Артроскопическая пластика передней крестообразной связки: исследование взаимосвязи между количеством неудовлетворительных результатов и способами её выполнения

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Оптимизация существующих технологий артроскопической пластики передней крестообразной связки (ПКС) имеет чрезвычайно высокую медико-социальную значимость в условиях растущей частоты закрытых травм коленного сустава, получаемых преимущественно людьми молодого и трудоспособного возраста в быту, при занятиях спортом и на производстве. Повреждение ПКС ведёт к нарушению многоплоскостной устойчивости коленного сустава, значительно извращая биомеханику всей нижней конечности за счёт утраты контроля ротации большеберцовой кости, усиления её смещения кнаружи при сгибании и разгибании и, особенно, смещении кпереди. Восстановление анатомо-биомеханических взаимоотношений в коленном суставе с учётом степени его нестабильности, функциональных притязаний и возраста пациентов требует применения различных способов артроскопической пластики ПКС с использованием синтетических эндопротезов или ауто/аллотрансплантатов над- и подколенных сухожилий. Различия выполнения оперативных приёмов рождают множество изометричных методик, обеспечивающих различную внутрисуставную локализацию трансплантата ПКС в бедренных или большеберцовых трансос-сальных каналах и стабильность коленного сустава в послеоперационном периоде [1, 2].

По данным литературы пластика ПКС с двумя пучками приводит к меньшему количеству неудовлетворительных результатов, чем реконструкция с одним пучком, обеспечивая при этом одинаковые показатели стабильности коленного сустава и возможность предупреждения повторного разрыва в послеоперационном периоде. Имеют место также различия в частоте неудовлетворительных результатов в зависимости от используемых трансплантатов. Так, при оценке отдельных результатов применения синтетических эндопротезов ПКС с точки зрения прочности фиксации экспертами описываются некоторые случаи механической недостаточности в сравнении с ауто/аллотрансплантатами. В противоположность этому ауто/аллотрансплантаты показали большие преимущества с позиций обеспечения стабильности коленного сустава [3, 4].

Прочность фиксации трансплантата и стабильность инструментированного коленного сустава в послеоперационном периоде являются одним из основных критериев удовлетворительного результата артроскопической пластики ПКС, и определяют возможность и сроки возвращения к повседневной деятельности, занятиям спортом при привычном уровне физических нагрузок, а в некоторых случаях определяют показания к ревизионным хирургическим вмешательствам [5].

Таким образом, исследование взаимосвязи между количеством неудовлетворительных результатов и способами артроскопической пластики ПКС является актуальной задачей для специалистов практического здравоохранения в условиях повседневной необходимости принятия врачебных решений в случаях хирургического лечения пациентов с закрытыми травмами коленного сустава.

Проведённое исследование позволит восполнить некоторый «пробел» в этом вопросе.

Цель данного исследования заключалась в определении взаимосвязи между количеством неудовлетворительных результатов и отдельными способами выполнения артроскопической пластики ПКС у пациентов с её изолированными односторонними полными разрывами.

Материал и методы

Проведено моноцентровое контролируемое ретроспективное исследование, объектом которого стали 84 пациента, сопоставимых по полу и возрасту, которые по разным причинам в сроки от 7 суток до 2 лет получили закрытую травму коленного сустава, сопровождающуюся изолированными односторонними полными разрывами ПКС.

Критериями включения в исследование у пациентов были: 1) наличие жалоб на нестабильность в коленном суставе; 2) факт травмы коленного сустава в анамнезе; 3) возраст от 20 до 49 лет; 4) наличие клинико-интраско-пических признаков изолированного одностороннего полного разрыва ПКС при отсутствии патологии контрлатерального коленного сустава.

Госпитализированные в НИИТОН СГМУ и соответствующие критериям включения пациенты в зависимости от способа артроскопической пластики были разделены на три исследуемых группы. В первую группу были включены 22 пациента, которым выполняли однопучковую артроскопическую пластику ПКС синтетическим эндопротезом с фиксацией двумя интерферентными винтами, во вторую – 29 пациентов, которым выполняли двухпучковую артроскопическую пластику ПКС синтетическим эндопротезом с фиксацией одним интерферентным винтом, введённым в большеберцовую кость, в третью – 33 пациента, которым выполняли артроскопическую пластику ПКС аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц с фиксацией одним интерферентным винтом, введённым в большеберцовую кость, и кортикальным фиксатором в бедренной кости.

