Артрозные поражения коленных суставов при паттерне ходьбы, классифицируемом как crouch gait, у подростков и взрослых с ДЦП

Детский церебральный паралич (ДЦП) – стойкая непрогрессирующая энцефалопатия, которая преследует человека и его окружение на протяжении всей жизни [1]. Частота встречаемости составляет 0,5–4 случая на 1000 и существенно зависит от срока преждевременных родов [2]. Несмотря на то, что заболевание носит неврологический характер, именно вторичные ортопедические осложнения ДЦП серьезно снижают качественно жизнь пациентов [3]. В настоящее время большинство пациентов с ДЦП без тяжелых неврологических расстройств достигает зрелого возраста [4].

Одной из ортопедических проблем у людей с ДЦП является раннее развитие дегенеративных артрозных явлений в суставах нижних конечностей [5]. Показано, что в сравнении с населением без спастических параличей, у взрослых с ДЦП достоверно увеличивается встречаемость артрозов как тазобедренных, так и коленных суставов в различных периодах взрослой жизни [6]. Патогенетический механизм раннего разви- тия гонартроза у пациентов со спастической диплегией не выяснен до конца, но, очевидно, что он связан с развивающимися в позднем детском и подростковом возрасте особенностями анатомии и функции передвижения, описываемыми как crouch gait [7]. Коррекция контрактур, деформаций и патологии рычагов в рамках многоуровневых вмешательств позволяет улучшить параметры походки [8, 9]. Однако это не предотвращает развитие и персистирование болевого синдрома, связанного с артрозным поражением коленного сустава у молодых взрослых [10].

Целью данного проспективного исследования непрерывной когорты явилось изучение анатомических и функциональных нарушений, а также их сочетание с проявлениями патологических изменений в суставном хряще коленного сустава у пациентов с ДЦП с походкой, классифицируемой как crouch gait, после окончания естественного роста длинных костей нижних конечностей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании проанализированы данные 24 пациентов (20 мужчин и 4 женщины) со спастическими формами церебрального паралича (спастическая диплегия), с двигательными нарушениями, соответствовавшими уровню III по GMFCS (Gross Motor Function Classification System). У всех пациентов на момент исследования ростковые зоны бедренных и берцовых костей были закрыты. Средний возраст составил 22,4 ± 7,02 года (от 15 до 42 лет). Пациенты, не соответствующие данным критериям, не были включены в исследование. Данная непрерывная выборка была сформирована на протяжении 2020 и 2021 года.

В оценке состояния использовали модифицированный опросник KSS (предоперационная часть): графы с функциональными баллами были адаптированы для использования у пациентов с ДЦП [11]. Для выявления и определения локализации хондрального дефекта – магнитно-резонансную томографию [12]. По данным компьютерной томографии оценивали торсионные углы бедра и костей голени [13]. Рентгенография коленных суставов (прямые и боковые проекции, включая расчет индекса Caton-Deschamps), таза, стоп являлись частью исследования [14, 15]. Визуальная оценка суставной поверхности мыщелков бедренной кости проводилась во время вмешательства, где обязательным элементом была капсулотомия у нижнего полюса надколенника для его низведения, что позволяло оценить суставные поверхности и состояние суставного хряща по Outerbridge [16].

Кинематические данные регистрировались оптическими камерами Qualisys 7+ (8 камер) с технологией видеозахвата пассивных маркеров, синхронизированными с шестью динамометрическими платформами KISTLER (Швейцария). При установке маркеров использовалась модель IOR [17]. Анализировались паттерны локомоторного профиля, принятые Дельфийской конвенцией [18]. Анализ кинематики и кинетики проводился в программах QTM (Qualisys) и Visual3D (C-Motion) с автоматизированным расчетом значений [19]. Были экспортированы и обработаны переменные кинематики и кинетики с расчетом пиковой положительной (positive), отрицательной (negative) и суммарной общей пиковой мощности – как сумма абсолютных величин positive и negative мощности тазобедренного, коленного и голеностопного суставов [19, 20].

Результаты исследования анализировались в двух группах пациентов.

Группа 1 – 14 человек (28 конечностей) в возрасте от 16 до 43 лет (в среднем 22,7 ± 9,67 года), среди них 10 мужчин и 4 женщины, индекс массы тела 22,2 ± 6,28 кг/м2. В данной группе были пациенты, у которых паттерн crouch gait явился естественным результатом эволюции двигательных нарушений и присоединившихся вторичных ортопедических осложнений спастического паралича.

