Артроскопический артролиз в лечении контрактур после эндопротезирования коленного сустава

Обоснование

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) является современным высокотехнологичным методом лечения пациентов с гонартрозом. К сожалению, многочисленные осложнения, которые сопровождают данное вмешательство, существенно снижают положительный эффект эндопротезирования. Одним из таких осложнений является контрактура коленного сустава,

связанная с формированием в полости сустава грубоволокнистой соединительной ткани (артрофиброз). Это осложнение встречается в 1,3% до 5,7% случаев ТЭКС [1–4].

Артрофиброз на сегодняшний день невозможно прогнозировать и, к сожалению, предотвратить. Даже своевременно и в полном объеме проводимая реабилитация не гарантирует избежать артрофиброз и связанную с ним ригидность сустава [2; 5–8]. Выраженные ограничения движений в коленном суставе существенно снижают качество жизни пациентов, формируют негативное отношение к выполненной операции и заставляют искать пути решения этой неожиданно возникшей проблемы.

В настоящее время существует несколько методов хирургического лечения контрактуры коленного сустава после ТЭКС. По возрастанию степени травматичности их можно расположить следующим образом: артроскопический артролиз, открытый артролиз, ревизия сустава с заменой отдельных компонентов эндопротеза, ревизионное эндопротезирование [6; 9–12]. В этом перечне артроскопический артролиз стоит на первом месте по малой инвазивности и высокой эффективности. Важным достоинством операции является возможность сохранения ранее установленного имплантата.

Ежегодно возрастающее количество ТЭКС неизбежно сопровождается пропорциональным увеличением абсолютного числа осложнений, в том числе ригидности коленного сустава. Артроскопическая артропластика является наиболее эффективным и перспективным методом лечения данного осложнения. При этом нерешенность целого рада вопросов, в частности, сроков выполнения операции, отдельных технических элементов операции, определили актуальность данной работы. Дополнительно необходимо отметить, что в отечественной литературе нет публикаций на эту тему.

Цель

Повышение качества оказания помощи пациентам с контрактурами после артропластики коленного сустава путем совершенствования техники артроскопического артролиза.

Материалы и методы

В период с 2015 по 2018 гг. под наблюдением находились 57 (100%) пациентов, которым по поводу контрактуры после ТЭКС выполнили артроскопический артролиз. Женщин было 50 (87,7%) , мужчин 7 (12,3%), средний возраст пациентов 63,8+12,2 (min 43 года, max 78). У всех пациентов операции по замене сустава выполнялись по поводу идиопатического гонартроза III стадии, в соответствии с современными рекомендациями Ассоциации ортопедов и травматологов РФ [2].

Оценку результатов оценивали по шкале KSS (общая оценка коленного сустава и функциональная оценка коленного сустава), а также отдельно — по восстановлению объема движений до и после операции. Статистическую обработку производили с помощью программы Statistica 12.0.

На начальном этапе работы в качестве основы взяли методику, описанную Enad J.G. в 2014 г. [13]. По мере накопления опыта оптимизировали технику операции, и можем рекомендовать вариант артроскопического ар-тролиза, состоящий из следующих элементов.

• 1.    Обезболивание (эндотрахеальный наркоз или спинномозговая анестезия), укладка больного на операционном столе в положении на спине.

• 2.    Выполнение тестов для определения истинного объема движений в коленном суставе. Тесты проводятся после предварительного обезболивания для исключения влияния болевого синдрома на функцию коленного сустава.

• 3.    Наложение пневматической манжеты под давлением 300 мм рт. ст. Определение оптимальной точки артроскопического доступа. Артроскопическое вмешательство выполняли в положении свободно свешенной голени и фиксированном с латеральной стороны бедре. Для артроскопии использовали модернизированные переднелатеральный и переднемедиальный доступы. При помощи иглы определяли линию суставной щели, латеральный и медиальный края надколенника, проводили перпендикуляр к линии суставной щели и выполняли артроскопические доступы (Рис. 1).

• 4.    Введение троакара со стилетом в полость сустава, выполнение внутрисуставных манипуляций. Троакар вводили в межмыщелковую ямку через модернизированный переднелатеральный порт. Далее под контролем артроскопа через переднемедиальный порт вводили инструмент в межмыщелковую ямку и передний отдел сустава для визуализации компонентов эндопротеза. Для иссечения рубцов использовали два вида инструментов: радиочастотный аблятор и моторизированный шейвер. Последовательное использование инструментов определялось их функциями. Для рассечения рубцовой ткани и спаек использовали радиочастотный аблятор. С его помощью рубцовую ткань рассекали и фрагментировали, эффективность данной процедуры определяли по увеличению объема движений в коленном суставе. Оставшиеся фрагменты рубцовой ткани удаляли с помощью шейвера. Коленный сустав освобождали от рубцовой ткани в следующей последовательности: сначала верхний заворот, затем латеральный, далее медиальный заворот и область межмыщелковой ямки (Рис. 2).

Послеоперационная реабилитация на тренажере «Kinetec Spectra Knee» начиналась в день операции (при отсутствии болевого синдрома) или на следующий день, проводилась ежедневно весь период пребывания в стационаре (5–6 суток). По выписке пациентам рекомендовали самостоятельно продолжать разработку движений в коленном суставе.

