Аторвастатин в коррекции антиагрегационных возможностей сосудистой стенки в плане основных форменных элементов крови больных артериальной гипертонией с дислипидемией

Введение. Известно, что сердечно-сосудистые заболевания, в число которых входит и артериальная гипертония (АГ), все чаще сочетаются с нарушениями обмена веществ, лидирующее положение среди которых занимает дислипидемия (Д), что во многом способствует ослаблению антиагрегационных возможностей сосудов [3].

Высокая частота тромботических осложнений при АГ с Д указывает на необходимость поиска эффективной терапии данного состояния, минимизирующей тромбофилию. Установлено, что гиполипидемические средства (статины) значимо понижают смертность от сердечно-сосудистых нарушений, повышая качество жизни пациентов во многом не только за счет коррекции Д, но и вследствие ослабления агрегационных способностей отдельных форменных элементов крови [7, 8]. Однако, несмотря на прогресс, достигнутый медицинской наукой, остается неоцененным влияние приема отдельных препаратов данной группы, в т.ч. нередко назначаемого аторвастатина, на антиагрегационный контроль со стороны сосудов над форменными элементами крови у больных АГ с Д.

Цель исследования. Выявить у больных артериальной гипертонией с дислипидемией возможности влияния аторвастатина на антиагрегационный контроль сосудов над клетками крови.

Материалы и методы. Исследование выполнено на 33 больных АГ 1–2 степени, риск 3 (критерии ДАГ 3 (2008)) с дислипидемией IIб типа, среднего возраста (52,2±2,0 года). Контроль представлен 26 здоровыми людьми аналогичного возраста.

Примененные в работе методы представлены оценкой содержания в крови общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) энзиматическим колориметрическим методом набором «Витал Диагностикум». Уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) определяли набором «Ольвекс Диагности-кум» энзиматическим колориметрическим методом. Общие липиды (ОЛ) оценивали набором «Эрба Рус». Количество общих фосфолипидов (ОФЛ) сыворотки крови регист- рировали по содержанию в них фосфора [7] с последующим расчетом соотношения в плазме ОХС/ОФЛ. Уровни ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) определяли расчетным путем по В. Фридвальду. Содержание ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) определяли по формуле: содержание ТГ/2,2. Полученные показатели общего ХС и ХС ЛПНП рассматривали как нормальные, пограничные или высокие в соответствии с Российскими рекомендациями, разработанными Комитетом экспертов ВНОК, секцией атеросклероза (2009). Для выявления Д были использованы следующие критерии: общий ХС выше 5,0 ммоль/л, ТГ выше 1,7 ммоль/л и ХС ЛПНП выше 3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л. Коэффициент атерогенности рассчитывался по формуле ХС ЛПНП / ХС ЛПВП. За норму принимались значения ниже 3.

Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) в плазме оценивалась по содержанию тиобарбитуровой кислоты (ТБК) активных продуктов набором «Агат-Мед» и ацилгидроперекисей (АГП) [2]. Антиокисли-тельный потенциал жидкой части крови определялся по ее антиокислительной активности (АОА) [1].

Уровень контроля сосудистой стенки над агрегацией форменных элементов крови выявляли по ослаблению последней в пробе с временной венозной окклюзией.

Агрегацию эритроцитов до и после временной ишемии стенки сосуда определяли с помощью светового микроскопа путем подсчета в камере Горяева количества агрегатов эритроцитов, числа агрегированных и неагре-гированных эритроцитов [6].

Агрегацию тромбоцитов (АТ) оценивали с помощью визуального микрометода оценки АТ [10] до и после венозной окклюзии с использованием в качестве индукторов АДФ (0,5×10-4 М), коллагена (разведение 1:2 основной суспензии), тромбина (0,125 ед./мл), рис-томицина (0,8 мг/мл), адреналина (5,0×10-6 М) и перекиси водорода (7,3×10-3 М) со стандартизированным количеством тромбоцитов в исследуемой плазме 200×109 тр. Индекс антиагрегационной активности сосудистой стенки (ИААСС) выявляли при делении вре- мени развития АТ после венозной окклюзии на время без нее. Контроль стенки сосуда над внутрисосудистым агрегатообразованием тромбоцитов определялся с использованием фазовоконтрастного микроскопа по числу малых, средних и больших агрегатов и по вовлеченности в них тромбоцитов до и после временной венозной окклюзии [9].

