Аспекты патогенеза острого холангита

Острый холангит является тяжёлым осложнением заболеваний гепатобилиарной системы. Несмотря на успехи в диагностике и лечении заболеваний билиарного тракта, острый холангит остается достаточно сложной диагностической и далеко нерешённой лечебно-диагностической проблемой . Неослабевающий интерес клиницистов любого профиля к этой проблеме объясняется рядом причин.

Во-первых, с каждым годом увеличивается число больных с осложнённой формой желчно-каменной болезни, воспалительными и обструктивными заболеваниями желчных путей, среди которых холангит занимает одно из первых мест. По данным Э. И. Гальперина и соавт. (1989г.), В. В. Родионова и соавт. (1991г.) острый холангит наблюдается у 30,6-50,6 % больных с холедохолитиазом и в 81-95,7 % случаев при рубцовой стриктуре гепатикохоледоха. При опухолевых стриктурах холангит встречают у 7,6-30 % больных . Другим фактором, осложняющим лечение больных с острым холангитом, является преобладание лиц пожилого и старческого возраста, тяжесть состояния которых усугубляется сопутствующими заболеваниями. Удельный вес лиц пожилого и старческого возраста среди больных механической желтухой и холангитом составляет 40-60 % и более, а среди оперированных ранее больных колеблется от 30 до 65 % . Эти обстоятельства повышают риск операции и непосредственно влияют на её результаты, при этом послеоперационная летальность у больных механической желтухой, осложнённой острым холангитом, по данным различных авторов, достигает 13-83 % . Перечисленные факторы способствовали тому, что в настоящее время холангит приобрёл статус самостоятельной проблемы, от решения которой во многом зависит дальнейшее развитие хирургии гепатобилиарной зоны.

Термин «холангит» впервые был предложен Charcot J.M. (1877г.) для обозначения воспаления желчных протоков. Автор описал триаду симптомов заболевания: лихорадку, желтуху и боль. Rogers L. (1903г.) положил начало хирургическому лечению холангита. В 1934 году С.П. Фёдоров предложил классифицировать холангиты в зависимости от характера течения заболевания, причины возникновения и распространённости процесса на острые, подострые, гнойные и септические. Reynolds В. М. и Dargan E.L. (1959г.) выделили наиболее тяжёлую форму холангита, характеризующуюся выраженной интоксикацией, вплоть до расстройств сознания (депрессия, спутанность сознания, психоз и др.) и септического шока. В сочетании с триадой Шарко этот симптомокомплекс получил название пентады Рейнольда. Было показано, что психические нарушения являются следствием прогрессирующей на фоне билиарного сепсиса печеночной недостаточности, а шок рассматривали как следствие бактериемии и токсемии при гнойном холангите на фоне выраженной билиарной гипертензии. Было отмечено исчезновение этих симптомов после билиарной декомпрессии.

Saharia P.C. и Cameron J.C. (1976г.) считали, что холангит представляет собой целый спектр заболеваний от лёгких форм ("печеночный холангит") до наиболее тяжёлых его форм, проявляющихся пентадой Рейнольда и получивших название "гнойный холангит". Концепция получила широкое распространение в зарубежной литературе 60-70-х годов двадцатого века, когда многие авторы пытались создать клиническую классификацию холангита. В основу предложенных классификаций были положены два фактора, играющих важную роль в патогенезе этого синдрома: характер бактериальной инфекции в желчных протоках (гнойная - негнойная) и степень билиарной обструкции (полная - неполная). В зависимости от этого для обозначения наиболее тяжёлой формы холангита применялись следующие термины: острый обструктивный холангит, острый гнойный холангит, острый обструктивный гнойный холангит. Впоследствии обнаружено отсутствие чёткой корреляции между тяжестью течения клинических проявлений холангита, степенью гнойной трансформации желчи и полнотой билиарной обструкции. Не у всех больных с билиарным сепсисом обнаруживали полную обструкцию желчевыводящих путей или гной в желчных протоках; и не у всех больных с гнойной желчью была картина манифестирующего холангита. В зависимости от выраженности клинических симптомов, частоты их возникновения Э. И. Гальперин и соавт. (1983г.) выделяют три формы холангита: острый, острый рецидивирующий и хронический, вводит понятие «эффективность консервативной терапии» и выделяет «угрожаемую» группу больных, успешное лечение которых, определяет в целом результаты лечения холангита.

