Аспекты формирования новой системы оказания медицинских услуг, имеющих масштабные общественные последствияна примере иммунопрофилактики инфекционных болезней

Сегодня проблема повышения эффективности осуществляемой в России медицинской деятельности, являющейся согласно законодательству профессиональной деятельностью по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях [2], стоит особенно остро. В условиях ограничения ресурсов в здравоохранении особенно актуальными становятся задачи экономического анализа эффективности медицинской деятельности и процессов оказания медицинских услуг населению, повышение эффективности, безопасности и доступности которых является необходимым условием определения приоритетных направлений развития медицинской деятельности. Несмотря на реформы, активно проводимые в последние годы в системе здравоохранения, ряд вопросов, связанных с безопасностью, доступностью и качеством оказываемых медицинскими учреждениями услуг, продолжает беспокоить не только специалистов, но и все общество в целом. Одной из специфических черт и особенностью медицинской деятельности является то, что результаты процессов оказания некоторых медицинских услуг затрагивают не только непосредственно получателя услуги и его близкое окружение, но и большое количество людей, не имеющих с ним устойчивых взаимоотношений. По мнению авторов к медицинским услугам, имеющим масштабные общественные последствия и влияющих на безопасность населения в краткосрочной перспективе, в частности, можно отнести:

• -    иммунопрофилактику инфекционных болезней, т.е. систему мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения, а также и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок [3];

• -    некоторые виды медицинских экспертиз (например, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией);

• -    медицинские освидетельствования (освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством; освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием и т.д);

• -    медицинские осмотры (профилактический, предварительный, периодический пред-сменный, предрейсовый и т.д.).

Очевидно, что нарушение процедуры оказания любой из вышеперечисленного вида медицинских услуг может привести к масштабным неблагоприятным последствиям, затронув интересы больших групп населения.

Как показывает практика, ведение деятельности по оказанию таких услуг сталкивается с рядом проблем:

• -    пренебрежение необходимостью выполнения действия со стороны получателя услуги (отказ от прививок, принятие на работу без личной медицинской книжки):

• -    фальсификация и внесение недостоверных данных в документы;

• -    некачественное формальное выполнение процедуры;

• -    отсутствие необходимого контроля со стороны специальных органов;

• -    в ряде случаев отсутствие ответственности за свои действия со стороны получателя услуг.

Рассмотрим подробнее эти проблемы на примере иммунопрофилактики инфекционных болезней. Иммунопрофилактика проводится в соответствии с Федеральным законом №157 -ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» [3] (далее – Закон об иммунопрофилактике). В общих положениях данного Закона не дается четкой классификации иммунопрофилактики. Иммунопрофилактика подразделяется на вакцинопрофилактику и серопрофилак- тику к которой относится введение иммуноглобулинов и сывороток.

Вакцинопрофилактика может профилактической и осуществляется согласно Национальному календарю профилактических прививок и экстренной при оказании неотложной помощи.

Специалисты отмечают, что в последние годы в нашей стране все больше людей отказываются прививать своих детей или сокращают количество поставленных прививок. Так, в 2011 г., Минздравсоцразвития провело официальный общественный опрос 3912 человек об отношении граждан России к детским прививкам. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. – Результаты опроса об отношении россиян к прививкам (2011 г) [15].

Да, все обязательные	31.7%
Да, но не все	14.1%
Да, но не все – согласовав с педиатром	6.3%
Нет, жду, пока подрастут	1.8%
Нет, и не собираюсь	8.1%
Детей еще нет, прививки делать планирую	24.4%
Детей еще нет, прививки делать не планирую	13.5%

Отметим, что подобных официальных опросов больше не проводилось. На сегодняшний день достаточно сложно назвать количество семей, добровольно отказавшихся участвовать в программе иммунопрофилактики инфекционных болезней.

Необходимо отметить, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, вакцинация является наиболее значительным прорывным достижением в истории общественного здравоохранения и одним из наиболее целесообразных объектов вложения ресурсов в целях и интересах построения более безопасного мира [9]. По оценкам ВОЗ вакцины спасают не менее 2 миллионов жизней в год, а также вакцины позволяют избавить детей от тяжелых болезней и госпитализации.

В 2018 г. было проведено исследование The Wellcome Global Monitor, в соответствии с которым Россия отнесена к числу стран с низким уровнем доверия к вакцинам (в безопасности вакцин уверены 44% опрошенных, опасными вакцины считают 24%, 31% респондентов затруднились ответить) [15].

