Аспекты рентгенологических методов диагностики

Осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде, являются наиболее сложной проблемой клинической хирургии. Все осложнения разделяют : хирургические и нехирургические. Нехирургические осложнения (пневмония, острая сердечнососудистая недостаточность и пр.), хотя и представляют серьезную опасность для жизни больного, не влияют на хирургическую тактику и не вызывают у хирурга мучительных раздумий о необходимости повторной операции и сроках ее проведения.

Ранняя диагностика послеоперационных осложнений в настоящее время невозможна без использования инструментальных методов.

При этом, несмотря на появление новых методов, рутинное рентгенологическое обследование остается первоочередным.

Отечественные авторы литературы пришли к выводу, что диагностическая точность комплексного рентгенологического исследования при разлитом послеоперационном перитоните составляет 80%, при абсцессах брюшной полости 92%. Наиболее важным является исследование, проведенное на 3-й сутки после операции. Ранними рентгенологическими признаками послеоперационный перитонит являются: преобладающее вздутие тонкокишечных петель; утолщение складок слизистой на ограниченном участке кишки; отдельные скопления газа в толстой кишке; образование уровней жидкости. Определяющим симптомом являются чащи Клойбера. Хотя и при нормальном течении послеоперационного периода эти симптомы встречаются не менее часто, чем при послеоперационном перитоните.

Аналогичные признаки наблюдаются не только при послеоперационном перитоните (ПП), но и при ранней спаечной кишечной непроходимости.

Авторами было отмечено, что рентгенологическое исследование имеет большое значение при распознавании внутрибрюшных гнойников. В газосодержащем абсцессе можно увидеть уровень жидкости. При под диафрагмальном абсцессе , обращает на себя внимание высокое стояние купола диафрагмы, ограничение её подвижности, выпот в рёбернодиафрагмальном синусе.

Анализ литературы показал, что следующим этапом оценки послеоперационного течения является использование контрастных рентгенологических методов: динамическое наблюдение за пассажем контрастной массы, ирригоскопию, фистулографию. Эти методики позволяют установить локализацию препятствия, подтвердить или исключить механический характер послеоперационного нарушения пассажа по кишечнику, оценить состояние проксимальных и дистальных отделов кишечника, степень их перерастяжения, целостность швов и анастомозов, наличие свищей.

Однако, не все исследования однозначно свидетельствуют о высоких диагностических возможностях рентгеноконтрастных методов и их безопасности. Многие исследователи рекомендуют заменять традиционный сульфат бария современными водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами .Это приводит к сокращению времени исследования за счет более быстрого продвижения водорастворимого неионного контраста. Противоположно мнение рентгенологов — сульфат бария лучше «прорисовывает» рельеф кишечника, рентгеноконтрастность его несравненно выше, а стоимость существенно ниже в сравнении с гастрографином . Ряд хирургов явно преувеличивают роль энтерографии, высказывая мнение о терапевтическом воздействии неионного контрастного препарата на моторику ЖКТ.

Верификация источника послеоперационного желчеистечения возможна лишь с использованием различных рентгеноконтрастных исследований .

Клиницистами отмечено ,что частота ложноположительных и ложноотрицательных заключений при рентгеноконтрастных исследованиях колеблется от 15 до 34% . Отсутствие рентгенологических признаков не исключает послеоперационный перитонит , несостоятельности кишечных швов, непроходимости и других осложнений.

А также тот факт описанный в клинической практике ,что трудоемкость и длительность исследования, задержка оперативного вмешательства, лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал также являются отрицательными факторами.

Указанные причины заставляют совершенствовать методики рентгенологического исследования и искать возможность других методов диагностики осложнений.

УЗИ является информативным и неинвазивным методом диагностики послеоперационных осложнений .

Еще в 2003 г. Зарубежными авторами было установлено ,что использование УЗИ для диагностики кишечной непроходимости было экспериментально обосновано послеоперационных нарушений пассажа по кишечнику, дифференциальный диагноз паралитической и механической непроходимости являются предметом многочисленных исследований последнего десятилетия и для пареза характерно расширение как тонкой, так и толстой кишки. Изменения кишечной перистальтики помогают дифференцировать механическую и функциональную формы кишечной непроходимости, а возможности цветного допплеровского исследования для оценки сосудистых нарушений в стенке кишечника, по мнению автора, ограничены.

Дальнейший анализ литературы показал также тот факт , что равномерная дилятация петель кишечника, отсутствие спавшихся петель, отсутствие или вялая перистальтика, связь ее с дыханием в большей степени характерны для пареза. Неравномерное расширение петель, усиленная или маятникообразная перистальтика чаще отмечаются при ранней спаечной непроходимости. Указано, что свободная жидкость в брюшной полости, особенно в начале заболевания, не является дифференциальным признаком, а также указывают, что эхопризнаки двух форм непроходимости необходимо рассматривать в комплексе с анамнезом и результатами физикального исследования.

Исследования зарубежных исследователей , показали, что при УЗИ отмечена чувствительность исследования-83%, специфичность 100%, точность 84%, в то время как при рентгенологическом методе эти показатели были значительно ниже: 77%, 50%, 70% соответственно.

Под руководством Ю.В.Стручкова была разработана методика ульразвуковой диагностики послеоперационных осложнений и определены признаки основанные на анализе ширины и эхогенности свободной жидкости в брюшной полости, сроков восстановлении перистальтики, размеров кишечника и характера внутрипросветного содержимого .

Использование современных технологий расширили возможности лапароскопии. Этот метод стал широко применяться для: пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде .

А также клиницистами отмечено ,что в настоящее время многие авторы рассматривают лапароскопическую санацию брюшной полости как альтернативу методу программированных ревизий и санацию брюшной.

Таким образом, подводя итог литературного анализа можно отметить, что высокий риск развития внутрибрюшных осложнений в неотложной хирургии, сложность своевременной диагностики и безусловная необходимость их профилактики требует особый подход к этой проблеме.