Группа 2 – 10 человек (20 конечностей) мужского пола в возрасте от 15 до 19 лет (в среднем, 17,0 ± 1,58 года), индекс массы тела 19,5 ± 4,18 кг/м2 – пациенты, у которых в патогенезе паттерна crouch gait присутствовали ранние двусторонние оперативные вмешательства по типу фибромиотомий или удлинений ахиллова сухожилия, помимо спастической диплегии и ортопедических вторичных осложнений, обусловленных ретракцией мышц. В группе 2 исследуемый патологический паттерн движений имел ятрогенное влияние [9, 21, 22].

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXСEL-2010 и AtteStat 12.0.5 [20]. В описательной статистике применяли среднее значение показателя и его стандартное отклонение (M ± σ). Учитывая количество наблюдений в группах до 28, для обработки результатов кинематики и кинетики использована непараметрическая статистика с принятием уровня значимости р ≤ 0,05. Количественные характеристики кинетики выборочных совокупностей представлены в таблице в виде медианы с уровнем распределения процентилей 25÷75 % и числа наблюдений (n), равного числу конечностей. Статистическую значимость различий определяли с использованием непарного W-критерий Вилкоксона.

На проведение исследований было получено разрешение комитета по этике при ФГБУ «НМИЦ ТО им. акад. Г.А. Илизарова» (протокол № 4(60) от 11.11.2020 г.). Исследования проводились в соответствии с этическими стандартами Хельсинской деклара- ции Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 года, «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 года № 266». Родители детей дали информированное согласие на публикацию результатов исследований без идентификации личности.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По опроснику KSS получены следующие данные.

В группе 1 удовлетворительную функцию коленного сустава имели 4 пациента (28,6 %), у остальных 10 пациентов (71,4 %) балльная оценка соответствовала неудовлетворительной функции коленного сустава. Из исследуемой группы хронический болевой синдром, связанный с движениями в коленном суставе, отметило 12 пациентов (85,7 %), из них 8 отмечали лёгкую болезненность, 2 – умеренную.

В группе 2 по данным модифицированного опросника KSS лишь 2 пациента (20 %) имели удовлетворительную функцию коленного сустава, у остальных восьми (80 %) функция коленного сустава оценивалась как неудовлетворительная. При оценке болевого синдрома 4 пациента отметили постоянную умеренную боль в коленном суставе, 4 пациента имели умеренную периодическую боль, лишь у двух пациентов болевой синдром, обусловленный движениями в коленном суставе, отсутствовал.

При обследовании методом МРТ коленных суставов в группе 1 повреждение суставной поверхности было выявлено у 2 пациентов (14 %), у 4 пациентов отмечены менископатии, а ещё у четырех изменение суставной поверхности выражалось в снижении высоты суставного хряща, уплощении суставной поверхности, но без локальных дефектов. Во время операции (рис. 1, а; 2, а) локальные дефекты суставного хряща обнаружены у 6 из 14 обследованных (42,9 %), у двух пациентов выявлен дефект мыщелков обоих коленных суставов, чаще поражался один мыщелок бедра, средний размер дефекта составил 2,3 см2, дефекты соответствовали 2–3 степени по Outerbridge. Важно отметить, что все пациенты с верифицированным поражением суставного хряща коленного сустава имели неудовлетворительную функцию по результатам опросника.

В группе 2 МРТ-исследование выявило повреждение суставной поверхности мыщелков бедра у двух пациентов (20 %), повреждений менисков или связочного аппарата не отмечалось. Во время оперативного вмешательства дефекты суставной поверхности обнаружены у 6 из 10 обследованных (60 %): хондральные дефекты обоих коленных суставов отмечены у четверых пациентов, в отличие от первой группы чаще отмечалось поражение хряща обоих мыщелков бедра (6 колен). Средний размер дефекта составил 1,85 см2, интересно отметить, что поражение по Outerbridge было выше – 3–4 степень (рис. 1, б; 2, б).

Результаты параметров рентгеновских исследований, изменения которых характерны при паттерне crouch gait, представлены в таблице 1.