Для объективной оценки функции коленного сустава через 3, 6 и 12 месяцев после артроскопической пластики у пациентов определяли достоверные клинические признаки несостоятельности ПКС с помощью Рivot shift теста, тестов Лахмана и переднего выдвижного ящика при сгибании 90° в соответствии с клиническими рекомендациями «Повреждение связок коленного сустава» (утв. на заседании Президиума Ассоциации травматологов-ортопедов России 24.04.2014 г., Москва).

Неудовлетворительным результатом артроскопической пластики считали наличие достоверных клинических признаков несостоятельности ПКС (положительный Рivot shift тест, тесты Лахмана и переднего выдвижного ящика при сгибании 90°) в сочетании с наличием соответствующих жалоб на нестабильность в коленном суставе при привычном уровне физических нагрузок.

Расчёт показателей, описывающих взаимосвязь двух номинальных (категориальных) переменных – количества неудовлетворительных результатов и способа артроскопической пластики ПКС, производили на основании таблиц сопряжённости для каждой диады групп: первая и вторая, первая и третья, вторая и третья, вычисляли частоту исходов в группе лечения (ЧИЛ), частоту исходов в группе сравнения (ЧИК), относительное снижение частоты неблагоприятных исходов (СОР), абсолютное снижение частоты рисков (САР), число пациентов, которых нужно лечить в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход (ЧБНЛ), отношение шансов (ОШ), относительный риск (ОР) [6].

Гипотезу о равенстве долей неудовлетворительных результатов в трёх совокупностях проверяли с помощью критерия независимости χ ². Гипотезу об отсутствии взаимосвязи между фактором риска и исходом лечения, интерпретируемую нами как независимость неудовлетворительного результата и способа артроскопической пластики ПКС для трёх групп в совокупности, проверяли с помощью точного критерия Фишера, т.к. минимальная ожидаемая частота в ячейках таблиц сопряжённости была менее 5. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Все клинические исследования осуществляли в соответствии с Хельсинской декларацией «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта, принятой на 18 Генеральной Ассамблее Всемирной Медицинской Ассоциации (Хельсинки, Финляндия, 1964) с изменениями, принятыми на 64 Генеральной Ассамблее Всемирной Медицинской Ассоциации (Форталеза, Бразилия, 2013), статьей 21 Конституции Российской Федерации (принятой всенародным голосованием 12.12.1993 г. с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020 г.), Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (с изменениями, внесенными Постановлением КС РФ от 13.01.2020 г. №1-П), Национальным стандартом Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» (GCP), введенным 01.04.2006 г., а также рекомендациями комитета по этике ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (протокол № 1 от 13.09.2016 г.).

Результаты

Количество неудовлетворительных результатов артроскопической пластики, определяемых наличием достоверных клинических признаков несостоятельности ПКС в виде положительного теста переднего выдвижного ящика при сгибании 90° в сочетании с наличием соответствующих жалоб на нестабильность в коленном суставе при привычном уровне физических нагрузок, было выявлено во все сроки наблюдения у 3 пациентов первой группы, у 1 – второй группы и у 2 – третьей группы. Через 6 и 12 месяцев наблюдения у этих же пациентов с аналогичным количественным распределением по группам было отмечено возникновение положительного Рivot shift теста, а также теста Лахмана в сочетании с наличием соответствующих жалоб на нестабильность в коленном суставе при привычном уровне физических нагрузок (табл. 1).

Расчёт показателей, описывающих взаимосвязь двух номинальных (категориальных) переменных – количества неудовлетворительных результатов и способа артроскопической пластики ПКС, производили на основании таблиц сопряжённости для каждой диады групп по признаку наличия положительного Рivot shift теста, начиная с 6 месяцев наблюдения (табл. 2).