Ложная информация о вакцинах, как считает Генеральный директор ВОЗ д-р Тедрос Адханом Гебрейесус, так же опасна и заразна, как сами болезни, поэтому ВОЗ поддерживает активные позиции современных компаний и сетей по обеспечению пользователей объективной и достоверной информации о вакцинах, т.к существует объективная необходимость информирования населения по вопросам безопасности и здоровья [9]. Как отмечено в заявлении от 4.09.2019 года ВОЗ приветствует сделанные компанией Facebook заявление о ее твердой решимости обеспечить пользователям возможности и искать и находить основанную на фак- тах информацию о вакцинах в сетях Instagram и Facebook, в том числе посредством поискового сервиса, в группах, на пользовательских страницах и форумах [15].

Как показывает статистика в последние годы заболеваемость населения России, в том числе и детского, инфекционными и паразитарными заболеваниями увеличилась (табл.2, рис.1, рис.2, рис.3)

Таблица 2. - Сведения о некоторых инфекционных заболеваниях за январь-декабрь 2017/2018 [15].

№

Зарегистрировано заболеваний за январь...декабрь 2018

в том числе

Зарегистрировано заболеваний за

январь…декабрь 2017 в том числе

9    10     11     12     13     14

рост, снижение в том числе

О     о

16     17

Различные антивакцинаторские движения, которые действуют также и в нашей стране, распространяя ложную информацию о вакцинах, представляют серьезную угрозу здо- ровью населения. Действия данных сообществ могут привести к потере успехов в достижении результатов по предотвращению заболеваний, которые достигнуты за последние десятилетия.

краснуха

■ 2017 ■ 2018

Рисунок 1 – Показатели заболеваемости населения России некоторыми инфекционными заболеваниями в 2017/2018гг.

■ дети до 17 лет, 2017 г  ■ дети до 14 лет, 2017 год

■ дети до 17 лет, 2018 год ■ дети до 14 лет, 2018 год

Рисунок 2 – Показатели заболеваемости некоторыми инфекционными заболеваниями детьми в России в 2017/2018гг .

Необходимо отметить, что так называемые «детские болезни» у взрослых являются следствием проблем с вакцинацией. Известно, что у взрослых детские инфекционные заболевания, такие как корь, краснуха, эпидемический паротит протекают гораздо тяжелее. Решение данной проблемы возможно ревакцинацией взрослых и массовой вакцинацией детей. Как отмечают специалисты, «повзросление» детских инфекций возможно при снижении уровня вакцинации ниже 80 – 90%. Количество отказов от вакцинации детей приводит к увеличению заболевания взрослых [16]. Сегодня специалисты ищут способы борьбы с массовым отказом от детской вакцинации. Однако, согласно Закону об иммунопрофилактике:

■ показатель на 100 тыс насселения, 2017 год

■ показатель на 100 тыс насселения, 2018 год

Рисунок 3 – Показатели заболеваемости на 100 тыс. населения в 2017/2018г

• -    профилактические прививки проводятся при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданина, одного из родителей либо иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет, законного представителя лица, признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

• -    каждый гражданин имеет право на отказ от профилактических прививок»;

• -    также в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» сказано: «Необходимым условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случае, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении решает консили-ум…»[5].;

• -    в качестве меры воздействия существует только «временный отказ в приеме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при

угрозе возникновения эпидемий». Любой другой запрет противоречит законодательству Российской Федерации, в том числе в сфере образовании (ст.43 Конституции РФ гарантирует общедоступность и бесплатность дошкольного, основного общего и среднего профессионального образования в государственных или муниципальных образовательных учреждениях и на предприятиях) [1].

Отметим, что законодательно введенный запрет для детей, не участвующих в программе вакцинации, на посещение социальных учреждений, в том числе образовательных, не будет способствовать комплексному решению проблемы. На сегодняшний день значительное количество лицензированных медицинских организаций оказывают услуги по продаже справок о вакцинации, а также отводов по медицинским показаниям. Причем подлинность таких документов сложно оспорить, а их стоимость не превышает 2000 рублей.

Отсутствие адекватной информации и лиц, способных и желающих провести разъяснительную беседу необходимости прививки, является также актуальной проблемой для родителей, отсутствие информации о вакцине также снижает доверие родителей к проводимой процедуре. Иммунопрофилактика регламентируется законами и другими нормативными документами, в которых представлены вопросы планирования иммунизации, финансирования, хранения препаратов, государственных гарантий при возникновении осложнений после вакцины, согласия и отказа и др. В пособии «Организация иммунопрофилактики» под ред. д. мед. н., проф., акад. РАН Г.Г.Онищенко приведен перечень 12 федеральных законов, 16 постановлений правительства и еще 126 документ, среди которых приказы, ГОСТы, постановления Главного санитарного врача, правила и другие документы, в которых регламентируются вопросы иммунопрофилактики [10].

Качественная организация иммунопрофилактики является большой проблемой медицинского учреждения. Нехватка и большая занятость медицинского персонала в медицинских учреждениях и требования, которые предъявляются к врачу, осуществляющему иммунопрофилактику. В подпункте 9.8 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2367-08 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 04.06.2008 №34) [6] указано, что врач, осуществляющий иммунопрофилактику, должен иметь сертификат по одной из специальностей:

«педиатрия», «инфекционные болезни», «терапия».

