Артродезирующие операции у детей старше 10 лет с деформациями стоп различной этиологии

Несмотря на современные достижения детской ортопедии в лечении больных с деформациями стоп, консервативное лечение и мягкотканные операции могут быть безуспешными в решении таких проблем как рецидивирующая и артрогрипотическая косолапость, деформации стоп при заболеваниях центральной и/или периферической нервной системы, прогрессирующие мышечные дистрофии, тарзальные коалиции.

Артродезы при деформации стоп у детей и подростков представляют особую противоречивую проблему ортопедии [4, 5, 11, 15]. Они не физиологичны для растущей стопы, поскольку влекут за собой неподвижность в суставах и угнетение роста слитых костей [13,

16, 18]. Но вместе с тем, это возможность уменьшить или отказаться от большого объема физиопроцедур, которыми пользуются пациенты для уменьшения болевого синдрома [6, 10, 12-14, 16, 17]. Для предания стопам гармоничного вида, улучшения опороспособности и возможности носить обычную обувь нами были выполнены артродезирующие операции стоп, которые и вошли в данную работу. При этом введение новых техник малотравматичного лечения (I. Ponseti при косолапости и M. Dobbs при вертикальном таране) привело к резкому сокращению количества релизов, что в будущем должно уменьшить необходимость больших артродезирующих операций [1-3].

Ш Вавилов М.А., Бландинский В.Ф., Громов И.В., Баушев М.А., Платонов С.М. Артродезирующие операции у детей старше 10 лет с деформациями стоп различной этиологии // Гений ортопедии. 2016. № 3. С. 35-38.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В нашей клинике с 1999 по 2014 год пролечено 38 детей (мальчиков 16, девочек 22) с деформациями 47 стоп различной этиологии. Возраст пациентов был от 10 до 18 лет (в среднем, 13,7 года). Причины развития деформаций стоп и виды артродезирующих операций у пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Причины деформаций стоп, потребовавших выполнения артродезов

Причины деформаций стоп		Количество
		подростков	стоп
Врождённая косолапость		18	19
Патология ЦНС	ДЦП	6	8
	Фиксированный спинной мозг	6	7
	Черепно-мозговая травма	1	2
Мышечная дистрофия Шарко-Мари-Тута		5	9
Тарзальная коалиция		2	2
Всего		38	47

Период нашей работы в клинике ОДКБ с 1999 до 2014 года был связан со сменой как врачебного состава, так и с выполнением различных вариантов наружной и внутренней фиксации. Периоды работы представлены в таблице 2.

Таблица 2

Количество больных с большими артродезирующими операциями в зависимости от периода работы

Годы	Количество
1999-2003	8
2004-2006	5
2007-2014	34
Всего	47

С 1999 по 2003 год артродезирующие операции выполнялись при помощи аппарата Илизарова. Оценка этой группы больных проводилась по данным первичной медицинской документации и при вызове пациентов на очный осмотр. Проведено 8 тройных артродезов по поводу рецидива косолапости. Ношение аппарата вызывало ограничение передвижения и социализации пациентов и достигало 4-6 месяцев. У двух пациентов (25 %) потребовалась повторная госпитализация для перемонтажа аппарата, учитывая воспаление мягких тканей вокруг спиц.

В период с 2004 по 2006 год было прооперировано 5 стоп также по поводу рецидивной косолапости. Все стопы в тот период времени фиксировались спицами Киршнера. Спицевая фиксация позволяла быстрее и технически проще осуществлять удержание стопы в положении коррекции, но в послеоперационном периоде имелась миграция спиц в 16 % случаев, что удлиняло сроки разгрузки конечности и приводило к необходимости повторной госпитализации для удаления спиц и проведения курсов антибиоти-котерапии. Сроки начала опоры на оперированную стопу составили в среднем 104 дня.