Способность нейтрофилов к агрегации выявляли на фотоэлектроколориметре [4] в суспензии отмытых нейтрофилов, ресуспендиро-ванных в плазме, полученной после наложения манжетки и без нее, что позволяло выяснить тормозное влияние сосудов на агрегацию нейтрофилов при использовании в качестве индукторов лектина зародыша пшеницы в дозе 32 мкг/мл, конканавалина А – 32 мкг/мл и фитогемагглютинина – 32 мкг/мл. У всех пациентов рассчитывался индекс торможения сосудистой стенкой агрегации нейтрофилов (ИТССАН) путем деления величины агрегации нейтрофилов в плазме, полученной без манжетки, на ее величину в плазме, взятой с наложением манжетки.

Для коррекции Д всем больным назначался аторвастатин 10 мг на ночь на фоне гипотензивного препарата эналаприла 10 мг 2 раза в сут. Регистрация клинических и лабораторных показателей проводилась в начале лечения, через 4, 16, 52 и 104 нед. терапии.

Статистическая обработка результатов велась t-критерием Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Ни в одном случае проводимая 104-недельная гиполипи-демическая терапия не вызвала побочных эффектов. Артериальное давление у пациентов в ходе исследования находилось в пределах общепринятой нормы.

Перед началом терапии у больных уровни ОЛ и ОХ были повышены по сравнению с контролем в 1,6 и 1,3 раза соответственно при понижении ОФЛ плазмы в 2,3 раза, обусловливая в ней рост отношения ОХС/ОФЛ в 3 раза (табл. 1).

Это сопровождалось повышением в их крови ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и ТГ в 1,6, 1,7 и 1,7 раза соответственно при понижении ХС ЛПВП в 1,5 раза и повышении коэффициента атерогенности плазмы в 2,5 раза по сравнению в контролем.

Таблица 1

Параметры	Период лечения, М ± m					Контроль, М ± m
	Исходн.	4 нед.	16 нед.	52 нед.	104 нед.
ОХС, ммоль/л	6,3±0,02	5,5±0,07 р 1 <0,01	4,6±0,06 р 1 <0,01	4,5±0,03	4,4±0,04	4,8±0,05 р<0,01
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,04±0,002	1,19±0,003 р 1 <0,01	1,63±0,005 р 1 <0,01	1,65±0,003	1,64±0,005	1,60 ±0,006 р<0,01
ХС ЛПНП, ммоль/л	4,00±0,03	3,15±0,05 р 1 <0,01	2,19±0,04 р 1 <0,01	2,08±0,02 р 1 <0,05	2,00±0,03	2,43±0,04 р<0,01
ХС ЛПОНП, ммоль/л	1,30±0,003	1,16±0,003 р 1 <0,01	0,78±0,002 р 1 <0,01	0,77±0,004	0,76±0,005	0,77±0,005 р<0,01
ТГ, ммоль/л	2,85±0,05	2,56±0,03 р 1 <0,01	1,71±0,05 р 1 <0,01	1,69±0,04	1,68±0,06	1,70±0,02 р<0,01
ОЛ, г/л	9,0±0,18	8,2±0,07 р 1 <0,01	5,6±0,05 р 1 <0,01	5,7±0,04	5,5±0,08	5,6±0,03 р<0,01
ОФЛ, ммоль/л	1,54±0,04	2,04±0,06 р 1 <0,01	3,56±0,07 р 1 <0,01	3,56±0,04	3,57±0,07	3,54±0,09 р<0,01
ОХС/ОФЛ плазмы	4,09±0,05	2,70±0,06 р 1 <0,01	1,29±0,03 р 1 <0,01	1,26±0,05	1,23±0,04	1,36±0,06 р<0,01
Коэффициент атерогенности плазмы	3,85±0,05	2,65±0,04 р 1 <0,01	1,34±0,04 р 1 <0,01	1,26±0,04	1,23±0,03	1,52±0,05 р<0,01
АГП плазмы, Д 233 /1 мл	3,21±0,04	2,76±0,03 р 1 <0,01	1,42±0,04 р 1 <0,01	1,43±0,05	1,42±0,07	1,42±0,09 р<0,01
ТБК плазмы, мкмоль/л	5,17±0,10	4,77±0,07 р 1 <0,01	3,56±0,03 р 1 <0,01	3,54±0,04	3,55±0,06	3,56±0,07 р<0,01
Антиокислительный потенциал плазмы, %	23,5±0,11	26,4±0,04 р 1 <0,01	32,9±0,10 р 1 <0,01	32,8±0,02	32,8±0,09	32,9±0,12 р<0,01