Интересно отметить достоверные различия между группами по индексу, отражающему степень выраженности высокой позиции надколенника (более значимые показатели в группе ятрогенного паттерна), меньший угол таранно-пяточной дивергенции в сагиттальной плоскости в группе естественного развития паттерна и гораздо меньшую степень покрытия головки таранной кости ладьевидной, в группе 1, отражающие опосредованно более выраженную ретракцию трицепса голени (рис. 3, 4).

При анализе торсионных углов бедренной и большеберцовой костей мы не обнаружили существенных различий между группами для пациентов после закрытия зон роста: средний угол антеверсии шейки бедра был 28,1° в группе 1 и 25,8° в группе 2 (превышение нормальных значений антеверсии шейки бедра для взрослых в обеих группах), большеберцовой кости – 24,2° и 27,7° соответственно.

Компьютерный анализ походки выявил следующие средние значения кинематических и кинетических показателей, достаточно характерные для паттерна crouch gait в обеих группах (табл. 2).

Рис. 1. Фото дефектов хрящевой ткани мыщелков бедра: а – пример из группы 1, б – пример из группы 2

Рис. 2. Патология мыщелков бедра, выявленная при МРТ-исследовании: а – дефект суставной поверхности (указано стрелкой), соответствующий рисунку 1, а; б - дефект суставной поверхности (указано стрелкой), соответствующий рисунку 1, б

Таблица 1

Параметр	Группа 1 (n = 28)	Группа 2 (n = 20)
Индекс Caton-Deschamps	1,37 ± 0,17	1,62 ± 0,16 *
Большеберцово-таранный угол, °	104,8 ± 9,96	105,7 ± 6,95
Угол таранно-пяточной дивергенции в сагиттальной плоскости, °	28,1 ± 4,04	42,0 ± 5,31 *
% покрытия головки таранной кости ладьевидной	55,7 ± 13,01	72,9 ± 11,84 *
Угол между осями первой плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца, °	31,5 ± 15,11	25,0 ± 10,18

Примечание: * – достоверное отличие между группами (р < 0,05).

Таблица 2

Кинематические и кинетические показатели	Группа 1 (n = 28)	Группа 2 (n = 20)
Позиция стопы в начале опорного периода в сагиттальной плоскости, °	4,9 ± 7,3	7,7 ± 9,8
Угол тыльной флексии стопы в опорную фазу, °	19,2 ± 7,5	20,9 ± 12,9
Позиция стопы в момент отрыва, °	-0,96 ± 9,4	2,9 ± 14,8
Позиция стопы в неопорную фазу, °	10,6 ± 7,8	14,0 ± 12,1
Угол ориентации стопы относительно вектора направления ходьбы, °	25,9 ± 9,6	27,8 ± 13,3
Угол сгибания колена в начале опорного периода, °	41,8 ± 18,3	40,5 ± 14,8
Угол сгибания колена в середине опорной фазы; °	33,2 ± 22,6	27,9 ± 22,6
Максимальный угол сгибания колена в неопорную фазу, °	40,4 ± 16,99	39,8 ± 15,1
Угол сгибания бедра в момент первичного контакта, °	39,0 ± 10,1	42,3 ± 9,8
Угол сгибания бедра в середине опорной фазы, °	5,4 ± 10,1	9,2 ± 13,01
Момент силы для коленного сустава при первичном контакте в начале опорной фазы цикла шага, N*m/kg	-0,11 ± 0,13	-0,19 ± 0,16 *
% цикла шага максимального сгибания коленного сустава в неопорную фазу	78,0 ± 5,6	82,0 ± 5,1 *
Максимальный наклон таза, °	13,1 ± 7,4	19,2 ± 9,03 *
Минимальный наклон таза, °	2,6 ± 7,2	8,1 ± 8,5 *
Максимальные значения момента разгибания тазобедренного сустава, N*m/kg	0,7 ± 0,38	1,0 ± 0,6 *
Максимальные значения момента сгибания тазобедренного сустава, N*m/kg	-0,43 ± 0,42	-0,68 ± 0,22 *
% цикла шага наступления релаксации голеностопного сустава	25,95 ± 14,13	34,7 ± 14,1 *

Примечание: * – достоверное отличие между группами (р < 0,05).