Таблица 1. Количество неудовлетворительных результатов артроскопической пластики ПКС в разные сроки наблюдения Table 1. The number of unsatisfactory results of arthroscopic plastic surgery in different periods of observation

Группы	Признаки несостоятельности ПКС	Количество неудовлетворительных результатов			Всего за периоды (12 месяцев)
		3 месяца	6 месяцев	12 месяцев
Первая (n = 22)	Положительный Рivot shift тест	0	3	3	3
	Положительный тест Лахмана	0	3	3	3
	Положительный тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90°	3	3	3	3
Вторая (n = 29)	Положительный Рivot shift тест	0	1	1	1
	Положительный тест Лахмана	0	1	1	1
	Положительный тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90°	1	1	1	1
Третья (n = 33)	Положительный Рivot shift тест	0	2	2	2
	Положительный тест Лахмана	0	2	2	2
	Положительный тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90°	2	2	2	2

Таблица 2. Взаимосвязь количества неудовлетворительных результатов по признаку наличия положительного Рivot shift теста и способов артроскопической пластики ПКС через 6 месяцев наблюдения

Table 2. The relationship between the number of unsatisfactory results based on the presence of a positive Pivot shift test and the results of arthroscopic plastic surgery after 6 months of follow-up

Группы (диады)	ЧИЛ, %	ЧИК, %	СОР, % ДИ 95 %	САР, % ДИ 95 %	ЧБНЛ, чел ДИ 95 %	ОШ ДИ 95 %	ОР ДИ 95 %	χ 2, p-value	Критерий Фишера, p-value
Первая	13,6	3,4	295,5	10,2	10	4,4	3,9	1,796	0,303
Вторая			(123,2; 345,1)	(2,03; 27,1)	(3,37)	(0,4; 45,7)	(0,4; 35,4)	0,181
Первая	13,6	6,1	125,0	7,6	13	2,2	2,2	0,917	0,379
Третья			(97,3; 270,5)	(1,3; 20,1)	(2; 41)	(0,3; 16,0)	(0,4; 12,3)	0,339
Вторая	3,4	6,1	43,1	2,6	38	0,5	0,5	0,229	1,000
Третья			(17,0; 89,9)	(0,5; 7,8)	(3,62)	(0,04; 6,4)	(0,05; 5,9)	0,633

Примечание: ЧИЛ = А/(А + В); ЧИК = С/(С + D); СОР = (ЧИЛ – ЧИК)/ЧИК; САР = (ЧИЛ – ЧИК); ЧБНЛ + 1/САР; ОШ = (А/В)/(С/D);

ОР = (А(С + D))/(С(А + В)).

Согласно данным таблицы 2, у пациентов первой группы по сравнению со второй группой количество случаев появления неудовлетворительных результатов артроскопической пластики ПКС наблюдалось чаще: 13,6 % против 3,4 %. СОР составило 295,5 %, САР – 10,2 %, ЧБНЛ – 10 человек. ОШ несостоятельности ПКС в первой группе по сравнению со второй составило 4,4. При оценке ОР неудовлетворительный результат составил 3,9. Значения критерия независимости χ ² и точного критерия Фишера показывали, что ОШ неудовлетворительных результатов в первой и второй группах различались статистически незначимо (0,181, р > 0,05), а значит различия в количестве неудовлетворительных результатов у пациентов первой и второй групп не зависели от способа артроскопической пластики ПКС.

У пациентов первой группы по сравнению с третьей группой количество случаев появления неудовлетворительных результатов артроскопической пластики ПКС наблюдалось также чаще: 13,6 % против 6,1 %. СОР достигло 125,0 %, САР – 7,6 %, ЧБНЛ – 13 человек. ОШ несостоятельности ПКС в первой группе по сравнению с третьей составило 2,2. При оценке ОР неудовлетворительный результат также составил 2,2. Значения критерия независимости χ2 и точного критерия Фишера показывали, что ОШ неудовлетворительных результатов в первой и третьей группах различались статистически незначимо (0,339, р > 0,05), а значит различия в количестве неудовлетворительных результатов у пациентов первой и третьей групп также не зависели от способа артроскопической пластики ПКС.

У пациентов второй группы по сравнению с третьей количество случаев появления неудовлетворительных результатов артроскопической пластики ПКС было невысоким и составляло 3,4 % против 6,1 %. СОР достигло 43,1 %, САР – 2,6 %, ЧБНЛ – 38 человек. ОШ несостоятельности ПКС во второй группе по сравнению с третьей составило 0,5. При оценке ОР неудовлетворительный результат также составил 0,5. Значения критерия независимости χ2 и точного критерия Фишера показывали, что ОШ неудовлетворительных результатов во второй и третьей группах различались статистически незначимо (0,633, р > 0,05), а зна- чит различия в количестве неудовлетворительных результатов у пациентов второй и третьей групп также не зависели от способа артроскопической пластики ПКС.