Примечание. р – достоверность различий исходных значений и контроля; р₁ – достоверность динамики показателей на фоне лечения. В последующей таблице обозначения сходные.

Липидный состав и ПОЛ крови больных, получавших аторвастатин

Эти процессы сопровождались у больных выраженной активацией ПОЛ плазмы – содержание в ней АГП превышало контроль в 2,3 раза, ТБК-активных продуктов – в 1,45 раза за счет депрессии АОА плазмы в 1,4 раза (табл. 1).

В результате 4-недельного лечения аторвастатином у больных отмечено значимое понижение выраженности Д при понижении в плазме АГП и ТБК-продуктов и усилении АОА.

Продолжение приема больными препарата обеспечило нормализацию уровня ОЛ, ОХС, триглицеридов и ХС ЛПНП к 16 нед., которая сохранялась до конца наблюдения. Содержание ХС ЛПВП и ОФЛ к 16 нед. наблюдения дос- тигло 1,63±0,005 ммоль/л и 3,56±0,07 ммоль/л соответственно. При этом к данному сроку наблюдения градиент ОХС/ОФЛ и коэффициент атерогенности плазмы крови также вышли на уровень контроля. Это сопровождалось у больных усилением АОА плазмы, нормализовавшейся к 16 нед. (32,9±0,10 %), обеспечившей нормализацию пероксидации липидов в жидкой части крови.

В пробе с временной венозной окклюзией у больных выявился высокий уровень суммарного количества эритроцитов в агрегате и количества самих агрегатов при уменьшении числа свободно лежащих красных кровяных телец. В пробе с временной ишемией стенки сосуда суммарное количество эритроцитов в агрегатах у больных превышало контроль на 76,1 % при повышении этих агрегатов на 50,0 % и уменьшении числа свободных эритроцитов на 68,5 % (табл. 2).

Применение аторвастатина в течение 52 нед. сопровождалось на фоне временной венозной окклюзии снижением суммарного количества эритроцитов в агрегате (на 76,6 %) и количества агрегатов (на 55,1 %) при увеличении числа свободно лежащих красных кровяных телец (на 68,5 %), достигающих уровня нормы.

Выявленное у пациентов ослабление контроля стенки сосуда над тромбоцитарной агрегацией было зарегистрировано по выраженному понижению ИААСС и с отдельными агонистами (для адреналина – 1,35±0,12, для Н 2 О 2 – 1,32±0,16, для ристомицина – 1,25±0,13, для АДФ – 1,25±0,14, для коллагена и тромбина – 1,16±0,11 и 1,16±0,10 соответственно), и с их сочетаниями (для АДФ+ +адреналин – 1,24±0,13, для АДФ+коллаген – 1,24±0,13, для адреналин+коллаген – 1,17±0,09), что сопровождалось увеличенным содержанием в крови количества тромбоцитарных агрегатов различных размеров при повышении вовлеченности в них тромбоцитов в крови, в т.ч. при временной венозной окклюзии.