Результаты рентгеновских исследований (M ± σ )

Рис. 3. Фото и рентгенограммы пациентки из группы 1: а – типичная поза стоя, плоско-вальгусная деформация стоп с эквинусной установкой их задних отделов, на рентгенограммах коленных суставов – высокая позиция надколенников; б – плоско-вальгусная деформация стоп, нарушение линии Shade, вертикализация таранных костей, эквинусная установка в голеностопных суставах, покрытие головок таранных костей 50 % (справа) и 65 % (слева)

Рис. 4. Фото и рентгенограммы пациента из группы 2: а – типичная поза стоя, почти правильная форма стоп, на рентгенограммах коленных суставов – высокая позиция надколенников; б – плоско-вальгусная деформация правой стопы, большеберцово-таранный угол слева - 82°, нарушение линии Shade с обеих сторон, покрытие головок таранных костей 74 % (справа) и 85 % (слева)

Кинематические показатели в группах 1 и 2 (M ± σ )

Достоверно значимое различие выявлено в увеличении наклона таза вперед в сагиттальной плоскости у пациентов группы 2 – 80 % наблюдений, что соответствует одному из критериев нарушения динамического сагиттального баланса, в группе 1 – это отмечено в 40 % наблюдений. Достоверное увеличение силовых параметров мышц сгибателей/разгибателей бедра при ятрогенном crauch gait можно рассматривать в качестве основных компенсаторных возможностей пациентов.

В таблице 3 показаны мощностные параметры работы суставов, дающие представление о величине и распределении генерируемой и суммарной мощности между суставами.

Отметим интересную разницу в показателях мощности коленных и голеностопных суставов между группами (табл. 3). В группе 1 (естественное развитие паттерна crouch gait) доля генерации мощности голеностопного сустава в общей генерации мощности на уровне суставов конечности выше, чем доля коленного сустава. А в группе 2 (ятрогенный crouch gait) ситуация противоположная: доля генерируемой мощности коленным суставом выше, чем доля генерируемой мощности голеностопного сустава.

Таблица 3

Пиковые мощностные параметры работы суставов, Me (25÷75 %)

Сустав/конечность	Параметр	Группа 1 (естественный crouch gait)	Группа 2 (ятрогенный crouch gait)
Тазобедренный	Генерация, W/kg	1,13 (0,62÷1,4)	1,3 (0,8÷1,7)
	Доля в общей генерации	0,3 9 (0,25÷0,54)	0,40 (0,33÷0,47)
	Суммарная мощность, W/kg	1,5 (1,04÷1,8)	1,9 (1,3÷2,3)
	Доля в общей мощности	0,32 (0,24÷0,40)	0,34 (0,24÷0,43)
Коленный сустав	Генерация, W/kg	0,43 (0,34÷1,5)	0,9 (0,6÷1,4)
	Доля в общей генерации	0,25 (0,14÷0,28)	0,31 (0,19÷0,39)
	Суммарная мощность, W/kg	1,6 (1,1÷3,6)	2,1 (1,5÷3,3)
	Доля в общей мощности	0,36 (0,32÷0,39)	0,39 (0,30÷0,50)
Голеностопный сустав	Генерация, W/kg	1,0 (0,48÷1,5)	0,8 (0,6÷1,4)
	Доля в общей генерации	0,33 (0,25÷0,48)	0,26 (0,17÷0,41)
	Суммарная мощность, W/kg	1,6 (0,9÷2,5)	1,6 (1,1÷2,1)
	Доля в общей мощности	0,29 (0,24÷0,37)	0,25 (0,19÷0,37)
Суммарная генерация всех суставов, W/kg		2,8 (1,8÷4,5)	2,97 (2,34÷3,92)
Общая (суммарная) мощность работы всех суставов, W/kg		5,1 (3,3÷8,4)	5,6 (4,4÷7,1)

ДИСКУССИЯ

В своей работе Rodda с соавт. [23] приводят ставшую общепринятой и отправной для более глубоких исследований классификацию патологических паттернов походки у детей и подростков со спастической диплегией. Паттерн crouch gait определяется как симметричная походка, когда стопа находится в позиции тыльной флексии на протяжении всей опорной фазы цикла шага, присутствует избыточное сгибание в коленном и тазобедренном суставе, таз может находиться в нормопозиции или наклонен кзади.