По мнению А. Е. Борисова и соавт. (1993), необходимо выделить кроме острого, острого рецидивирующего и хронического холангита, четвёртую форму - холангит с холангиогенными абсцессами печени. Авторами было отмечен тот факт ,что наиболее часто холангит возникает при желчнокаменной болезни и холедохолитиазе, рубцовой стриктуре гепатикохоледоха, стенозах билиодигестивных соустий и реже при желтухе опухолевой природы . Помимо механических причин, непроходимость желчных путей иногда вызывают функциональные факторы, нарушающие условия желчевыделения, прежде всего, дуоденостаз и хроническая дуоденальная непроходимость. При этом возникает вторичный застой желчи в гепатобилиарной системе и в ряде случаев так называемый «рефлюкс -холангит». Однако только билиарной обструкции недостаточно для развития холангита.

Возникновению заболевания способствует бактериохолия. При заболеваниях желчных путей её инвазируют множество микроорганизмов , хотя это происходит не всегда . Частота и интенсивность бактериохолии во многом зависит от характера заболевания. При наличии конкрементов в общем желчном протоке частота положительных посевов желчи варьирует от 75 до 90%. При опухолевой обструкции билиарного тракта положительными остаются только от 18 до 50% посевов. Пожилой возраст также обычно ассоциируется с повышенной частотой положительных посевов желчи, составляя менее 30% у лиц моложе 60 лет и более 50% у лиц старше 60 лет. Как правило, возбудителями холангитов являются микроорганизмы кишечной микрофлоры. К ним относятся: представители семейства энтеробактерий, среди которых доминирующую роль играет Е. coli (50-60%), с меньшей частотой встречаются Klebsiella spp. (8 - 20%), Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. (2-%). Грамположительные микроорганизмы (Streptococcus, Enterococcus) выявляются в 2 - 30% случаев. Неспорообразующие анаэробы:   Bacteroides spp., Clostridium spp., фузобактерии, пептококк высеваются до 20% случаев, Pseudomonas spp. в 2 -4% случаев. При абсцедирующих формах холангита в составе возбудителей преобладают анаэробные микроорганизмы. В последние десятилетия отмечено изменение бактериограмм при холангите, что связано с селекцией микроорганизмов вследствие приёма антибиотиков широкого спектра действия .В большинстве случаев возбудители холангита встречаются в ассоциациях, составляя 82-88% всех наблюдений.

Однако приводимые авторами данные о бактериологии желчи весьма противоречивы. Многие исследователи сообщают об увеличении доли анаэробной инфекции при холангите с 3-20% наблюдений до 39-44,7% случаев, а по данным отдельных авторов неклостридиальная инфекция встречается у 76,5-82,4% больных с острым гнойным холангитом . В посевах желчи наиболее часто обнаруживают В. Fragiiis (74%) и анаэробные грамположительные кокки (55,2%). Другие авторы отмечают увеличение роли энтеробактерий и бактерий рода Pseudomonas . Несмотря на успехи в диагностике и лечении заболеваний билиарного тракта, острый холангит остается достаточно сложной диагностической и далеко нерешённой лечебно-диагностической проблемой. Острый холангит является осложнением заболеваний гепатобилиарной зоны с довольно широким спектром клинических проявлений, зависящим от состояния реактивности организма, степени билиарной обструкции, вирулентности патогенной флоры и других причин. При неразрешённой билиарной обструкции возникают токсемия и бактериемия, ведущие к сепсису, бактериально-токсическому шоку, внутрипечёночному абсцедированию, печёночно-почечной недостаточности. Антибактериальная терапия при этом практически неэффективна. В условиях обтурации желчных путей, холангита и печёночной недостаточности оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью, которая, по данным некоторых авторов может достигать 13-83% .

Перечисленные факторы способствовали тому, что в настоящее время холангит приобрел статус самостоятельной проблемы, от решения которой во многом зависит дальнейшее развитие хирургии гепатобилиарной зоны. Клиницистами отмечено, что новый подход к лечению больных с острым холангитом связан  с  внедрением в  клиническую практику различных эндоскопических методов диагностики и лечения. Важным преимуществом эндоскопических диагностических исследований и лечебных вмешательств является их малоинвазивность, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии и длительной подготовки к ним. Однако вопросы, касающиеся показаний, сроков применения и объёма эндоскопических вмешательств продолжают вызывать разногласия.

Таким образом, подводя итог литературного анализа можно сказать ,что клинически бактериальный холангит является результатом тесного взаимодействия двух факторов: значительного бактериального обсеменения желчи и билиарной обструкции, причем ведущая роль принадлежит билиарной обструкции. Кроме того, холемия и ахолия приводят к расстройству всех видов обмена веществ (пигментного, белкового, жирового, углеводного, водно-солевого и др.). Экспериментальными и клиническими исследованиями многих авторов установлены выраженные нарушения функционального состояния печени, реологических свойств крови, системы гемостаза, центральной и органной гемодинамики, микроциркуляции, функции почек, центральной нервной, эндокринной и иммунной систем, степень и глубина которых зависит от длительности обтурации желчных протоков, выраженности холестаза и холемии, интенсивности воспалительного процесса в желчных путях.