Артродезирование голеностопного сустава как оптимальная хирургическая опция при лечении пациентов с деформирующим артрозом голеностопного сустава терминальной стадии(обзор литературы)

Лечение больных с деформирующим артрозом голеностопного сустава до настоящего времени представляет определенные тактические и концептуальные сложности [1], связанные с тем, что большинство известных методов консервативного лечения, такие как медикаментозное лечение, снижение веса, физиотерапевтическое лечение, кинезотерапию, внутрисуставные инъекции, ортезирования, различные реабилитационные мероприятия не являются этиотопроными. Они направлены на уменьшение дегенеративных изменений в хряще и субхондральной части кости [2]. Такое лечение позволяет лишь уменьшить на время болевой синдром, субъективно улучшить состояние больного, не влияя на причину боли [3].

На сегодняшний день лидирующие позиции в арсенале хирургических способов лечения тяжелой патологии голеностопного сустава занимают операции артродезирования и эндопротезирования. Они позволяют устранить болевой синдром в короткие сроки, исправить деформацию конечности, воссоздать опороспособность конечности и вернуть пациента к полноценной жизни без боли [4,5]. И у каждого из этих типов операции есть свои положительные и отрицательные стороны, поэтому определить точные показания и противопоказания для этих методик на сегодняшний день невозможно [6,7].

Перед тем, как выполнить артродез голеностопного сустава, необходимо четко оценивать уровень функциональных потребностей пациента и причину его проблем [8]. Изолированный первичный артроз возникает редко, чаще всего он формируется вследствие неправильно сросшегося перелома костей голени, таранной кости, хронической нестабильности голеностопного сустава, статических деформаций стопы или голеностопного сустава [9].

Корректно выполненный артродез позволяет сохранить остаточные движения в заднем отделе стопы, за счет движений в подтаранном суставе, среднем и переднем отделах стопы, а также может приостановить прогрессирование артроза в этих суставах [10]. Купирование болевого синдрома и формирование костного анкилоза большеберцовой и таранной костей, как результат выполнения операции артродезирования позволяет пациенту не только получить опорную и безболезненную конечность, но и вернуться к профессиональной деятельности, в том числе к физическому труду [11]. В то время как операция эндопротезирования голеностопного сустава, имеет большое количество ограничений обусловленных высокими требованиями к качеству костной ткани в пораженном суставе, отсутствием ригидной и значимой деформации, состоятельным связочным аппаратом [12] .

Желание пациента получить в результате выполненного хирургического лечения прогнозируемый хороший или отличный результат лечения, в ряде клинических ситуаций вынуждает сделать выбор в пользу артродеза голеностопного сустава. До настоящего времени в современной отечественной и зарубежной литературе не имеется точного, научно обоснованного алгоритма для выбора наиболее рациональной хирургической тактики лечения терминальных стадий артроза голеностопного сустава, а также тем, какая методика артродезирования оптимальнее [8].

Цель исследования

Произвести анализ современной литературы, освещающей опыт использования операции артродезирования голеностопного сустава для лечения терминального деформирующего артроза голеностопного сустава, для поиска оптимального алгоритма ее применения.

Материалы и методы

Используя агрегаторы научных публикаций Pubmed и Medline был выполнен систематический обзор публикаций, в которых исследовались результаты и особенности хирургического лечения пациентов с терминальной стадией артроза голеностопного сустава с применением различных методик артродезирова-ния. Поиск в базах данных осуществляли по ключевым словам: «ankle fusion», «ankle arthritis», «arthroscopic ankle arthrodesis», «mini-invasive approach», «internal fixation». На начальном этапе исследования, был выполнен предварительный анализ публикаций в русскоязычной базе e-library, но в связи с низким качеством представленных исследований (малые группы пациентов, спорные методики статистического анализа и рандомизации пациентов), русскояxзычные научные статьи не были использованы в ходе настоящей исследовательской работы.