Клиническое наблюдение: Пациентка М. Возраст 63 года. 13.07.2017 г. выполнили ТЭКС (эндопротез

Рис. 1. Методика определения точек введения портов. А — определение уровня суставной щели (показана синим цветом); Б — перпендикулярные линии (показаны красным цветом), проведенные к суставной щели по касательной к наружному и внутреннему краю надколенника.

Рис. 2. Интраоперационный вид до и после артроскопического артролиза: А — вид медиального заворота сустава до рассечения рубцов; Б — вид медиального заворота после частичного рассечения рубцов при помощи аблятора; В — межмыщелковая ямка после иссечения рубцов.

Stryker, модель Stryker Scorpio NRG Knee (PS) по поводу левостороннего гонартроза III ст. Послеоперационный период без особенностей. Занималась ЛФК самостоятельно, попытки увеличить объем движений в левом коленном суставе без положительного результата. Через 3 месяца объем движений в коленном суставе составил 50º. 22.01.2018 г. выполнили артроскопический артролиз левого коленного сустава. Основные этапы лечения представлены на рис. 3 и 4. Объем движений в левом коленном суставе через 3 месяца после операции восстановился до 0–100º. Объем движений в левом коленном суставе через 6 месяцев после операции 0–110º.

Результаты

В результате проведенного лечения у большинства пациентов удалось добиться значительного увеличения функциональных показателей по шкале KSS и увеличения объема движений. Диаграммы, демонстрирующие динамику этих показателей, представлены на рис. 5.

Как следует из представленных на рис. 5. ящичных диаграмм, данные шкалы KSS по показателю «общая оценка коленного сустава» имеют значимые различия при p<0,05 между периодами: до операции и спустя 0,5 месяца, 0,5 и 3 месяца, 3 и 6 месяцев после операции. Отсутствие значимых различий между периодами 6 и 12 месяцев после операции является показателем того, что к исходу 6 месяца этот показатель выходит на стабильный уровень, т.е. в эти сроки можно говорить об окончательном результате. Функциональная оценка коленного сустава имеет значимые различия при p<0,05 между всеми представленными периодами, что говорит о более медленной динамике восстановления этого по-

Рис. 3. Положение пациентки на операционном столе: А — перед артроскопическим артролизом, объем движений в левом коленном суставе 0–50 º ; Б — после операции, объем движений 0–110 º .

Рис. 4. Этапы восстановления объема движений в суставе: A — 1 сутки после операции, объем движения в процессе реабилитации 0–90 º ; Б — через 6 месяцев объем движений 0–110 º .

казателя. Объем движений имеет значимые различия при p<0,5 между периодами: до операции и спустя 0,5 месяца, 0,5 и 3 месяца после операции. Не обнаружено значимых различий между периодами 3 и 6, 6 и 12 месяцев после операции. Это говорит о том, что достигнутый в течение первых 3-х месяцев после артролиза объем движений можно считать окончательным достижением.

Таким образом, в течение 12 месяцев после операции происходит полное восстановление показателей функционирования коленного сустава, при этом об окончательном восстановлении объема движений можно судить уже через 3 месяца. Показатели шкалы KSS восстанавливаются медленнее — в течение 6–12 месяцев после артроскопического артролиза.

В заключение необходимо сказать о неудовлетворительных результатах. Из 57 прооперированных пациен- тов в течение года результаты прослежены в 24 случаях. Контрактуры развились у 5 пациентов, что составляет 8,8% от всех прооперированных. У 4 пациентов выполнили открытый артролиз, что составляет 7% от общего числа прооперированных пациентов. Ревизионное эндопротезирование с заменой всех компонентов эндопротеза выполнили в 3 случаях (5,3%), эти пациенты последовательно перенесли открытый артролиз, не увенчавшийся успехом, а затем — ревизионное эндопротезирование.

Рекомендуется выполнять артроскопический артро-лиз в сроки 3–12 месяцев после первичного ТЭКС [14]. В нашей группе по срокам выполнения операции пациенты распределились следующим образом: 3–6 месяцев после ТЭКС — 29 пациента, 7–12 месяцев — 20 пациентов, более 12 месяцев — 8 пациентов. При этом взаимосвязи между сроками выполнения операции и показателями восста-

до операции через

14 дней через      через

3 мес.      6 мес.

Динамика через

12 мес.

I—I Общая оценка о Outliers

* Extremes

I—| Функц-я оценка о Outliers

Extremes

• I—    Объем движения (сгиб-е/разгиб-е)

о Outliers

* Extremes

Рис. 5. Диаграммы размаха по данным шкалы KSS (общая и функциональная оценка коленного сустава) объема движения до и после лечения.

новления функции сустава не выявили. Представляется целесообразным не ограничивать показания к артросок-пическому артролизу сроками 3–12 месяцев после ТЭКС, а выполнять эту операцию в более поздние сроки.

Заключение

Артроскопический артролиз является эффективным методом лечения контрактур после ТЭКС. Более чем в 90% случаев эта методика позволяет получить хорошие и отличные результаты (сгибание в коленном суставе 90º). Достоинством артроскопического вмешательства является малая инвазивность, возможность раннего начала реабилитационных мероприятий, сохранение установленного ранее эндопротеза. Дальнейшего исследования заслуживает определение оптимальных сроков выполнения операции по отношению к ранее выполненному эндопротезированию, в частности, возможность и целесообразность выполнения артросокопического артролиза в сроки, превышающие 12 месяцев от момента первичной артропластики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).