Аспирационная биопсия эндометрия - значение комплексного гистологического и цитологического исследования

Онкологический клинический диспансер № 1, г. Москва

Основной причиной длительной задержки сроков диагностики и лечения рака эндометрия (РЭ) является традиционный метод диагностики – выскабливание матки, который требует госпитализации, стандартного предоперационного обследования, общего обезболивания. Современной альтернативой является аспирационная биопсия эндометрия, производимая в амбулаторных условиях с помощью миниатюрных инструментов, наиболее известным из которых является «Пайпель» (Pipelle de Cornier). В специализированном гинекологическом кабинете патологии эндометрия Московского онкологического клинического диспансера № 1 аспирационное исследование эндометрия производится систематически в течение многих лет. Так, в период с 1996 по 2000 г. нами произведена аспирационная биопсия эндометрия с помощью «Пайпель» у 510 женщин. Показаниями для проведения исследования были:

– аномальные маточные кровотечения, причина которых не была установлена в результате проведения диагностического выскабливания матки в гинекологических стационарах;

– плановое контрольное обследование больных, у которых ранее была диагностирована комплексная и атипическая гиперплазия эндометрия и проведено гормональное лечение;

– наличие признаков атипии железистого эпителия, выявленное при профилактическом цитологическом исследовании женщин, у которых нет видимых патологических изменений на шейке матки;

– утолщение эндометрия, выявленное при УЗИ у женщин, принимающих ЗГТ, тамоксифен, или при обследовании в связи с миомой матки, кистами яичников, эндометриозом;

– как альтернатива диагностическому выскабливанию при соответствующих симптомах.

Возрастной состав больных – 25–76 лет. Содержимое аспирата мы подвергали гистологическому и цитологическому исследованию. Поэтому при анализе результатов нас в первую очередь интересовал сам факт наличия в аспирате материала, пригодного для гистологического и цитологического исследования. У 38 из 510 больных ранее (за 1–3 мес до обследования в кабинете патологии эндометрия) была попытка проведения диагностического выскабливания матки в гинекологическом стационаре, но материал из полости матки не был получен. Нами при проведении исследования была установлена у этих больных резкая рубцовая деформация цервикального канала или стеноз наружного или внутреннего зева. С помощью тонких хирургических зондов нам удалось устранить эти препятствия и осуществить аспирационное исследование эндометрия. У 6 больных аспирационное исследование оказалось технически не выполнимым из-за полной облитерации цервикального канала. Показанием для проведения исследования у этих больных было расширение полости матки за счет жидкости, выявленное при ультразвуковом исследовании. Патологических выделений из половых путей у них не было.

Материал считали информативным, то есть пригодным для гистологического исследования, если в заключении патоморфолога были названы структуры эндометрия: железы, строма, признаки физиологических фаз цикла, простая или атипическая гиперплазии и степени ее тяжести (легкая, тяжелая), структуры полипа, дегенеративные, воспалительные изменения. Материал считали информативным при проведении цитологического исследования, если в заключении было указано, что в препарате имеется эндометриальный эпителий, и описана его характеристика – мономорфный, с признаками пролиферации или секреции, деструкции, атипии и ее степени, подозрение на рак или картина рака без сомнения.

Из 194 больных в возрасте до 50 лет включительно у 125 (64,4 %) материал аспирата оказался информативным и при гистологическом, и при цитологическом исследовании, у 45 (23,2 %) больных – информативным при гистологическом, но не информативным при цитологическом исследовании, у 16 (8,2 %) – ин-

Таблица 1

Общая оценка качества аспирационного материала для выполнения гистологического (Г) и цитологического (Ц) исследования

Информативность аспирата	Возраст больных		Всего больных (n=510)
	До 50 лет (n=194)	Старше 50 лет (n=316)
Для гисто- и цитологического исследования	125 (64,4 %)	220 (69,6 %)	345 (67,6 %)
Для гистологического исследования	45 (23,2 %)	12 (3,8 %)	57(11,2%)
Для цитологического исследования	16 (8,2 %)	71 (22,5 %)	87 (17,0 %)
Неинформативный материал	8 (4,1 %)	13 (4,1 %)	21 (4,1 %)

формативным при цитологическом, но не информативным при гистологическом исследовании, у 8 (4,1 %) – не информативным ни при гистологическом, ни при цитологическом исследовании (табл. 1).

У больных старше 50 лет результаты аспирационного исследования отличались тем, что относительно больший вклад давало цитологическое исследование. Так, из 316 больных материал аспирата оказался информативным только при цитологическом исследовании у 71 (22,5 %). В сумме же аспирационное исследование позволило получить информативные результаты у 489 из 510 больных (95,9 %). У 57 больных в цитологических препаратах не было обнаружено клеток эндометриального эпителия либо они плохо просматривались на фоне эритроцитов, слизи, бесструктурных масс. Все это – дефекты приготовления цитологических препаратов и недостатки техники получения аспирата. Некоторые из этих недостатков можно избежать. В частности, предметные стекла должны быть тщательно обезжирены, при наличии в полости матки серозной жидкости, гноя, крови следует их, по возможности, полностью удалить и только после этого получить материал для цитологического исследования. Чтобы отделить клеточную массу от избыточного количества слизи, нужно поместить материал в пробирку с физиологическим раствором и затем провести центрифугирование. При этом слизь всплывает, а клетки остаются в осадке. Надосадочная жидкость сливается, а из осадка приготовляются цитологические препараты. Избыток жидкости на предметном стекле удаляется фильтровальной бумагой. Также обрабатывается смыв из полости матки. Если при «сухом» аспирате материала оказывается не до- статочно для приготовления препарата, целесообразно получить смыв. Для этого полость матки промывается 8–10 мл физиологического раствора с помощью 2-канального катетера, что позволяет избежать повышения давления в матке и попадания содержимого полости матки в маточные трубы. Понятно, что это – мера профилактики распространения рака. Если смыв производится одноканальным катетером, то в полость матки вводится 1,5–2 мл жидкости и сразу же производится аспирация. Нередко смыв оказывается информативнее «сухого» аспирата.

