Артроскопическое удаление препателлярной бурсы

УДК: 616.76-002-089

ARTHROSCOPIC PREPATELLARBURSECTOMY

Препателлярный бурсит – наиболее распространенная травма коленного сустава, которая приводит к нетрудоспособности пациентов и в дальнейшем к осложнениям биомеханики коленного сустава. Препателлярная бурса располагается подкожно на передней поверхности надколенника и подвержена наибольшей травматизации.

Причинами развития препателлярного бурсита являются различные факторы:

• 1.    Хроническое воспаление препателлярной бурсы после частой незначительной травматизации бурсы, так называемое «колено горничной». Часто хроническое воспаление бурсы имеется у пациентов, профессия которых вынуждает вставать на колени.

• 2.    Острая травма, такая как падение непосредственно на надколенник может вызвать острый препателлярный бурсит.

• 3.    Другие причины препателлярного бурсита включают инфекции, подагру, сифилис, туберкулез, ревматоидный артрит.

Для лечения препателлярного бурсита применяется как консервативное, так и оперативное лечение. Консервативное лечение включает: ФТЛ, иммобилизация, инъекции глюкокортикостероидов непосредственно в бурсу, антибиотики (при гнойном воспалении).

Оперативное лечение направлено на иссечение бурсы. Как правило, применяют открытый способ иссечения бурсы. Доступ производится по передней поверхности надколенника 4–5 см с послойным выделением мягких тканей и последующим удалением бурсы, при этом рана ушивается наглухо. Далее нижняя конечность фиксируется без сгибания в коленном суставе. Принимая во внимание тонкость кожи над надколенником и плохое кровоснабжение, часто наблюдаются послеоперационная несостоятельность шва, обильная гематома, повреждение подкожного нерва. Также косметический дефект после операции не удовлетворяет эстетические запросы пациентов, в особенности женщин.

Мы предлагаем удаление препателлярной бурсы закрытым артроскопическим способом для возможности ранней реабилитации, сокращения периода нетрудоспособности и достижения оптимального косметического эффекта.

Пациентка 32 года поступила в Пироговский Центр с диагнозом: хронический препателлярный бурсит.

Травма: 6 месяцев назад упала на правый коленный сустав, лечилась консервативно (ФТЛ, 2 инъекции глюкокортикостероидов) без положительного эффекта. На момент осмотра в области правого коленного сустава, по передней поверхности надколенника имеется опухолевидное образование размером 5 х 4 см плотноэластичной консистенции с признаками флюктуации, безболезненное (рис. 1, 2). На МРТ подтверждено наличие увеличенной препателлярной бурсы (рис. 3).

Зарубежные авторы предлагают делать артроскопические порты в области нижнего полюса надколенника. Мы решили изменить положение портов и расположить их друг напротив друга, т.е. в области нижнего и верхнего полюсов надколенника, обосновывая это положение лучшей визуализацией стенок бурсы и ее перемычек и возможностью тщательной ее резекции (рис. 4, 5). Используя артро-скоп диаметром 2,7 мм, а так же шейвер-ную насадку диаметром 2,7 мм.

После обработки операционного поля в препателлярную бурсу введен йодоперон для окрашивания бурсы и визуализации ее границ. Выполнено два доступа размером 2 мм в области верхнего и нижнего полюсов надколенника. В верхний порт введен артроскоп размером 2,7 мм, выявлена гипертрофированная бурса (рис. 5). При помощи шейвера произведено удаление верхней части бурсы, затем артроскоп перемещен в нижний порт, через верхний порт при помощи шейвера произведено удаление верхней части бурсы (рис. 6).

Установлен дренаж, по которому введен раствор йода для склерозирования капсулы. Дренаж был установлен на сутки (рис. 7–8). Дальнейшее лечение

Рис. 1. Общий вид правого коленного сустава

Рис. 2. Другая проекция

Рис. 3. МРТ правого коленного сустава

Рис. 4. Расположение артроскопических портов

Рис. 5. Гипертрофированная бурса

Рис. 6. После удаления берсы шейвером

Рис. 7. Постановка дренажа

Рис. 8. Дренаж установлен

Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Ханалиев Б.В., Ильченко Д.Н.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ЦИСТОПЛАСТИКИ

Рис. 9. Через 3 месяца после операции

рекомендовано в жестком ортезе без сгибания 1,5 недели, далее пассивное сгибание и через 1 мес. полное восстановление. Длительная реабилитация обусловлена возможным развитием пателло-фемо-рального болевого синдрома.

Мы показали простую процедуру по удалению препателлярной бурсы, при которой можно избежать осложнений, связанных с открытой бурсэк-томией. Kerr и Carpenter сообщили о трех пациентах, которым была выполнена артроскопическая препателлярная бурсэктомия, используя три порта. Они описали хорошие результаты для двух пациентов с травматическим бурситом, но плохой результат для третьего пациента с CREST синдромом, который имел фиксацию кожи с сухожилием че- тыреглавой мышцы бедра и отложение кальция в бурсе.

Ogilvie-Harris и Gilbart сообщили о 19 пациентах с препателлярным бурситом. Они описывают процедуру артроскопической препателлярной бур-сэктомии, используя медиальный и латеральный порталы дистальнее бурсы на 1 см. 17 пациентов испытали полное выздоровление и один рецидив через 9 месяцев после операции, пациент работал укладчиком плитки.

Kaalund описал эндоскопическую резекцию септической препателлярной бурсы у 4-х пациентов, используя два латеральных порта. Во всех случаях происходило рассасывание бурсы и ликвидации инфекции без каких-либо осложнений.

Таким образом, можно утверждать, что артроскопическая препателлярная бурсэктомия – это простая процедура, которая является эффективной и имеет низкий уровень осложнений и рецидивов.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПОЗДНИХ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ЦИСТОПЛАСТИКИ