Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки: отдаленные результаты некоторых видов первичных паллиативных операций

ВАК 14.01.26

Поступила в редакцию 4 мая 2012 г.

Е.В. Жалнина,

Е.В. Ленько,

Ю.Л. Наберухин, 2012

С 1999 по 2009 г. паллиативные вмешательства, направленные на «реабилитацию» легочных артерий выполнены у 66 пациентов с атрезией легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки: I группа (n = 38) – системно-легочные анастомозы; II группа (n = 28) – реконструкция пути оттока из правого желудочка без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки. Возраст пациентов был от 3 дней до 14 лет. Исходно, размеры легочных артерий не имели различий между группами (ЭхоКГ, ангиокардиография) (p>0,05). Госпитальная летальность составила 11 пациентов (16,7%). Ангиокардиография, выполненная у всех повторно госпитализированных пациентов показала двукратное увеличение размеров главных ветвей легочных артерий во II группе (индекс Nakata) (р = 0,003) и увеличение нижнедолевых ветвей легочных артерий в 1,3 раза в I группе (индекс Redy) (р = 0,02). Результаты реконструкции пути оттока из правого желудочка показывают, что данная процедура более эффективна в качестве первичного паллиативного вмешательства с целью роста гипоп-лазированных главных ветвей легочных артерий и повышения насыщения крови кислородом. Ключевые слова: атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки; «реабилитация» легочных артерий; системно-легочный анастомоз; реконструкция пути оттока из правого желудочка без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки.

Существуют такие анатомические и гемодинамические формы врожденных пороков сердца (ВПС), при которых первичная радикальная коррекция порока – невозможна, и выполнима только после ряда предварительных паллиативных вмешательств. Таковым пороком является ряд анатомо-гемодинамических вариантов атрезии легочной артерии (АЛА) с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) [1–3]. Одним из вариантов многоэтапной коррекции АЛА с ДМЖП является концепция «реабилитации» гипоплазирован-ных истинных легочных артерий [4–7].

При этом идеальное паллиативное вмешательство в рамках данной концепции должно обеспечить адекватный рост и развитие легочного сосудистого русла в короткие сроки и без необходимости повторных паллиативных вмешательств, а также быть простым в техническом исполнении, иметь как можно меньше интра- и послеоперационных ранних и отдаленных осложнений, нулевую летальность, а в конечном итоге привести к радикальной коррекции порока [5]. До сих пор продолжаются дискуссии об оптимальном варианте пер- вичного паллиативного вмешательства: открытые операции – различные варианты системно-легочных анастомозов (СЛА) [2, 5, 8, 9]; реконструкция пути оттока из правого желудочка (РПОПЖ) без пластики ДМЖП [1, 6, 10]; интервенционные процедуры: баллонная ангиопластика легочных артерий (ЛА), стентирование ЛА, транскатетерная перфорация клапана ЛА, стентирование открытого артериального протока (ОАП) [11, 12]. Учитывая существующие особенности (низкую естественную продолжительность жизни при сложном цианотическом ВПС, мультивариантность подходов к хирургической коррекции, высокий риск оперативной коррекции, осложненный послеоперационный период), изучение вопроса оперативного лечения АЛА с ДМЖП имеет большое значение для повышения качества помощи пациентам педиатрической группы. Цель – выполнить сравнительный анализ клинико-лабораторного статуса и динамики развития левых отделов сердца и центрального легочного русла после выполнения двух видов открытой паллиативной коррекции: СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП у пациентов с АЛА и ДМЖП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина с 1999 по 2009 г. 66 пациентам в возрасте от 3 дней до 14 лет выполнены первичные открытые паллиативные вмешательства при АЛА с ДМЖП в объеме: I группа: СЛА – 38 (57,6%) и II группа: РПОПЖ без закрытия ДМЖП – 28 (42,4%). Исследование ретроспективное, когортное, нерандомизированное. Поскольку в данном исследовании производился статистический ретроспективный анализ уже выполненных операций, одобрения Этического комитета не требовалось.