Понятно, что гистологический диагноз полнее и убедительнее, чем цитологический, если изменения имеют доброкачественный характер. Например, при полипе в цитологическом препарате могут быть обнаружены признаки пролиферации эндометриального эпителия, часто с формированием сосочковых структур, а при гистологическом исследовании описывается конкретно структура фрагмента полипа. И это важно для дальнейшей тактики. Полип следует удалить с помощью гистероскопии. Если же цитологические признаки пролиферации совпадают с гистологическим диагнозом простой гиперплазии, возможно консервативное лечение.

Убедительные признаки рака по данным цитологического и гистологического исследований в равной степени являются показанием для хирургического лечения. Чаще результаты гистологического и цитологического исследований совпадают, но и наличия только одного из них достаточно для диагноза.

Из 510 обследованных рак эндометрия выявлен у 87 (17,1 %) больных, атипическая гиперплазия – у 76 (17,8 %) больных (табл. 2). У 40 (45,9 %) из 87 больных

Аспирационная биопсия эндометрия – значение комплексного гистологического и цитологического исследования

убедительные признаки РЭ были установлены как при гистологическом, так и цитологическом исследовании, у 18 (20,7 %) – только при гистологическом, в то время как в цитологических препаратах материал был представлен железистым эпителием в состоянии пролиферации или только слизью, эритроцитами, бесструктурными массами. У 10 (11,5 %) больных убедительный диагноз РЭ установлен только при цитологическом исследовании, а в гистологических препаратах у этих больных материал аспирата содержал обрывки атрофичного эндометрия, либо фрагменты полипов, либо некротические массы, слизь, фибрин. У 17 (19,5 %) больных гистологическая картина РЭ не вызывала сомнения, а по цитологическому препарату можно было лишь заподозрить рак, так как атипия железистого эпителия была выражена не резко. У 2 (2,3 %) больных цитологическая картина соответствовала раку, а гистологический диагноз был «атипическая гиперплазия». Таким образом, если бы материал аспирата был подвергнут только гистологическому исследованию, то РЭ был бы диагностирован у 77 (88,5 %) больных, а при совместном использовании и гистологического и цитологического исследований рак был выявлен у всех 87 больных.

Из 510 больных атипическая гиперплазия диагностирована у 91 (17,8 %). В это число включены больные с атипической гиперплазией легкой, средней и тяжелой степени, то есть по классификации ВОЗ (1994) - это больные с комплексной и атипической гиперплазией. В 16 случаях гистологический диагноз формулировался как тяжелая атипическая гиперплазия, а в цитологических препаратах имелась картина пролиферирующего эндометриального эпителия с выраженными признаками атипии. У 29 больных в цитологических препаратах была установлена выраженная атипия железистого эпителия, а в гистологических – только обрывки эндометриальных желез, кровь, слизь. Окончательный диагноз АГ был установлен при последующей гистероскопии и прицельной биопсии эндометрия. У 31 больной при гистологическом исследовании диагностирована атипическая гиперплазия (легкая и средняя степень аденоматозных изменений – 22 больные, тяжелая атипическая гиперплазия – 9 больных), в то время как при цитологическом исследовании признаков атипии не установлено. У 7 больных в аспирате при гистологическом и цитологическом исследовании обнаружен плоскоклеточный рак, а при последующем обследовании подтвержден диагноз эндофитного рака шейки матки. Информативность аспирационного исследования при АГЭ, как и при РЭ, существенно возрастает, если материал аспирата подвергается гистологическому и цитологическому исследованию. При этом важное значение имеет техника получения аспирата и его последующей обработки для приготовления микропрепаратов хорошего качества.

Таблица 2

Результаты аспирационного гистологического и цитологичекого иследований у больных раком и атипической гиперплазией эндометрия

Результаты исследования	Рак эндометрия (n=87)	Атипическая гиперплазия (n=91)	Всего (n=178)
Г+, Ц+	40 (45,9 %)	16 (17,6 %)	56(31,5 %)
г+, Ц -	18(20,7%)	31 (34,1 %)	49 (27,5 %)
Г-, Ц+	10(11,5%)	29 (31,8%)	39(21,9%)
Г+, Ц±	17 (19,5 %)	—	17 (9,5 %)
Г±, Ц+	2 (2,3 %)	—	2(1,1%)
Г-, Ц-	0	15 (16,5 %)*	15(8,4%)