Таким образом, через 6 месяцев наблюдения во всех диадах групп мы не наблюдали статистически значимой взаимосвязи между количеством неудовлетворительных результатов и способами артроскопической пластики ПКС.

Расчёты показателей, описывающих взаимосвязь двух номинальных (категориальных) переменных – количества неудовлетворительных результатов и способа артроскопической пластики ПКС, произведенные через 12 месяцев наблюдения для каждой диады групп по признаку наличия положительного Рivot shift теста, демонстрировали те же результаты. Поэтому статистическая обработка привела к аналогичным выводам об отсутствии через 12 месяцев наблюдения значимой взаимосвязи между количеством неудовлетворительных результатов и способами артроскопической пластики ПКС.

Расчёт показателей, описывающих взаимосвязь двух номинальных (категориальных) переменных – количества неудовлетворительных результатов и способа артроскопической пластики ПКС, производили на основании таблиц сопряженности для каждой диады групп по признаку наличия положительного теста Лахмана, также начиная с 6 месяцев наблюдения ввиду отсутствия его выявления у пациентов в более ранние сроки.

Анализ данных таблицы 1 демонстрирует через 6 и 12 месяцев наблюдения совпадение полученных данных между количеством неудовлетворительных результатов по признаку положительных тестов Рivot shift и Лахмана в сочетании с наличием соответствующих жалоб на нестабильность в коленном суставе при привычном уровне физических нагрузок во все сроки наблюдения. Исходя из этого можно сделать вывод о сопоставимости полученных результатов по выявлению положительного теста Лахмана и допустить возможность повторно не приводить полученные статистические данные, т.к. они будут полностью соответствовать параметрам, приведённым в таблице 2.

Данные таблицы 1 также свидетельствуют о том, что по прошествии 3, 6 и 12 месяцев количество неудовлетворительных результатов по признаку положительного теста переднего выдвижного ящика при сгибании 90° совпадает с количеством таких результатов по тестам Рivot shift и Лахмана через 6 и 12 месяцев, анализ которых представлен в таблице 2 и комментариях к ней.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что во все периоды наблюдения отсутствует взаимосвязь двух номинальных (категориальных) переменных – количества неудовлетворительных результатов и способа артроскопической пластики ПКС для каждой диады групп по при- знаку наличия положительного теста переднего выдвижного ящика при сгибании 90° в сочетании с наличием соответствующих жалоб на нестабильность в коленном суставе при привычном уровне физических нагрузок.

Обсуждение

Существование значительного массива способов артроскопической пластики ПКС, многообразие их преимуществ и недостатков, разность методов оценки клинической эффективности в отдалённом послеоперационном периоде [7–9] требуют определённой концентрации внимания в оценке взаимосвязи между количеством неудовлетворительных результатов и способами хирургических вмешательств. В нашей работе критериями неудовлетворительного результата были выбраны достоверные клинические признаки несостоятельности ПКС (положительный Рivot shift тест, тесты Лахмана и переднего выдвижного ящика при сгибании 90°) в сочетании с наличием соответствующих жалоб на нестабильность в коленном суставе при привычном уровне физических нагрузок. Полученные данные исследования свидетельствуют об отсутствии статистически значимой взаимосвязи во все сроки наблюдения между частотой неудовлетворительных результатов и способами артроскопической пластики ПКС – как одно- и двухпучковой синтетическим эндопротезом, так и аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

Полученные нами сведения положительным образом коррелируют с данными, приведёнными в работе [10], согласно которым в средне- и долгосрочной перспективе техника реконструкции ПКС одним пучком не превосходила двухпучковую в отношении влияния на стабильность инструментированного коленного сустава. Сопоставимую стабильность последнего после одно- и двухпучковой пластики ПКС также демонстрируют исследования [11–13] с продолжительным периодом наблюдения. Там же приводятся сведения об отсутствии различий между используемыми синтетическими эндопротезами и аутотрансплантатами с позиций жесткости фиксации и стабильности коленного сустава в послеоперационном периоде.

Заключение

При исследовании пациентов с изолированными односторонними полными разрывами передней крестообразной связки в трёх совокупностях во все периоды наблюдения взаимосвязи между количеством неудовлетворительных результатов артроскопической пластики и различными способами её выполнения (одно- и двухпучковая синтетическим эндопротезом, реконструкция аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц) не обнаружено.