История

Впервые операция артродеза голеностопного сустава упоминается в 1879 г., когда Albert использовал данный метод для лечения эквинусной деформации стопы у пациента с неврологическим заболеванием [12]. Большеберцово-таранно-пяточный артродез, как техническое развитие данной методики, при тяжелых деформациях голеностопного сустава впервые был описан в 1906 году, доктором Lexer, выполнившим его с помощью внедрения термически обработанного аллотрансплантата в заготовленное заранее отверстие из пяточной кости через таранную в большеберцовую кость [13]. Схожую методику применил в 1915 году Albee, вместо аллотрансплантата использовав малоберцовую кость как интрамедуллярный стержень - костный трансплантат [14]. В конце 1940-х середине 1950-х эта методика обрела популярность и была усовершенствована несколькими авторами [15–17]. Так, в изданном в Германии «Практическом руководстве по применению интрамедуллярного стержня», автором которого является Г. Кюнчер, он описал технику выполнения комбинированного артродеза голеностопного и подтаранного суставов при помощи металлического штифта, особенность которой заключалась в том, что закрыто производили введение интрамедуллярного стержня конической формы с подошвенной поверхности стопы по направляющей спице [18].

В 1956 г. Staples описал методику экстраартикулярной внешней фиксации голеностопного сустава для обеспечения формирования костного анкилоза между большеберцовой, таранной и пяточной костями [19]. Russotti в 1988 г. усовершенствовал данную технику, получив хорошие результаты лечения 21 пациента с выполненным большеберцово-пяточным артродезом при помощи интрамедуллярного стержня Штейманна и аппарата внешней фиксации [20].

Papa и Myerson в 1992 году опубликовали статью, в которой описали 21 случай пан- и большеберцово-пяточных артродеза у пациентов с артрозом голеностопного сустава, с использованием латерального трансфибулярного доступа и канюлированных винтов для фиксации (86 % состоявшихся анкилозов) [21,22]. В 1989 году Quill начал использовать изогнутый интрамедуллярный стержень, применив миниинвазивную технику с использованием стержней диаметров 11, 12 и 13 мм, которые изначально были адаптированы из ретроградных бедренных стержней [23].

Kile с соавторами в 1993 г. описали результаты большеберцово-пяточного артродеза с использованием современного интрамедуллярного стержня и заднего доступа с продольным рассечением ахиллова сухожилия [24]. Хотя эти авторы первоначально утверждали, что данная технология, включающая в себя использование интрамедуллярного штифта, очень сложная, и требует больших затрат, а отдаленные результаты были еще неизвестны [7].

На сегодняшний день, в литературе упоминается о существовании около 40 различных хирургических техник и методик выполнения артродеза голеностопного сустава, которые применяются для лечения терминальной стадии деформирующего артроза голеностопного сустава: фиксация винтами, пластинами, интрамедуллярным стержнем, АВФ et al. В настоящее время наиболее распространенной, является внутренняя фиксация при неосложненном артрозе голеностопного сустава, но это не всегда технически исполнимо, по тем или иным причинам, поэтому фиксация с использованием АВФ является по прежнему актуальной [25–27]. В любом случае, в современном ортопедическом сообществе, консенсус по выбору оптимальной методики фиксации голеностопного сустава в настоящее время не сформирован, что безусловно требует продолжения исследований и систематизации имеющихся знаний по данной проблеме.

Хирургические доступы и методики фиксации артродеза голеностопного сустава.

Для выполнения артродеза могут быть использованы различные доступы к голеностопному суставу в зависимости от типа деформации, способа фиксации, состояния мягких тканей, предпочтения хирурга и его опыта.

Хирургические доступы:

• ·    Передний доступ

• -    Поперечный

• -    Продольный

• ·    Задний

• ·    Латеральный

• ·   Медиальный

• ·   Комбинированный медиальный и латеральный мини

доступы

• ·    Артроскопический задний

• ·    Артроскопический передний

Методы фиксации:

• I.    Наружная фиксация

• -    Аппараты внешней фиксации:

• -    Аппарат Илизарова

• -    Cтержневой аппарат АО для голеностопного сустава

• -    Другие виды авторских аппаратов внешней фиксации

• II.    Внутренняя фиксация

• -    Винты

• -    Пластины

• -    Интрамедуллярный остеосинтез

• III.    Без фиксации (гипсовая, кастовая иммобилизация) [28]

Варианты доступов к ГСС

Для выполнения артродеза голеностопного сустава необходим выбор оптимального доступ для наилучшей визуализации суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей при котором минимально травмируются мягкие ткани и сосудисто-нервные образования, и который, в свою очередь, позволяет достигнуть наилучшего результата для коррекции деформации и фиксации. В современной ортопедической литературе описано несколько групп хирургических доступов, включающие в себя: передний, задний, латеральный и медиальный, а также их комбинацию [29].

