Ассоциация злокачественных новообразований и нарушения трофологического статуса у пациентов паллиативного профиля

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что более 50% больных, госпитализированных в стационары различного профиля, в том числе и онкологического, имеют значительные нутритивные нарушения в результате недостаточного питания или вследствие хронических заболеваний [1–3]. Нарушения питания имеют важное клиническое значение в отношении развития, течения и исхода заболевания: недостаточность питания является независимым фактором риска госпитальной и отдаленной (в течение не менее одного года) летальности, сопровождается повышением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, ухудшением качества жизни [4,5].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить взаимосвязь наличия злокачественного новообразования и параметров нутритивного статуса у пациентов паллиативного профиля.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе отделения паллиативной медицинской помощи ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», г. Челябинска обследовано 74 онкологических пациента паллиативного профиля: 26 (35,1 %) мужчин и 48 (64,9%) женщин; возраст пациентов составил 61 год (54–67 лет). Структура ЗНО в зависимости от локализации была представлена следующим образом: С18 — 2,7%, С15 — 5,41%, С16 — 2,7%, С17 — 2,7%, С20 — 5,4%, С25 — 5,4%, С34 — 16,3%, С49 — 2,7%, С50 — 16,3%, С53 — 10,8%, С54 — 10,8%, С56 — 5,4%, С61 — 5,4%, С64 — 2,7%, С76 — 2,7%, С89 — 2,7%.

Группу сравнения составили 53 пациента (средний возраст 68 лет — от 60,5 до 79,5 лет) с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) без злокачественных новообразований (ЗНО), из них 25 (47,2%) мужчин и 28 (52,8%) женщин с хронической сердечной недостаточностью, обследованных на базе кардиологического отделения МАУЗ ОЗП ГКБ № 8 г. Челябинска. По соотношению стадий хронической сердечной недостаточности по Стражеско–Василенко: IIA стадией — 18 чел. (33,9%), IIБ стадией — 24 чел. (45,3%), III стадией — 11 чел. (20,8%). По соотношению функционального класса (ФК) NYHA:

• 1    ФК не выявлен ни у одного пациента, 2 ФК — 8 больных (15,1%), 3 ФК — 24 человека (45,3%), 4 ФК — 21 пациент (39,6%). На долю ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) по Симпсону приходилось 12 чел. (22,6%), с промежуточной ФВ — 19 чел. (35,8%), сниженной ФВ — 22 чел. (41,6%). Выживаемость больных с ХСН остается крайне низкой, составляя 50 и 10% в течение 5 и 10 лет, соответственно [6]. Не поддающиеся лечению симптомы на терминальной стадии заболевания, распространенность трофологических нарушений, потребность в общении и поддержке близкого окружения объединяют больных с ХСН и онкологическими заболеваниями [7].

Все пациенты прошли лабораторно-инструментальное обследование в рамках утвержденных стандартов оказания специализированной медицинской помощи.

Пациентам был определен индекс Карновского (ECOG) [8].

Всем обследуемым проводилась интегральная оценка нутритивного статуса. Комплексная оценка антропометрических показателей включала: измерение индекса массы тела по формуле ИМТ =вес (кг)/рост (м2); измерение окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ) и расчёт их соотношения ОТ/ОБ; калиперометрический метод определения жировой ткани и тощей массы тела по методу Durnin–Womersley в стандартных точках с помощью кали-пера (адипометра).

Производились расчеты: тощей массы тела (ТМТ) по формуле (ТМТ (кг) =0,029 × фактическая экскреция креатинина +7,39); прогностического нутритивного индекса (PNI) =10 × альбумин сыворотки (г/дл) +0,005 × число лимфоцитов.

