взаимосвязь не как статистическую (корреляционную), а как функциональную.

Коэффициент корреляции алкоголизма и наркоманий (ρ=-0,14) свидетельствует об отсутствии взаимосвязи этих параметров, вероятно, количество больных алкоголизмом и число зависимых от наркотиков – это не связанные между собой процессы, контингенты зарегистрированных больных этими аддикциями формируются совершенно независимо друг от друга.

Эпидемиология наркологических расстройств в Республике Тыва отражает этнокультуральную специфику, на которой должны основываться терапия и профилактика алкоголизма и наркоманий для расширения этнических границ реабилитационных мероприятий (9, 10).

Таблица 2

Средний уровень жизни и наркотизм

Уровень жизни населения – высокий
Пока каза за-тель	Индекс	Ранг	Всего	Ранг	Алкоголизм	Ранг	Наркома-нии	Ранг	На-селение
1	81,1	4	1826,1	7	1362,6	9	455,9	6,86	12871
2	±1,9		±91,2		±119,2		±80,2		±3240
Уровень жизни н аселен ия – низкий
1	67,2	13,5	1394,7	10,5	1035	11,4	359,7	9,17	1013
2	±2,6		±223,6		±178,6		±68,6		±2042
3	t=4,4		t=1,8		t=1,5		t=0,9		t=3,8
4	р<0,01		р<0,1		р<0,2		р>0,2		р<0,01

Примечание . В первом столбце приведены обозначения: 1 – средняя (М), 2 – ошибка (m) средней, 3 – t-критерий, 4 – достоверность.

Оказалось, что по индексу уровня жизни первая группа районов достоверно отличается от второй группы (соответственно 81,4±1,9 и 67±2,6; р<0,01), так же они различны и по общему числу больных на 100 тысяч населения (1826±91,2 и 1394±223,6; р<0,1). По количеству больных алкоголизмом (1362,6±119,2 и 1035±178,6; р<0,2) и по числу больных наркоманиями (455,9±80,2 и 359,7±68,6; р>0,2) показатели в сравниваемых группах были формально сходны, однако в районах с низким индексом уровня жизни их количество на 20 % меньше.

Обслуживание больных алкоголизмом. Здравоохранительную деятельность в части оказания наркологической помощи населению можно рассматривать с позиции конституционно-государственной, которая исходит из понимания здравоохранения как системы, созданной, поддерживаемой и управляемой государством, обеспечивающей реализацию конституционного права граждан на медицинскую помощь в соответствии со статьей 41 Конституции РФ. В этом случае оказание медицинской помощи больным алкоголизмом, наркоманиями и прочими аддиктивными расстройствами имплицируется высокими гуманистическими принципами, основанными на высоких критериях этики, морали и деонтологии, и направлено на получение индивидуального блага – здоровья как основополагающей составляющей процветания общества.

С другой стороны, нельзя исключать процесс влияния товарно-денежных отношений на наркологическую ситуацию в отдельно взятом регионе, объём которых неуклонно возрастает и сводит, в конечном счете, оказание наркологической помощи к услуге, к обычной рыночной сделке (11). Следовательно, обслуживание контингентов больных алкоголизмом на региональном уровне для каждой территории Сибири имеет специфические особенности, что необходимо учитывать при планировании дальнейшего развития наркологической службы [12].

Обеспечение нормативов потребности в медицинской помощи является важнейшей предпосылкой правильного планирования здравоохранительной деятельности и оценки сложившегося уровня доступности специализированной наркологической помощи населению. При нормировании труда врачей должен быть установлен тот объём работы, который необходимо выполнить в определенный отрезок времени и на соответственно качественном уровне. Этот объём является нормой нагрузки, в конечном счете такой объём определяется нормой рабочего времени.

«Врачебное посещение» как показатель нагрузки всегда является довольно условным понятием. Общеизвестно, что прием у одних врачей, наиболее квалифицированных и авторитетных, загружен сложными больными, а у других врачей приемы заняты пациентами, требующими меньшего времени и напряжения врачебного мышления. Когда же работа одной и другой групп врачей переводится на язык цифр и сопоставляется с нормативами, то может оказаться, что первая группа едва выполняет нормативы, а вторая группа перевыполняет их. Повседневная клиническая практика подтверждает, что невозможно измерить многообразие врачебной работы в амбулаторных условиях обезличенной статистической единицей – «врачебное посещение».