Группа передних доступов

Передний поперечный доступ впервые был описан Charnley в 1951 г. Разрез мягких тканей выполняют от нижнего края медиальной лодыжки до верхушки латеральной лодыжки по передней поверхности голеностопного сустава, осуществляя пересечение сухожилий разгибателей и сосудисто-нервного пучка [30], вследствие чего возникает ряд осложнений: рубцовое перерождения мягких тканей, парестезии в области стопы, отек и нарушение кровообращения нижней конечности [31], поэтому на сегодняшний день данный доступ рутинно не используют.

Передний продольный доступ изначально было рекомендовано выполнять между длинным разгибателем большого пальца и общим разгибателем пальцев, но в 1945 г. Nicola усовершенствовал доступ, предложив осуществлять его между разгибателем большого пальца и сухожилием передней большеберцовой мышцы [32]. При выполнении переднего доступа трехглавая мышца и ахиллово сухожилие остаются интактными и обеспечивают дополнительное компрессирующее усилие в зоне выполненного артродеза [33]. Использование этого доступа позволяет визуализировать только голеностопный сустав. При необходимости выполнения манипуляций на подтаранном суставе, необходимо осуществление дополнительных разрезов мягких тканей [34].

Группа задних доступов

В 1991 г. Gruen предложил выполнять разрез по задне-латеральной поверхности голеностопного сустава, в проекции ахиллова сухожилия до пяточной кости, при этом длина оперативного доступа составляет около 12 см [35]. При необходимости, если имеется эквинусная деформация, ахиллово сухожилие может быть удлинено Z-образно. При отсутствии деформации доступ выполняют с произвольным рассечением ахиллова сухожилия. Создают пространство между сухожилиями малоберцовых мышц, медиальным сосудисто-нервным пучком и длинным сгибателем первого пальца. Мышечная часть длинного сгибателя первого пальца при этом отводится медиально. Преимуществом данного доступа является не только устранение эквинусной де- формации, но и, при необходимости, возможность вмешаться на голеностопном суставе одновременно с подтаранным [35,36]. Особенностью данного доступа является то, что большой объем мягких тканей по задней поверхности голеностопного сустава обеспечивают более быстрое формирование костного анкилоза за счет хорошего кровоснабжения, а также уменьшает вероятность проблем с заживлением послеоперационной раны [37].

Группа латеральных доступов

Впервые данная методика интраоперационной визуализации голеностопного сустава была описана в 1948 г. J. Adams. Он предложил выполнять продольный разрез в проекции наружной лодыжки длиной 10-15 см до ее верхушки, отступая 2 см книзу от нее, затем осуществляя ее резекцию в пределах 8-10 см [15]. Наружная лодыжка при этом, после осуществления артродеза может быть фиксирована винтами, либо использована в различных вариациях как костный аутотрансплантат [38–40].

Основным недостатком, при выполнении наружного доступа, является большая затрата времени и травматизация большого количества мягких тканей окружающих наружную лодыжку. Кроме того, при ее резекции должна соблюдаться осторожность, чтобы избежать повреждения малоберцовой артерии, поверхностного малоберцового или икроножного нервов [41,42].

Группа медиальных доступов

Broomhead с соавторами в 1932 г. было рекомендовано выполнять медиальный фигурный доступ между задним краем большеберцовой кости и медиальным краем ахиллова сухожилия. При этом сухожилие задне-большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя первого пальца и сухожилие длинного сгибателя пальцев было предложено отводить вместе с сосудисто-нервным пучком медиально и кзади [45].

Группа комбинированных доступов к голеностопному суставу

Выполняется два продольных доступа по передне-латеральной и передне-медиальной поверхности, первый разрез осуществляют между сухожилием передней большеберцовой мыш-цой и длинным разгибателем первого пальца, а второй разрез - между длинным разгибателем пальцев или третьей малобер- цовой мышцей и сухожилиями малоберцовых мышц. Недостатком данного доступа является то, что очень часто он приводит к формированию некроза мягких тканей между разрезами[35–37].

Группа малоинвазивных доступов

Paremain с соавторами описали метод артродеза голеностопного сустава, который «сочетает в себе открытую и артроскопическую методики». При этом выполняют 2 доступа для манипуляций на голеностопном суставе, незначительно больших по размеру, чем доступы к голеностопному суставу при артроскопии [46].