Ортопедические нарушения, обнаруживаемые при crouch gait у взрослых, включают ретракцию сгибателей коленного и тазобедренного сустава, торсионные деформации бедра, наружно-ротационную установку стопы (наружная девиация стопы), как правило, связанную с тяжелой плоско-вальгусной деформацией, высокую позицию надколенника [23, 24]. Эти нарушения обусловливают дисфункцию биомеханических рычагов, ведущую к расположению вектора реакции опоры в перманентной позиции кзади от оси вращения коленного сустава [24, 25, 26].

Несколько иным механизмом развития паттерна crouch gait является ситуация, когда триггером нарушений становится слабость трицепса голени вследствие проведенных в раннем возрасте и необоснованных фибромиотомий и изолированных удлинений ахиллова сухожилия [9]. В этой ситуации исходное компенсаторное сгибание коленного сустава в сочетании с активированной функцией квадрицепса бедра неизбежно прогрессирует в так называемый ятрогенно детерминированный паттерн crouch gait по мере роста пациента и увеличения его веса [21, 22, 27].

У взрослых пациентов с паттерном crouch gait помимо нарушений походки описывается болевой синдром в коленном суставе [28]. В целом, у пациентов с наличием двигательных поражений встречаемость болевого синдрома в коленном суставе составляет 21 % [29]. При этом отмечается, что причины болевого синдрома полностью не определены [30].

В патогенезе болевого синдрома и раннего развития артрозных поражений коленного сустава при crouch gait отмечают повышенное механическое давление на суставные поверхности вследствие нарушения кинематики движений [29], высокую позицию надколенника [28, 29], высокие моменты силы, возникающие при повышенной мышечной работе, ведущие к возникновению чрезмерных компрессионных усилий между суставными поверхностями [31], хроническую микро-травматизацию суставного хряща [33].

Steele с соавт. [31] показали, что при тяжелых степенях crouch gait пиковые усилия достигают 6-кратного аналога веса тела, что превышает усилия, возникающие при нормальных движениях в коленном суставе, в два раза. Большая роль в развитии патологической феморо-тибиальной компрессии отдается большим усилиям вследствие постоянного или почти постоянного сокращения четырехглавой мышцы бедра как компенсаторного механизма stiff knee gait [31, 33, 34].

Rethlefsen с соавт. [30] находят также положительную корреляцию болевого синдрома и возраста пациента, а также более высокую встречаемость болевого синдрома у женщин с паттерном crouch gait.

Интересными представляются данные, опубликованные Lundh с соавт. [35], по исследованию утомляемости, качества жизни и особенностей походки у взрослых пациентов в сравнении со здоровыми сверстниками. Было обнаружено, что генерация мощности (включая полезную мощность, обусловленную концентрическими мышечными сокращениями, обеспечивающими продвижение) у пациентов с crouch gait смещается проксимально при движениях в тазобедренных суставах, при этом генерируемая мощность разгибателей коленного сустава и флексоров стопы снижается в два раза в сравнении с контрольной группой. Данные изменения коррелируют с утомляемостью и снижением качества жизни.

Эффективность ортопедической хирургии, направленной на улучшение биомеханики движений нижних конечностей, улучшает кинематические и кинетические показатели походки, а также уменьшает интенсивность болевого синдрома в коленном суставе, но не ликвидирует его полностью [7, 33, 36, 37]. Pelrine с соавт. [38], сравнивая две группы (оперативное и консервативное лечение) детей старшего возраста с паттерном crouch gait, показали, что через 1 год наблюдений 42 % пациентов после хирургии по-прежнему имели боли в коленном суставе, а после консервативного лечения – 50 %.

Результаты нашего исследования не обнаружили достоверных различий в степени артрозного поражения коленного сустава у пациентов как при естественно развившемся crouch gait, так и при ятрогенно детерминированных нарушениях походки. Как МРТ-исследования, так и визуальный осмотр суставных поверхностей выявили существенные артрозные поражения в виде дефектов суставных поверхностей у ряда пациентов. Отметим, что в группе 1 встречаемость дефектов суставной поверхности составила 42,9 %, а в группе ятрогенно детерминированного паттерна crouch gait – 60 %. Размеры дефектов носят в нашей серии достаточно ограниченный характер и, конечно, предполагают вмешательства по стимуляции репаративных процессов суставных поверхностей в рамках многоуровневых вмешательств. Болевой синдром и снижение оценки по шкале KSS коррелируют со степенью поражения суставных поверхностей, даже если изменения не были выявлены при МРТ- исследовании. Мы полагаем, что сложности выявления дефектов суставных поверхностей с помощью магнитно-резонансной томографии были обусловлены проведением диагностической процедуры без выполнения общего наркоза.