В результате лечения аторвастатином у больных отмечено постепенное усиление контроля стенки сосуда над выраженностью тромбоцитарной агрегации, что отражалось в регистрируемой позитивной динамике ИААСС на фоне аторвастатина. Достижение нормализации ИААСС оказалось возможным через 1 год лечения: для адреналина – 1,64±0,09, для Н 2 О 2 – 1,64±0,15, для АДФ – 1,53±0,13, для коллагена и тромбина – 1,48±0,10 и 1,44±0,16 соответственно. При сочетанном применении индукторов индексы антиагрегационной активности сосудистой стенки также нормализовались через 52 нед. терапии. К этому же сроку наблюдения у больных выявлена нормализация контроля сосудистой стенки над вовлеченностью тромбоцитов в агрегаты.

У больных до лечения в пробе с временной венозной окклюзией отмечено выражен- ное усиление агрегации нейтрофилов с превышением контроля со всеми испытанными индукторами (с лектином – на 80,5 %, с кон-канавалином А – на 59,1 %, с фитогемагглютинином – на 62,6 %), что обусловило депрессию ИТССАН для лектина на 16,8 %, для конканавалина А – на 18,6 %, для фитогемагглютинина – на 16,5 % (табл. 2).

Назначение пациентам аторвастатина обеспечило достоверное усиление контроля стенки сосудов над процессом агрегации нейтрофилов in vitro со всеми примененными индукторами (табл. 2). Это обеспечило постепенную нормализацию ИТССАН к 52 нед. терапии за счет его суммарного увеличения для лектина на 16,8 %, для конканавалина А на 19,4 %, для фитогемагглютинина на 17,4 %.

Таким образом, применение аторвастатина в течение 52 нед. полностью нормализует у больных АГ с Д состояние контроля сосудистой стенки над агрегацией эритроцитов, тромбоцитов и нейтрофилов. Эффект закрепляется при продолжении лечения.

Существенное значение в формировании реологических нарушений и тромбофилии у лиц с АГ и Д имеет повышение агрегации форменных элементов крови [6, 7, 8]. При сочетании АГ и Д возникает депрессия АОА плазмы, обеспечивающая нарастание в ней активности ПОЛ [3, 7]. Повышение свободнорадикальных процессов в плазме неизбежно способствует перестройкам в мембранах эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, которые в данных условиях становятся гипе-рагрегабельными. Одновременно с этим у всех форменных элементов крови понижается чувствительность к дезагрегирующим влияниям со стороны сосудистой стенки.

Высокая агрегация форменных элементов крови в условиях венозной окклюзии у больных АГ с Д указывала на ослабление выраженности дезагрегирующих сигналов сосудистой стенки, которое приводит к избыточности агрегатообразования эритроцитов, тромбоцитов и нейтрофильных лейкоцитов. Важным проявлением данного процесса считается дисфункция микроциркуляции во всех органах с ростом риска тромботических осложнений.

Таблица 2

Выраженность антиагрегационного контроля сосудов над клетками крови у больных АГ с Д, получающих аторвастатин