Выполняется два разреза 2 и 3 см по переднемедиальной и переднелатеральной поверхности, после чего попеременно с каждой стороны устанавливается расширитель. При этом происходит меньшая травматизация мягких тканей, чем при открытой методике, но безусловно визуализация области хирургического вмешательства значительно хуже, чем при полноценных доступах к голеностопному суставу, особенно в аспекте оценки задней трети суставной поверхности. Эти же авторы сообщили о том, что средний срок формирования костного анкилоза, у пациентов прооперированных по данной методике составил 6 недель [46]. Hartel с соавторами описывают комбинированную артроскопическую технику совместно с артротомией из латерального доступа для того, чтобы осуществить дистракцию голеностопного сустава, не используя при этом внешние устройства [47]. Mann рекомендует использовать данный метод, когда выполнение артроскопии технически трудно осуществимо из-за крупных передних остеофитов или выраженного фиброзного анкилоза [26].

Артроскопически ассистированный артродез

Артроскопический метод выполнения артродеза голеностопного сустава зарекомендовал себя с хорошей стороны для пациентов без существенной деформации, а также для пациентов, имеющих проблемы с мягкими тканями [42,48]. Как правило, его можно использовать, когда деформация требует коррекции не более 10-15 градусов [42,49]. Все манипуляции при данной технологии осуществляют из двух пункционных доступов по передне-латеральной и передне-медиальной поверхности с дополнительными проколами для введения винтов (6,57,5 мм). В ходе различных исследований, количество сращений при открытой методике и артроскопической были сопоставимы; артроскопическая методика, как правило, снижает количество проведенных койко-дней в стационаре, кроме того, при выполнении артроскопического артродеза интраоперационная кровопотеря на порядок ниже, послеоперационные боли меньше чем при открытой методике [50]. Литературные источники указывают, что костный анкилоз формируется как и при открытой методике, так и при артроскопической, но сроки формирования костного анкилоза при артроскопии меньше [42,49]. Преимуществом также является то, что при артроскопической методике более короткий послеоперационный период и меньшая частота осложнений, в том числе инфекционных [51].

Впервые артроскопический артродез был успешно выполнен более двух десятилетий назад [52]. Некоторые исследования показали, что артроскопический артродез является наиболее оп- тимальной методикой в случаях, когда деформация минимальна и приводит в большинстве случаев к более быстрому формированию анкилоза и вызывает меньшее количество послеоперационных осложнений (таких как боль и проблемы с мягкими тканями) по сравнению с открытыми методиками [42,49,53–55]. Сравнительное исследование артроскопической (17 пациентов) и открытой (16 пациентов) методик артродеза голеностопного сустава показало, что артроскопический метод имел сопоставимую частоту формирования анкилоза (артроскопически 94%, открыто 100%) и более быстрое время формирование анкилоза (артроско-пически 9 недель, открыто 15 недель) [55]. Другое сравнительное исследование, проведенное на 36 пациентах (19 прооперировано артроскопически и 17 открыто) показало, что при артроскопическом артодезе частота сращения была сопоставима с открытой техникой, но со значительно меньшим количеством осложнений, меньшей продолжительностью операции, меньшей кровопотерей и меньшим количеством койко-дней в стационаре [49].

При артроскопической методике послеоперационная боль и проблемы с мягкими тканями возникают реже, чем при открытой методике. Несколько исследований показали, что среднее время сращения при артроскопической методике составляет 9 недель [42,53,56], но в последних крупных исследованиях было отмечено, что это время составляет 12 недель [57]. Частота сращения при артроскопической методике варьировалась от 85% до 100% [48,53,58,59].

Несмотря на очевидные преимущества, даже такая малоинвазивная методика может сопровождаться рядом осложнений, таких как несращение, поверхностная инфекция [55], и глубокая инфекция [60], формирование невромы, синовит и поломка артроскопического инструментария в ходе оперативного вмешательства [60]. В исследовании, включающем 42 пациента с выполненным артроскопическим артродезом, было зафиксировано 55% осложнений, таких как 4 случая инфекции в области проколов, 4 пациента с болью в области металлоконструкции, 4 случая болезненности в подтаранном суставе, 3 несращения, 2 перелома и 1 глубокая инфекция. В этом исследовании большинство осложнений было незначительными и легко поддавалось излечению, и 85% пациентов были удовлетворены конечным результатом лечения [60]. В другом недавно проведенном крупном исследовании (105 операций), было зафиксировано 8% случаев несращения и 22 случая (21%) симптоматически требующих удаления металлоконструкции [57]. Артроскопическая методика может сочетаться с повреждением сосудисто-нервных структур, в особенности икроножного, поверхностного и глубокого малоберцовых и подкожного нервов, что может быть предупреждено выполнением анатомических хирургических доступов [59].