Не меньший интерес для практической деятельности внебольничной сети представляют собой сведения о числе посещений, приходящихся в год на зарегистрированного пациента. Полагают, что полнота и своевременность амбулаторного лечения зависят от частоты посещений врача больным.

Обеспечение потребности в специализированной амбулаторно-поликлинической помощи конкретного региона с учетом превалирования городского или сельского населения является особенно важным не только потому, что около 99–98 % рассматриваемого контингента находится в экстрамуральных условиях, но и потому, что кадровое обеспечение и интенсивность наблюдения больных с аддиктивным поведением строго регламентированы соответствующими нормативными документами. В настоящее время действуют штатные нормативы нагрузки на работников наркологических учреждений, содержавшиеся в приказе Минздравсоцразвития РФ от 27.01.2006 г. № 45.

Следует отметить, что с годами стиль изложения ведомственных штатных документов претерпевал изменения от более директивного к менее директивному. Если раньше требования по соблюдению установленных показателей были жестко категоричными, то в названии последнего штатного приказа № 45 уже использован термин рекомендуемые нормативы. Это означает, что органы здравоохранения при установлении штатных должностей и определении нагрузки на работников имеют право, исходя из реально сложившегося бюджетного финансирования и местных условий, маневрировать имеющимися возможностями [13]. В рамках деятельности сотрудников амбулаторных учреждений (подразделений) существуют как типовые, так и особые виды помощи, требующие различной оценки с точки зрения установления штатных нормативов. Под типовой помощью подразумевается работа с основными контингентами больных в стандартных ситуациях (там же).

Приказом Минздрава СССР от 23.09.1981 г. № 1000 был введен еще один критерий нагрузки на врача психиатра-нарколога, оказывающего типовую амбулаторную помощь. Так, за 1 час работы врач должен был обслужить в учреждении 6 пациентов. Установление этого норматива подвергалось резкой критике наркологической общественности, но формально он пересмотрен не был, хотя на его выполнении в последующие годы Минздрав и органы здравоохранения не настаивали.

Поэтому в одном из последующих приказов МЗ СССР, посвященном организации диспансерного наблюдения за наркологическими больными, был дополнительно установлен норматив числа осмотров в год, приходящихся на 1 больного при оказании населению типовой амбулаторной наркологической помощи. Такое число осмотров должно было составлять не менее 5. Однако в связи с последующим ослаблением государственного контроля за деятельностью наркологической службы данный норматив, как правило, на практике не соблюдался. Интенсивность работы с наркологическими больными в диспансерах прогрессивно падала (там же).

В соответствии с действующими в настоящее время директивными положениями на 1 должность врача-психиатра должно приходиться 30 тысяч населения. В сельской местности врач психиатр-нарколог должен обслуживать 10 тысяч населения. Количество населения в отдельно взятых районах Тувы не подпадает под директивные нормативы, поэтому, используя рекомендательный характер вышеуказанных директивных документов, Тувинское министерство здравоохранения изыскало возможность при установлении штатных должностей и определении нагрузки работников наркологической службы в районах, исходя из реального бюджетного финансирования и местных условий, установить сеть кабинетов амбулаторного приема при муниципальных учреждениях здравоохранения следующим образом.