Статистическая обработка материала проводилась при помощи лицензионного пакета программ IBM SPSS Statistics 17.0 (США). При нормальном законе распределения признака в выборке количественные значения представлялись в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме; 25–75%). Качественные признаки описаны абсолютными и относительными частотами с оценкой межгрупповых различий с использованием критерия хи-квадрат Пирсона, а при ожидаемых частотах менее 5 — с помощью точного двустороннего теста Фишера. Для проверки совпадения распределения исследуемых количественных показателей с нормальным в группах пользовались критерием согласия Колмогорова–Смирнова. Так как закон распределения исследуемых числовых показателей отличался от нормального, достоверность различий двух независимых выборок проверяли по U-критерию Манна–Уитни, более двух — по H-критерию Краскала–Уоллеса. Для оценки сопряженности процессов использовали корреляционный анализ с определением коэффициентов ранговой корреляции Спирмана (r). Для суждения о том, какие из независимых предикторов оказывают наибольшее влияние на зависимые переменные, проводился логистический регрессионный анализ. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимался как равный 0,05 или менее.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно табл. 1, значимых различий в частоте ХНИЗ в обследуемых группах не выявлено. Вместе с тем у онкологических пациентов паллиативного профиля в сравнении с пациентами без ЗНО достоверно чаще выявлялась анемия, лимфопения, снижение скорости клубочковой фильтрации, выявлена тенденция к более низкому уровню альбумина. Пациенты обследуемых групп обладали высоким статусом по ECOG. Однако паллиативные онкологические больные демонстрировали более высокие значения индекса Карновского (р =0,003). Все пациенты с ЗНО получали не менее 3 линий противоопухолевой лекарственной терапии. На момент включения в исследование данной категории пациентов специальная терапия по поводу ЗНО не проводилась.

Оценка калиперометрических показателей и компонентного состава тела выявила достоверное снижение показателя PNI, ИМТ, длины окружности плеча, толщины кожно-жировой складки (ТКЖС) лопатки, ТКЖС плеча, тенденцию к снижению тощей массы тела у пациентов с ЗНО паллиативного профиля. Достоверных различий показателей ТКЖС живота, ТКЖС бедра в обследуемых группах не выявлено.

Проведение логистического регрессионного анализа выявило взаимосвязь между наличием ЗНО у пациентов паллиативного профиля и наличием нарушений трофологического статуса: PNI (β =–0,37, р =0,021), вес (β =–0,41, р =0,001), ИМТ (β =–0,36, р =0,001), окружность плеча (β =–0,65, р =0,001), ТКЖС лопатки (β =–0,66, р =0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ

Недостаточное питание относится к одним из наиболее распространенных нарушений, отмечающихся у пациентов, находящихся на лечении по поводу различных заболеваний [9–11]. Пациенты паллиативного профиля с ЗНО в сравнении с больными терапевтического профиля демонстрировали достоверное снижение показателя PNI, ИМТ, окружности плеча, ТКЖС лопатки, ТКЖС плеча, тенденцию к снижению тощей массы.

Тенденция к уменьшению тощей массы тела в указанной когорте может свидетельствовать о развитии синдрома гиперметаболизма (белково-энергетической недостаточности). Протеолиз скелетной мускулатуры в условиях гиперметаболизма сопровождается снижением уровня аминокислот до 40% от нормальных значений, а также потерей общего объема мышечной массы на 15% [12]. Таким образом, гиперметаболизм при наличии опухолевого процесса может приводить к постепенному истощению депо нутриентов, а персистирующая симптоматика (боль, тошнота и рвота, гастростаз) становится причиной нарушений питания.