В исследовании применялись разработанные и утвержденные медицинские технологии, каких-либо испытаний новых клинических методик, препаратов не производилось. При оценке данных в качестве основных статистических методов выбраны непараметрические критерии, так как расчеты производятся в выборках малого объема (n <100). Для анализа количественных признаков в группах использовался критерий Манна – Уитни; для качественных признаков – двусторонний вариант точного критерия Фишера, для повторных изменений – критерий Вилкок-сона. По исходной демографической и антропометрической характеристике (по полу, возрасту, росту, массе тела) группы были сопоставимы (р>0,05). Основная группа детей – 72,7% (nI = 33; nII = 15) прооперирована на первом году жизни. По результатам проведенных обследований: все пациенты относились к I или II типам по классификации J. Somerville (1970) [3]; и к типу А или В по классификации C.I. Tchervenkov, N. Roy (2000) [13]. Состояние большинства пациентов при поступлении оценивалось как тяжелое или крайне тяжелое, наиболее часто встречался 4-функцио-нальный класс (ФК) по NYHA – 59,1%, пациентов 0–I ФК не было, основными жалобами являлись цианоз и одышка в покое, усиливающиеся при нагрузке. Исходно у пациентов, подвергшихся первичному паллиативному вмешательству, подтверждено наличие десатурации (методом пуль-соксиметрии), выявлены явления полиглобулии и полицитемии (по лабораторным данным), по которым выявлены статистически значимые различия между группами. Выявлено уменьшение размеров ЛЖ и гипоплазия центрального легочного русла в обеих группах, но при сравнении индексированных размеров левого желудочка по данным ЭхоКГ и степени развития центрального легочного русла в абсолютных и индексированных размерах на всех уровнях (по данным ангиокардиографии и ангиокардиомет-рии) не выявлено различий (p>0,09). Кратко полученные данные в сравнительном аспекте представлены в табл. 1.

Показаниями к выполнению паллиативной коррекции порока были: тяжелое соматическое состояние, выраженная десатурация, малый возраст и вес ребенка, малые размеры левых отделов сердца, гипоплазия центрального легочного русла, мультифокальный тип легочного кровотока. Спектр открытых паллиативных вмешательств СЛА (n = 38): а) модифицированный подключично-легочный анастомоз по Blalock-Taussig – 30; б) анастомоз по Waterston-Cooley – 1; в) центральный СЛА с использованием протеза «Gore-tex» – 7. Десять пациентов оперированы в условиях искусственного кровообращения (ИК). РПОПЖ без закрытия ДМЖП (n = 28): а) трансаннулярная пластика заплатой из ксено- или аутоперикарда – 19; б) двузаплатный метод – 1; в) использование кондуита в легочной позиции – 7; г) изолированная пластика выходного отдела правого желудочка – 1. Все операции РПОПЖ выполнены доступом через срединную стернотомию, в условиях гипотермического ИК, в

Таблица 1

Исходные лабораторные и инструментальные данные пациентов с АЛА и ДМЖП

Параметр	I группа (n = 38) Ме, 25–75%	II группа (n = 28) Ме, 25–75%	р
Насыщение крови О2 (пульсоксиметрия), %	63 56–72	70 62–75	0,049
Гемоглобин, г/л	157,5 146–187	189,0 170–211	0,0008
Гематокрит, %	48,1 43,7–56,4	57,5 49,5–61,8	0,008
ЭхоКГ: ИКДО ЛЖ, мл/м2	30,3 25,6–38,2	31,3 23,9–35,1	0,53
Ангиокардиометрия	I группа (n = 19)	II группа (n = 19)
Индекс McGoon	1,65 1,14–2,0	1,63 1,43–1,86	0,9
Нижне-долевой индекс McGoon	1,2 1,1–1,47	1,16 1,0–1,27	0,38
Индекс Nakata, мм2/м2	197,4 110,0–261,2	136,0 116,72–212,5	0,29
Индекс Redy, мм2/м2	92,05 42,41–150,43	69,39 55,73–84,06	0,28

24 (85,71%) случаях выполнялась окклюзия аорты. Экстренные вмешательства составили 22,7% (12 пациентов из I группы и 3 пациента – из II группы).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая госпитальная летальность после первого этапа лечения составила 16,7%: 4 пациента после СЛА, 7 пациентов – после РПОПЖ. У большинства пациентов послеоперационный период протекал с осложнениями. При исследовании нелетальных случаев (n = 55) выявлено, что наиболее часто у пациентов наблюдалась сердечная недостаточность, требующая кардиотонической поддержки более 1 суток – 70,9%; дыхательная недостаточность (ИВЛ – более 1 суток) – 45,5%; почечная дисфункция – 21,8%; появление геморрагической мокроты/признаков отека легкого – 18,2% (следует отметить, что у одного пациента встречалась комбинация нескольких осложнений). Статистический анализ данных свидетельствует о том, что во II группе послеоперационный период чаще протекал с явлениями сердечной недостаточности (р = 0,015). По остальным параметрам не отмечалось значимой разницы между группами (p>0,05). Перед выпиской из стационара у всех пациентов отметилось улучшение общего соматического состояния, уменьшение или купирование одышки, уменьшение степени цианоза. Медиана длительности госпитального периода после операции в I группе составила 14 сут., во II группе – 15 сут., без статистически значимых различий между группами (p = 0,61). При исследовании отдаленных результатов в I и II группах пациентов выявлено следующее их распределение (рис. 1).