Рентгеновское исследование показало ожидаемые различия между исследуемыми группами, которые заключались в костных изменениях, отражающих влияние ретракции трицепса голени на формирование формы и позиции костей стопы (более выраженные изменения в группе 1). Более высокая позиция надколенника в группе ятрогенно детерминированного паттерна crouch gait, возможно, объясняется увеличением компенсирующей функции четырехглавой мышцы, осуществляемой на протяжении длительного периода, в условиях отсутствия или критического снижения силы камбаловидной мышцы, когда происходит вторичное проксимальное смещение надколенника [26]. Модель "Stiff-knee gait" может рассматриваться как проявление декомпенсированного паттерна crouch походки [39, 40]. Патологическим проявлением, характерным для stiff knee gait в нашем исследовании, явилось достоверно более позднее наступление момента максимального сгибания коленного сустава в неопорную фазу у пациентов ятрогенной группы (группы 2).

Наше исследование выявило различия между группами и результатами компьютерного анализа походки. Мы обнаружили более выраженные усилия и высокую энергоемкость ходьбы у пациентов с ятрогенно детерминированным паттерном crouch gait. На это указывают достоверно более значимый момент силы, действующий на сгибание в коленном суставе при начальном контакте, а также более выраженный наклон таза, сочетающийся с существенными энергетическими потребностями для преодоления максимальных моментов сгибания и разгибания в тазобедренных суставах, возникающих в процессе ходьбы. Отметим также, что вышеуказанные цифры объясняют и необходимость более высокой доли суммарной генерируемой (положительной) мощности движений в суммарной мощности у пациентов группы 2, необходимой для ходьбы при ятрогенно детерминированном crouch gait.

Более ранняя релаксация на уровне голеностопного сустава, являющаяся началом толчка стопой, отмеченная, в группе 1, характерна для ретракции подошвенных флексоров (дефицита длины данной мышечной группы). Это объясняет отличия значений данного кинетического показателя между группами.

Наконец, отметим сохранение в большей степени генерируемую мощность на уровне голеностопных суставов у пациентов без ранее выполненных оперативных вмешательств. Эта ситуация является прогностически благоприятным фактором с точки зрения сохранения двигательных возможностей и меньшей утомляемости [35]. В нашем прежнем исследовании было показано, что доля генерируемой мощности на уровне голеностопного сустава составляет 60–62 % от общей мощности при обычной ходьбе [40]. Высокую генерацию мощности при движениях в коленном суставе у пациентов с ятрогенным crouch gait необходимо интерпретировать как неблагоприятное развитие компенсаторного механизма потери силы флексоров стопы, ведущее к повышенным нагрузкам на суставные поверхности коленного сустава, предрасполагающие к появлению и прогрессированию болевого синдрома и артрозного поражения.

В целом, для группы ятрогенно детерминированного crouch gait данное исследование выявило специальные факторы, предрасполагающие к артрозному поражению коленного сустава: stiff knee gait, смещение генерируемой энергии в сторону коленного и тазобедренного суставов, помимо общих с естественным развитием данного паттерна (типичную кинематику и высокую позицию надколенника, возраст пациентов).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Паттерн crouch gait при клинической схожести проявлений неоднороден по механизмам развития, рентгенологическим особенностям деформаций стопы и показателям компьютерного анализа походки, в особенности по кинетическим показателям мощности, развиваемой на уровне коленного и голеностопного сустава. Увеличение генерации мощности на уровне тазобедренных суставов является общим явлением при crouch gait, но при естественном развитии этого паттерна походки сохраняется большая степень генерации мощности движе- ний и на уровне голеностопного сустава, в то время как при ятрогенном crouch gait развиваемая повышенная мощность на уровне коленного сустава будет способствовать прогрессированию артрозных дегенеративных изменений. Поражение суставных поверхностей коленного сустава является проявлением ранних артрозных изменений и требует коррекции наряду со стандартными элементами хирургического вмешательства по поводу деформаций бедренной кости, стопы, ретракции мышц и высокой позиции надколенника.