Однако в родильных домах новорожденным прививки от гепатита В и туберкулеза делают врачи – неонатологи, которые имеют сертификат по специальности «неонатология». В травматологических отделениях врачи – травматологи назначают пациентам профилактические прививки против бешенства, а врачи – неврологи в отделениях неврологии назначают противоклещевой иммуноглобулин пациентам.

В регламентирующих документах, в частности в СП 3.3.2367-08, не представлена возможность проведения иммунопрофилактики врачами общей (семейной) практики [6]. В нормативных документах нет указаний, что вакцинацию может произвести медицинская сестра, однако в п. 9.8 СП 3.3.2367-08[6],а также в п. 3.31 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2342-08 «Обеспечение безопасности иммунизации» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 03.03.2008 № 15) [7] указано, что иммунизацию проводит медицинский персонал, прошедший подготовку по иммунопрофилактике (обученный правилам организации и техники проведения иммунизации, а также приемам неотложной помощи в случаях поствакцинальных осложнений). Необходимо отметить, что отсутствует нормативная база, регламентирующая подготовку специалистов по иммунопрофилактике. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» [4] не предусматривает подготовку специалистов по иммунопрофилактике.

В соответствии с изменениями, внесенными в Федеральный закон от 17.09.1998№ 157-ФЗ, к требованиям по проведению профилактических прививок (ст. 11) [3], указано, что профилактические прививки проводятся в государственных, муниципальных или частных организациях здравоохранения либо гражданами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии лицензий на медицинскую деятельность. При этом не предусмотрен особый порядок лицензирования по иммунопрофилактике.

Проведение вакцинации в медицинских учреждениях увеличивает риски контакта детей с больными в коридорах. Невозможность общественного контроля над соблюдением правил хранения препаратов вакцин, отсутствие возможности выбора вакцины для ребенка, не- достоверная информация о возникновении некоторых отклонений в состоянии здоровья ребенка, все это снижает доверие со стороны родителей к вакцинации ребенка.

Данные проблемы способствуют отказу родителей от вакцинации ребенка, но без документального подтверждения, т.е родители покупают справку о прививке. По мнению специалистов, в некоторых регионах до 10% детей привиты на бумаге, что впоследствии дает повод говорить о неэффективности вакцинации.

Безопасность населения зависит от его степени проведенной иммунопрофилактики, можно отметить, что вакцинация является мерой защиты населения путем формирования иммунитета у всех детей, соответственно и всего населения. Распространение инфекционного заболевания предусматривает соблюдение трех условий: существование источника заражения, путей передачи инфекции, объектов, восприимчивых к данной инфекции. При устранении одного из условий, что достигается вакцинацией, т.е снижением восприимчивости людей, распространение инфекции уменьшается. При вакцинации 90 - 95% наблюдается прекращение инфекционного процесса, что обеспечивает эффективность вакцинации населения.

По мнению авторов, решить имеющиеся проблемы в сфере иммунопрофилактики инфекционных болезней поможет централизация и информатизация системы вакцинации. Такая система должна представлять собой сеть контролируемых из единого государственного центра территориальных представительств, оказывающих весь спектр услуг по вакцинации как детского, так и взрослого населения (рис.3).

Отличие предлагаемой системы от действующей заключается в следующем:

Рисунок 4 - Централизованная система вакцинации

• -    во-первых, исключение из системы негосударственных организаций, оказывающих услуги вакцинации;

• -    во-вторых, строгую соподчиненность и иерархию всех структурных подразделений, которая позволит избежать несогласованности действий;

• -    в-третьих, наличие единой общероссийской базы вакцинации, доступной для всех

учреждений и организаций, оказывающих социальные услуги детям. Автоматическое занесение в такую базу позволит избежать фальсификаций, связанных с недобросовестным выполнением обязанностей со стороны медицинского персонала;

• -    в-четвертых, в таких центрах должна существовать возможность выбора, при которой родителям будет предоставлена платная

альтернатива бесплатным (пользующихся непопулярностью у значительной доли населения) вакцинам (оказание платных медицинских услуг);

• -    в - пятых, в центрах будет предусмотрено соблюдение правил хранения препаратов вакцин.- в-шестых, в центрах должны вести прием квалифицированные врачи – иммунологи, которые могут исследовать при необходимости иммунный статус прививаемого человека.

Полагаем, что предложенная система по иммунопрофилактике населения будет способствовать повышению безопасности населения. Повышение качество предоставляемых медицинских услуг приведет к росту доверия со стороны населения, и соответственно к росту количества вакцинируемого населения. Такая система может быть применена и к другим видам медицинских услуг, имеющим масштабные общественные последствия.