Таким образом, из обеих групп можно выделить относительно однородные группы с достаточным количеством наблюдений – это пациенты, которым в качестве второго этапа оперативной коррекции выполнена радикальная коррекция (РК) порока (nI = 21 и nII = 15). Остальные наблюдаемые случаи являются немногочисленными, индивидуальными, гетерогенными и в дальнейшую статистическую обработку не включены.

Второй этап хирургического лечения (РК) выполняли в сроки 9–10 мес. после первичной паллиативной операции, без достоверной разницы между группами (p = 0,55). Перед радикальной коррекцией порока группы были также сопоставимы по демографическим и антропометрическим характеристикам (по полу, возрасту, росту, массе тела) (р>0,05). Распределение по тяжести состояния пациентов I и II группы представлены в схемах (рис. 2) .

Рис. 1.

Блок-схема этапов оперативных вмешательств, в том числе отмечены группы пациентов, выбывших из исследования.

СЛА (разные виды): n = 38 (let = 4), выписано 34 пациента

РК: n = 21 (let = 2)

Другие виды открытых паллиативных вмешательств

(СЛА, РПОПЖ): n = 4

Продолжается наблюдение / эндоваскулярная коррекция / открытая операция отложена или не показана: n = 5

РК: n = 1

Этапная коррекция АЛА с ДМЖП: путь использования истинных ЛА (n = 66)

Выбыли из исследования, нет информации о пациентах: n = 4

РК: n = 15 (let = 1)

РПОПЖ без закрытия ДМЖП: n = 28 (let = 7), выписан 21 пациент

Другие виды открытых паллиативных вмешательств (РПОПЖ): n = 1

Продолжается наблюдение / эндоваскулярная коррекция / открытая операция отложена или не показана: n = 0

РК: n = 1

Выбыли из исследования, нет информации о пациентах: n = 5

Рис. 2.

Схема изменения ФК (NYHA) в группах пациентов после паллиативной коррекции порока: а – распределение больных по ФК (NYHA) до СЛА и перед РК АЛА с ДМЖП (I группа, n = 21); б – распределение больных по ФК (NYHA) до РПОПЖ без закрытия ДМЖП и перед РК АЛА с ДМЖП (II группа, n = 15).

а

II ФК – 2 (9,5%)

III ФК – 8 (38,1%)

IV ФК – 11 (52,4%)

До I этапа

Среднее: 3,43±0,68

Ме: 4

Мо: 4

25% – 3, 75% – 4

б

II ФК – 2 (13,3%)

III ФК – 3 (20%)

IV ФК – 10 (66,7%)

До I этапа

Среднее: 3,53±0,74

Ме: 4

Мо: 4

25% – 3, 75% – 4

р = 0,006 До II этапа Среднее: 2,52±0,68 Ме: 2

Мо: 2

25% – 2, 75% – 3

р = 0,005

До II этапа

Среднее: 2,47±0,92

Ме: 2

Мо: 2

25% – 2, 75% – 3

Следует отметить, что в I группе пациентов только у одного пациента отметилось быстрое ухудшение состояния через 2 месяца после коррекции со снижением ФК со II до IV, вследствие тромбоза анастомоза. Если сравнить значение ФК перед вторым этапом хирургической коррекции между группами, то статистической разницы не выявлено (р = 0,9).

В отдаленном периоде исследованы те же клинические, лабораторные и инструментальные параметры. При сравнении насыщения крови кислородом между группами на каждом этапе диагностики выявлено, что после РПОПЖ в ранние и отдаленные сроки наблюдается более высокий уровень кислорода крови (Ме = 90% и Ме = 82%, соответственно), по сравнению с СЛА (Ме = 85% и Ме = 80% соответственно). Выявлена статистически значимая разница между группами на всех этапах обследования: до паллиативной коррекции (р = 0,045), после паллиативного этапа (р = 0,0002), в отдаленные сроки, перед РК (р = 0,049). При использовании анализа повторных изменений (критерий Вилкоксона) на каждом этапе изменения с течением времени имели статистическую значимость: в I группе p<0,003; во II группе p<0,006. Таким образом, отмечается достоверный рост насыщения крови кисло- родом после паллиативной коррекции, а в отдаленные сроки происходит постепенная десатурация в обеих группах. При сравнении лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит) в динамике внутри каждой группы (критерий Вилкоксона) выявлено, что имеется статистически значимое снижение уровня гемоглобина и гематокрита только во II группе (после РПОПЖ без закрытия ДМЖП) (табл. 2). Стоит отметить, что перед радикальной коррекцией уровень полиглобулии и полицитемии был сравним между I и II группами (р = 0,6 и р = 0,2).