Параметры	Период лечения, М ± m					Контроль, М ± m
	Исходн.	4 нед.	16 нед.	52 нед.	104 нед.
Влияние временной венозной окклюзии на агрегацию эритроцитов
Сумма всех эритроцитов в агрегате	57,4±0,15	50,1±0,13 р 1 <0,05	39,8±0,07 р 1 <0,01	32,5±0,15 р 1 <0,01	32,4±0,09	32,6±0,14 р<0,01
Количество агрегатов	10,5±0,11	9,8±0,05	7,9±0,10 р 1 <0,01	7,0±0,05 р 1 <0,05	6,9±0,08	7,0±0,07 р<0,01
Количество свободных эритроцитов	181,8±0,88	195,6±0,49 р 1 <0,05	210,3±0,38 р 1 <0,05	288,4±0,43 р 1 <0,05	305,8±0,25 р 1 <0,05	305,3±0,18 р<0,01
Влияние временной венозной окклюзии на агрегацию тромбоцитов
ИААСС с АДФ	1,25 ± 0,14	1,38 ± 0,16 р 1 <0,01	1,49 ± 0,11 р 1 <0,01	1,53 ± 0,13 р 1 <0,01	1,54 ± 0,11	1,53 ± 0,16 р<0,01
ИААСС с коллагеном	1,16 ± 0,11	1,34 ± 0,13 р 1 <0,01	1,42 ± 0,14 р 1 <0,01	1,48 ± 0,10 р 1 <0,01	1,49 ± 0,12	1,48 ± 0,16 р<0,01
ИААСС с тромбином	1,16 ± 0,10	1,34 ± 0,17 р 1 <0,01	1,39 ± 0,11 р 1 <0,01	1,44 ± 0,16 р 1 <0,01	1,45 ± 0,14	1,44 ± 0,13 р<0,01
ИААСС с ристомицином	1,25 ± 0,13	1,34 ± 0,10 р 1 <0,01	1,45 ± 0,14 р 1 <0,01	1,56 ± 0,14 р 1 <0,01	1,57 ± 0,09	1,56 ± 0,11 р<0,01
ИААСС с Н 2 О 2	1,32 ± 0,16	1,46 ± 0,13 р 1 <0,01	1,53 ± 0,13 р 1 <0,01	1,64 ± 0,15 р 1 <0,01	1,63 ± 0,12	1,62 ± 0,13 р<0,01
ИААСС с адреналином	1,35 ± 0,12	1,49 ± 0,12 р 1 <0,01	1,57 ± 0,16 р 1 <0,01	1,64 ± 0,09 р 1 <0,01	1,63 ± 0,11	1,62 ± 0,13 р<0,01
ИААСС с АДФ+адреналином	1,24 ± 0,13	1,38 ± 0,14 р 1 <0,01	1,41 ± 0,08 р 1 <0,05	1,49 ± 0,09 р 1 <0,01	1,50 ± 0,15	1,49 ± 0,12 р<0,01
ИААСС с АДФ+коллагеном	1,24 ± 0,13	1,38 ± 0,17 р 1 <0,01	1,49 ± 0,16 р 1 <0,01	1,52 ± 0,13 р 1 <0,01	1,51 ± 0,16	1,51 ± 0,10 р<0,01
ИААСС с адреналином+ коллагеном	1,17 ± 0,09	1,33 ± 0,15 р 1 <0,01	1,45 ± 0,17 р 1 <0,01	1,53 ± 0,15 р 1 <0,01	1,55 ± 0,14	1,53 ± 0,11 р<0,01
Число тромбоцитов в агрегатах, %	11,1 ± 0,09	8,4 ± 0,07 р 1 <0,01	5,8 ± 0,12 р 1 <0,01	4,5 ± 0,09 р 1 <0,01	4,4 ± 0,13	4,5 ± 0,15 р<0,01
Число малых агрегатов по 2–3 тр. на 100 свободнолежащих тромбоцитов	14,4 ± 0,14	10,1 ± 0,06 р 1 <0,01	4,0 ± 0,07 р 1 <0,01	2,2 ± 0,13 р 1 <0,01	2,0 ± 0,14	2,1 ± 0,15 р<0,01
Число средних и больших агрегатов, по 4 и более тр. на 100 сво-боднолежащих тр.	2,94 ± 0,006	1,61 ± 0,004 р 1 <0,01	0,82 ± 0,008 р 1 <0,01	0,01 ± 0,004 р 1 <0,01	0,02 ± 0,007	0,02 ± 0,005 р<0,01
Влияние временной венозной окклюзии на агрегацию нейтрофилов
Агрегация с лектином, %	21,3±0,12	17,0±0,08 р 1 <0,01	13,6±0,05 р 1 <0,01	11,6 ± 0,07 р 1 <0,01	11,7±0,04	11,8±0,06 р<0,01
Агрегация с конканавалином А, %	17,5±0,03	14,1±0,12 р 1 <0,01	12,7±0,08 р 1 <0,05	10,9 ± 0,04 р 1 <0,01	11,0±0,06	11,0±0,07 р<0,01
Агрегация с фитогемагглютинином, %	39,2±0,11	32,8±0,08 р 1 <0,01	26,4±0,10 р 1 <0,01	24,0 ± 0,07 р 1 <0,01	24,0±0,05	24,1±0,03 р<0,01