Достоверных различий показателей ТКЖС живота, ТКЖС бедра в обследуемых группах не выявлено. Отсут-

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов в зависимости от наличия злокачественного новообразования

Характеристики	Пациенты с ЗНО	Пациенты без ЗНО	p
Возраст, лет	61 [54,0;67,0]	68 [60,5;79,5]	0,659
ГБ, %	62,2	69,8	0,376
СД, %	21,6	18,9	0,548
ХОБЛ, %	10,8	13,2	0,603
ХБП, %	24,3	22,6	0,467
ЯБ, %	8,1	9,4	0,761
Анемия, %	37,8	28,3	0,032
ECOG	2 [2;2]	1 [1;2]	0,003
Гемоглобин, г/л	95,0 [81,5;108,3]	125,0 [107,0;150,3]	0,023
Лимфоциты, × 109/л	1,77 [1,05;19,7]	2,1 [1,3;2,5]	0,041
Лимфоциты, %	18,0 [14,5;26,2]	29,8 [23,3;38,2]	0,012
Альбумин, г/л	33,4 [28,9;40,0]	37,5 [35,8;39,0]	0,07
Мочевина, ммоль/л	6,3 [4,4;8,2]	4,8 [4,5;6,9]	0,121
Креатинин, мкмоль/л	84,0 [72,0;104,0]	75,0 [56,0;91,5]	0,041
СКФ, мл/мин/1,73 м2	66,52 [52,7;81,6]	80,0 [72,8;92,3]	0,021

ствие соотношений между антропометрическими (ИМТ), калиперометрическими показателями (ТКЖС) и питательным статусом говорит о несогласованности вышеуказанных параметров.

В ходе исследования выявлено, что наличие злокачественного заболевания усугубляет трофологические нарушения. Известно, что нутритивная недостаточность является актуальной проблемой современной онкологии. Ключевую роль в истощении играют интоксикационный синдром, дисфагические (снижение аппетита, извращение вкусовых свойств пищи) и диспептические расстройства, развитие депрессии, хронический болевой синдром. Белковый обмен у раковых больных ускорен, деградация белков превалирует над белковым синтезом, что ведет к потере азотсодержащих компонентов организма. Специфиче-

Таблица 2. Оценка компонентного состава тела в зависимости от наличия ЗНО

Характеристики	Пациенты с ЗНО	Пациенты без ЗНО	p
Тощая масса, кг	9,54 [8,0;10,2]	10,1 [9,7;10,6]	0,051
PNI	34,31 [28,3;38,5]	37,7 [36,0;41,2]	0,012
Вес, кг	67,0 [53,0;76,0]	82,0 [75,0;90,5]	0,001
ИМТ, кг/м2	24,7 [20,5;30,4]	29,1 [26,4;32,2]	0,021
Окружность плеча, мм	31 [24,0;35,25]	35,0 [30,0;42,0]	0,042
ТКЖС лопатки, мм	19,0 [10,0;20,0]	35,0 [30,0;44,0]	0,001
ТКЖС плеча, мм	15,0 [10,0;25,0]	26,0 [19,5;33,0]	0,014
ТКЖС живота, мм	30,0 [14,3;30,0]	29,0 [23,0;36,0]	0,241
ТКЖС бедра, мм	28,0 [14,3;30,0]	27,0 [22,5;32,5]	0,325

Примечание: PNI — прогностический нутритивный индекс; ИМТ — индекс массы тела; ТКЖС — толщина кожно-жировой складки.

ское противоопухолевое лечение углубляет имеющиеся расстройства питания и всегда способствует развитию значительной трофической недостаточности у ранее неистощенных больных [13].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У онкологических пациентов паллиативного профиля в сравнении с пациентами без ЗНО достоверно чаще выявлялись трофологические нарушения, проявляющиеся лимфопенией, гипоальбуминемией, уменьшением прогностического нутритивного индекса. Соматометрические проявления нутритивной недостаточности характеризовались снижением индекса массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки лопатки, плеча, тощей массы тела у пациентов с ЗНО паллиативного профиля. В ходе исследования выявлено, что наличие злокачественного заболевания усугубляет трофологические нарушения. Полученные данные акцентируют внимание на проблеме питательной недостаточности паллиативных онкологических больных, необходимости коррекции нутритивной недостаточности не только на госпитальном, но и амбулаторном и домашнем этапах лечения.