Информированность пациента и врача о возможных неблагополучных исходах при использовании данной методики – один из факторов выполнения прогнозируемого и хирургического вмешательства.

Методы фиксации костей, формирующих голеностопный сустав, при выполнении артродеза

Популярность использования наружных фиксаторов при артродезировании голеностопного сустава в последнее время уменьшилась, в связи с совершенствованием методик внутренней фиксации, а также гораздо большей трудоемкости применения аппарата внешней фиксации, как во время, так и после операции [11]. Внешняя фиксация остается полезной, когда деформацию голеностопного сустава невозможно устранить одномоментно, имеются значительные проблемы с мягкими тканями или костный дефект не позволяет достичь хорошей стабильности костных фрагментов при использовании пластин или интрамедуллярного стержня [61,62].

Charnley и Calandruccio первыми описали артродез голеностопного сустава с использованием аппарата внешней фиксации [30,63]. Они продемонстрировали хорошие результаты оперативного лечения, но используемый ими аппарат был недостаточно функциональный и стабильный [30,63–65]. Другие аппараты внешней фиксации, такие как аппарат Hoffmann, использовались авторами для лечения пациентов с артрозом голеностопного сустава с эквинусной деформацией при помощи техники переднего скользящего костного трансплантата большеберцовой кости [66]. После устранения эквинусной деформации из переднего края дистального эпифиза большеберцовой кости формировался костный трансплантат размером 1,2х1,5х5 см, который, после формирования ложа под него, низводят внедряя, тем самым, в таранную кость [66,67]. Технически и функционально более совершенным методом применения внешней фиксации, стал артродез голеностопного сустава с использованием аппарата Илизарова, который мог быть использован для лечения ложных суставов на фоне инфекционных осложнений, неправильно сросшихся переломов и для устранения разницы в длине конечностей [61,62]. Данный метод обеспечивает формирование костного анкилоза, демонстрирует хороший клинический результат с восстановлением функции нижней конечности [11].

В то же время, несмотря на большое количество преимуществ данного метода, частота осложнений при использовании аппарата внешней фиксации составляет более 50%, что впрочем, возможно объясняется тяжестью ортопедической патологии, которая изначально предрасполагает к большому количеству осложнений у таких больных [65].

По мнению авторов, на сегодняшний день самым востребованным методом при выполнении артродеза голеностопного сустава является внутренняя фиксация [68,69]. В литературе описаны различные методы, включая винты, клинковую, Т-образную и анатомические предизогнутые пластины, интрамедуллярные стержни и другие методы [26,70–75]. Некоторые из этих техник невозможно применить, если анатомия голеностопного сустава грубо изменена: например, при обширных костных дефектах, выраженной деформации, при осложнениях тотального эндопротезирования голеностопного сустава, предшествующего остеомиелита, проблемах с мягкими тканями, асептическом некрозе таранной кости, стопе Шарко [76,77]. В связи с этим, предоперационное планирование является очень важным этапом для выбора правильного хирургического доступа и метода фиксации, чтобы добиться купирования болевого синдрома и восстановления функции нижней конечности [8].

Многие хирурги предпочитают фиксацию голеностопного сустава винтами, т.к. этот метод наиболее простой, дешевый и быстрый, тем не менее частота сращений у пациентов с остеопорозом очень низкая [78,79]. При этом в арсенале хирурга всегда имеется широкий спектр пластин для фиксации и он может выбрать наиболее оптимальную в том или ином случае (передняя, задняя), использовать одну или несколько пластин, использовать пластины с угловой стабильностью или без нее. В отличие от винтов, пластины - наиболее жесткая конструкция, которая в большинстве случаев может обеспечить наиболее частое формирование костного анкилоза. Недостаток использования пластин – высокий риск развития инфекционного процесса и проблемы с заживлением мягких тканей, учитывая обширный доступ для выполнения данной манипуляции [80,81]. Сочетание пластин и винтов обеспечивают наилучшую стабильность, в отличие от применения только пластин или винтов [81].