Обнаруженное понижение контроля сосудистой стенки над процессом агрегации форменных элементов у больных АГ с Д требовало адекватной коррекции. Была проведена оценка влияния аторвастатина на дезагрегирующие возможности сосудистой стенки в отношении основных форменных элементов крови. Установлено, что прием данного препарата не только нормализует липидный профиль жидкой части крови, но и выводит ее антиоксидантную защиту и интенсивность в ней ПОЛ на уровень контроля через 16 нед. лечения.

На фоне проведенной терапии отмечено выраженное ослабление исходно усиленной агрегационной активности эритроцитов, в т.ч. в пробе с временной венозной окклюзией, что является основой для оптимизации реологических свойств крови и понижения риска тромботических проявлений. Очевидно, нормализация агрегации эритроцитов у больных, принимавших аторвастатин, во многом обеспечена усилением дезагрегирующих влияний сосудистой стенки при одновременной оптимизации электроотрицательности эритроцитов за счет нарастания количества на их мембране отрицательно заряженных протеинов [6]. Эффективный контроль над генерацией активных форм кислорода обеспечивает минимизацию оксидативных повреждений данных белков мембраны и глобулярных протеинов плазмы, способных связывать эритроциты между собой в уже образовавшихся агрегатах [7]. Нормализация контроля сосудистой стенки над агрегацией эритроцитов на фоне аторвастатина, очевидно, имеет в своей основе нарастание в крови простациклина и NO с оптимизацией в красных кровяных тельцах активности аденилатциклазы и фосфодиэстеразы, приводящей к нормализации в их цитоплазме количества цАМФ и Са2+.

Полученное замедление АТ и увеличение чувствительности тромбоцитов к дезагрегирующим воздействиям со стороны сосудистой стенки у больных, получавших симвастатин, имеет в своей основе постепенную нормализацию выработки в сосудах простациклина и NО за счет устранения дислипидемии, ослабления ПОЛ плазмы и, возможно, по причине прямого влияния препарата на рецепторные и пострецепторные механизмы кровяных пластинок. Удлинение АТ в ответ на ристомицин у больных, получавших аторвастатин, обусловлено понижением выработки в эндотелии сосудов фактора Виллебранда. Позитивная динамика АТ с Н2О2 указывает на усиление активности системы антиокисления тромбоцитов. Достигнутая нормализация длительности АТ с сочетаниями индукторов и количества агрегатов тромбоцитов в крови пациентов до и после венозной окклюзии указывала на полную нормализацию сосудисто-тромбоцитарных взаимодействий у пациентов в условиях, близких к реальным.

Достигнутая у больных, принимающих аторвастатин, нормализация агрегации нейтрофилов, видимо, связана с нарастанием антиагрегационных возможностей сосудов, сочетающимся с положительными перестройками гликопротеиновых рецепторов лейкоцитов к лектинам, использованным в качестве индукторов. Ослабление лектин- и конка-навалин А-индуцированной агрегации нейтрофилов у больных АГ с Д, получавших аторвастатин, обеспечивалось подавлением экспрессии рецепторов адгезии и увеличением в их составе участков, содержащих N-аце-тил-D-глюкозамин, N-ацетил-нейраминовую кислоту и маннозу. Понижение до уровня контроля индуцированной фитогемагглютинином агрегации обеспечивалось снижением в их рецепторах участков гликопротеинов, содержащих bD-галактозу, и обусловливалось во многом нормализацией в крови больных простациклина и NO.

Выводы:

I.N. Medvedev1, I.A. Skorjatina2

1Kursk Institute of Social Education (branch of) Russian State Social University, 2Regional clinical TB dispensary city Kursk