В более длительный период с 2007 по 2014 год прооперировано 34 пациента. В этот период для коррекции стоп также преимущественно использовались тройные артродезы, но с фиксацией канюлированными винтами. Данная фиксация позволяла достоверно быстрее начать ходьбу с опорой на оперированную конечность еще до артродезирования указанных суставов (в среднем через 31 день) и исключала возможность миграции конструкций (рис. 1).

Рис. 1. Пациент М., 13 лет. Врожденная тяжелая левосторонняя типичная косолапость, состояние после двукратного оперативного лечения: а, б, в – внешний вид стоп до операции; г, д – рентгенограммы стоп до операции; е, ж, з – внешний вид стоп и рентгенограмма через 2,5 месяца после трехсуставного артродеза

Таблица 3

Варианты артродезирующих операций на стопах

Артродезы	Причины деформаций и количество пациентов/стоп
	Врождённая косолапость	Нейрогенные деформации	Тарзальные коалиции	Всего
Трёхсуставной	16/16	9/16	2/2	27/34
Сустав Лисфранка	–	4/4	–	4/4
Подтаранный	1/2	1/1	–	2/3
4-х суставной	–	2/2	–	2/2
Голеностопный сустав	–	2/3	–	2/3
Серповидный	1/1	–	–	1/1
Всего	18/19	18/26	2/2	38/47

Весь полученный цифровой материал подвергался  щью методов параметрической и непараметрической ста- статистической обработке, которую проводили с помо-   тистики специализированной программой Statistica 8.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех перечисленных больных вне зависимости от этиологии артродезирующие операции позволили достоверно улучшить положение стоп. Это подтверж-

дается динамикой клинико-рентгенологических изменений по международным шкалам оценки AOFAS и Laaveg-Ponseti (табл. 4 и 5).

Таблица 4

Рентгенологические показатели стоп до и после лечения

Показатель угловых величин	Величина угла
	До операции	После операции
Большеберцово-таранный угол	147±15	115±15
Таранно-пяточный угол	13±5	26±7
Угол свода стопы	158±21	167±13
Таранно-плюсневый угол	17±9	7±6
Угол таранно-пяточной дивергенции во фронтальной плоскости	16±10	22±4

Таблица 5

Динамика клинических изменений по шкалам AOFAS и Laaveg-Ponseti (n=38)

Момент лечения	Шкала оценки
	АО Midfoot	АО Hindfoot	Laaveg-Ponseti
До операции	42,2±11,4	51,2±10,3	44,5±7,9
После лечения	81,1±10,1	77,2±10,1	78,7±11,4

ДИСКУССИЯ

Деформации стоп у наблюдавшихся подростков были разнообразны по этиологии, но схожи по вовлечённости в деформацию основных отделов стопы, направленности подвывихов и вывихов костей, доминированию участия мягкотканных структур и другим критериям. Анамнестические данные о больных свидетельствуют о том, что консервативные и хирургические методы устранения имевшихся

у больных деформаций стоп были безуспешными и приводили к рецидивам деформаций в процессе роста, особенно в подростковый период. Артродезиру-ющие операции с использованием больших губчатых канюлированных винтов в сравнении с аппаратной или спицевой фиксацией позволяют максимально быстро начать опору на оперированную стопу в послеоперационном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ анамнестических данных у пациентов с врождённой косолапостью и оценка эффективности лечения деформаций стоп, предшествующего артродезам, показывает, что главным направлением в улучшении ортопедической помощи этим детям является раннее максимально щадящее и максимально эффективное консервативное лечение. Артродезиру-ющие операции у подростков с винтовой фиксацией

являются надежным вариантом оперативной коррекции деформаций стоп в тяжелых и запущенных случаях и позволяют максимально рано начать опору на оперированные стопы. Они позволили одноэтапно исправить деформацию у всех наблюдаемых нами больных и могут быть методом выбора в случаях тяжелых рецидивирующих деформаций стоп различной этиологии.