Таблица 3

Количество посещений на 1-го больного

Наименование района (кожууна)	CD и С[ К	си S О X 0) S 5 * т m £ 1	Население, %		1— (D	о о <и 5 си g Q. О “ d	Посещения
			город род-ское	сельское			0) CQ	О си q
Уровень жизни населения – относительно высокий
Кызыльский	92	1	55,7	44,3	врач	1	1522	2,5
Пий-Хемский	82	2	49,1	50,9	врач	1	2487	13,7
Тандинский	81	3		100	фель дшер
Каа-Хемский	80	4		100	врач	0,5	942	4,6
Улуг-Хемский	78	5	57,1	42,9	врач	0,5	2780	7,3
Тоджинский	78	6		100	совм.
Сут-Хольский	77	7		100	врач	0,5	1287	10,7
Уровень жизни населения – средний
Барун-Хемчинский	76	8		100	нарко кодис диспансер	2,0	12464	13,7
г. Ак-Довурак			100
Овюрский	76	9		100	совм.	0,25	1444	14,9
Монгун-Тайгинский	76	10		100	фель дшер
Уровень жизни населения – низкий
Дзун-Хемчинский	74	11	46,8	53,2	фель дшер
Тес-Хемский	71	12		100	фель дшер
Бай-Тайгинский	69	13		100	врач	1,0	526	2,5
Эрзинский	69	14		100	фель дшер
Чеди-Хольский	64	15		100	совм.	0,25	1850	30,3
Чаа-Хольский	56	16		100	совм.
Уровень жизни населения – весьма низкий
Тере-Хольский 45п 17 1     1 100псовм.    п 53,3 ।     ।

Врачи-наркологи имеются в 7 наркологических кабинетах, в 5 кабинетах совмещают врачи других специальностей, в 5 кабинетах работают фельдшеры-наркологи. Особенности утвержденной отчетной документации не дают возможность отследить количество посещений больных алкоголизмом и наркоманиями к врачам – совместителям именно указанных нозологических единиц, вычленяя их из общего количества посещений к этим специалистам, а также фельдшерам-наркологам. Поэтому можно анализировать только количество посещений больных в районах, где должности психиатров-наркологов занимают штатные сотрудники. Вместе с тем из 7 районов с относительно высоким уровнем жизни должности врачей-наркологов заняты в 6 районах, в то время как в районах низким уровнем жизни из 6 районов только в 3. Условно можно полагать, что население районов соотносительно высоким уровнем жизни имеет большую доступность специализированной врачебной наркологической помощи, нежели население районов с низким уровнем жизни (табл. 3).

С целью оценки доступности для населения амбулаторной наркологической помощи имеет значение количество посещений, приходящие- ся на одного зарегистрированного больного. Этот коэффициент весьма вариабелен, составляя от 2,5 (Кызыльский и Бай-Тайгинский районы) до 4,6; 7,3; 10,7; 13,7 и 14,9 посещения в других районах. Число посещений не зависит от занимаемых врачебных ставок. Так, например, в Кызыльском районе на 1 больного приходится 2,5 посещения при 1 врачебной ставке, а в Овюрском районе при 0,25 ставки посещений 14,9 на 1 больного. Количество посещений, что эквипотенциально интенсивности наблюдений и коррекции рекомендованных реабилитационных программ, не зависит от уровня жизни населения. Интенсивность посещений равновелика в районах с высоким и низким уровнями жизни населения.

Плановая годовая нагрузка врача-специалиста на амбулаторном поликлиническом приеме, как показатель плановой функции врачебной должности, определяется числом посещений на врачебную ставку в течение года и составляет для врача-психиатра 4 556 посещений в год [13]. C этим показателем сравнивается показатель фактической функции врачебной должности, что позволяет проводить анализ нагрузки врачей в различных районах республики. Оказалось, что функция врачебной должности в пересчете на 1 врачебную ставку в Кызыльском районе (1522), Пий-Хемском (2487), Каа-Хемском (1884) соответствует 12–57 % от нормативной функции, в то же время у врачей-совместителей этот показатель превышает нормативную величину, составляя 162—126 %.

Таким образом, значения показателя функции врачебной должности и интенсивность диспансерного наблюдения зарегистрированного больного индивидуальны в каждом районе республики и нет оснований предполагать наличие определенного универсального стандарта, характерного для всех районов республики. Указанные показатели деятельности амбулаторной службы не сочетаются с уровнем жизни населения. Эти характеристики самостоятельные, т. е. система оказания амбулаторной помощи рассматриваемому контингенту не зависит от уровня жизни населения: она автономна, показатели оказания наркологической помощи следует рассматривать в рамках возможного в конкретных условиях каждого района ресурсного и кадрового обеспечения. Показатели, характеризующие индекс уровня жизни населения отдельных районов, не влияют на степень доступности наркологической помощи в конкретном районе республики.