Ретроградное введение интрамедуллярного стержня используется только для фиксации двух суставов – голеностопного и подтаранного, может быть использовано при таком заболевании, как стопа Шарко [76,77], у пациентов с ревматоидным артритом и при фиксированной эквинусной деформации [70,82]. В некоторых случаях, артродез голеностопного сустава сочетают с трехсуставным артродезом (панартродез) для сохранения опо-роспособности нижней конечности, что в крайне тяжелых клинических ситуациях является альтернативой ампутации [83].

Зависимость формирования костного анкилоза при использовании различных фиксаторов

Если говорить об использовании открытых методик при выполнении артродеза, то количество состоявшихся костных анкилозов после использования трансфибулярного доступа, по результатам исследований, составляет более 90% [26]. Хотя количество осложнений сопутствующих этому, достигает по данным разных авторов от 48 % [84] до 60% [85]. Безусловно, число несращений при использовании современных методик выполнения артродеза голеностопного сустава гораздо меньше, чем при использовании более старых методик, при которых число несращений достигало 40% и более [86,87]. Так, в одном из исследований, при выполнении артродеза голеностопного сустава аппаратом внешней фиксации модификации Charnley, у 47 пациентов получены следующие неудовлетворительные исходы лечения и осложнения: 19% - инфекция области хирургического вмешательства, 15 % несращений, 6% ампутации [88]. В другом исследовании, в котором авторы анализируют исходы выполнения 60 артродезов голеностопного сустава различными техниками (46 аппаратов Charnley, 8 слайд-остеотомий переднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, и 6 других техник), осложнения возникли у 48% пациентов, из них несра-щения составили 23% [84].

По последним данным литературы, при внутренней фиксации костных фрагментов при артродезе передней пластиной [72], канюлированными винтами [89], и Т-образной пластиной с винтами [90], формирование анкилоза голеностопного сустава происходит в 93-95% случаев. Хотя необходимо учитывать, что курение, злоупотребление алкоголем, диабет, употребление наркотических препаратов, психические заболевания у пациента, высокоэнергетические травмы или открытый перелом голено- стопного сустава в анамнезе могут являться факторами, которые будут способствовать несращению и другим осложнениям [91].

Несмотря на большое количество современных хирургических опций которые безопасно и эффективно могут быть применены для выполнения артродеза голеностопного сустава, в современной литературе основная дискуссия относительно того, что лучше - «пластина, стержень или винты» [92]. Так, с одной стороны, интрамедуллярные стержни, особенно последней генерации, позволяют выполнить оперативное вмешательство еще менее травматично, достигнув хорошей первичной фиксации и дать пациенту возможность ранней осевой нагрузки в послеоперационном периоде [70]. В то же время, ряд исследований показывают, что заполнение интрамедуллярного канала большеберцовой кости интрамедуллярным стержнем при выполнении артродеза, уменьшает площадь эффективного контакта между дистальным эпифизом большеберцовой кости и таранной кости, уменьшая возможность формирования костного анкилоза [93], тогда как при использовании пластины сохраняется полный контакт между большеберцовой и таранной костями, снижая потенциальный риск несращения [94]. С использованием винтов в ходе выполнения артродеза ситуация представляется несколько иной-несмотря на малую травматичность операции, при их использовании в качестве основного фиксатора и обеспечение хорошего контакта между костями, они не могут обеспечить высокую стабильность, что также увеличивает риск несра-щения при осуществлении таранно-большеберцового артродеза ссылка [92].

Выводы

Несмотря на большое количество выполняемых операций артродеза голеностопного сустава в мире и в нашей стране в частности, на сегодняшний день в профессиональном ортопедическом сообществе не разработаны единые, унифицированные подходы к алгоритму выбора хирургического доступа, используемого ортопедического импланта и послеоперационному ведению пациентов, что и послужило причиной выполнения данного научного исследования.

Фомичев В.А., Сорокин Е.П., Чугаев Д.В., Коновальчук Н.С., Ласунский С.А., АРТРОДЕЗИРОВАНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА КАК ОПТИМАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФОРМИРУЮЩИМ АРТРОЗОМ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Кафедра травматологии и ортопедии. 2019.№4(38). 18 с.- [Fomichev V.A., Sorokin E.P., Chugaev D.V., Konovalchuk N.S., Lasunskii S.A., ANKLE FUSION IS THE OPTIMAL SURGERY FOR TREATMENT OF ANKLE ARTHRITIS (Review) // Department of Traumatology and Orthopedics. 2019.№4(38). 18 p. ]

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Funding: the study had no sponsorship