При определении статистической значимости изменения ИКДО ЛЖ в динамике с использованием критерия Вилкоксона выявлено, что имеется статистически значимое возрастание ИКДО ЛЖ в I (Me = 43,2 мл/м2) и во II группе (Ме = 49,5 мл/м2) (р = 0,002 в обоих случаях). При сравнении ИКДО ЛЖ и всех ангиометрических показателей между группами перед РК порока не выявлено статистически значимой разницы по всем параметрам в отдаленном периоде (р>0,1). При рассмотрении параметров роста легочного русла внутри каждой группы в динамике (до первичной операции и в отдаленном периоде, перед вторым этапом хирургической коррекции), выявлены закономерности, которые представлены в табл. 3.

Таблица 2 Сравнительные	Лабораторный показатель (Ме, 25–75%)	I группа (n = 21)		II группа (n = 15)
		Перед СЛА	Перед РК	Перед РПОПЖ	Перед РК
лабораторные		158	159	195	147
показатели в группах	Гемоглобин, г/л	145–194		180– 215
пациентов		р = 0,39	144–180	р = 0,003	131–182
		49,8	45,8	60,1	42
	Гематокрит, %	39–70 р = 0,09	41,9–49,9	52,2–63,0 р = 0,003	36,5–49,2

Таблица 3 Динамика размеров легочного русла за период между I и II этапами хирургической коррекции порока у пациентов I группы (n = 11) и II группы (n = 11) по данным АКГ. Представлены данные, по которым имелись статистически

Параметр                    Перед I этапом (паллиа-         Отдаленные результаты пе-      р (критерий (Ме, 25–75%)                 тивной коррекцей)             ред II этапом (РК порока)         Вилкоксона) I группа (СЛА), n = 11 5,95                               8,6 А1, мм                          4,4–7,8                          5,2–10,7                           0,008 5,6                                9 В, мм                                                                                             0,02 ,                                   4–7,5                                7,2–12,2                                 , В1, мм                            7,9                                9,1                                   0,047 ,                                  5,1–9,1                               8,2–9,9                                  , В2, мм                            4,45                               6,2                                 0,02

значимые различия (p<0,05). А1 – диаметр ствола ЛА на уровне бифуркации; В – диаметр правой ЛА на уровне устья; В1 – диаметр правой ЛА проксимальнее ветвления; В2 – диаметр нижнедолевой ветви правой ЛА; С – диаметр левой ЛА на уровне устья; С1 – диаметр левой ЛА проксимальнее ветвления; С2 – диаметр нижнедолевой ветви левой ЛА; нАо – диаметр нисходящей аорты на уровне диафрагмы.

3,25–6,15                          5,2–7,8 4,6                                   7,9 С, мм                              ,                                  ,                                    0,02 ,                                   3,7–6,4                              6,7– 9,0                                 , 4,8                                   8,7 С1, мм                                                                                            0,03 , мм                            3,8–8,2                            7,1–9,8                               , 4,75                                  7,2 С2, мм                             ,                                  ,                                    0,02 ,                                  3,25–5,9                             5,6–7,9                                  , 0,83                                  1,01 В/нАо                                ,                                     ,                                       0,01 0,57–1,17                          0,88– 1,43                            , 0,67                               0,78 С2/нАо                            ,                                  ,                                    0,02 0,49–0,98                         0,65–0,79                             , Нижне-долевой ин-           1,26                           1,57 ,                                         ,                                          0,03 декс McGoon                  0,99–1,85                        1,33–1,84                           , 102,37                          136,23 Индекс Redy, мм2/м2                                                                               0,02 ,                     54,4–199,54                       125,51–177,25                        , II группа (РПОПЖ без закрытия ДМЖП), n = 11 7,6                                   11,7 В1, мм                             ,                                    ,                                  0,003 ,                               4,8–9,0                            8–14                                  , 4,85                               6,6 В2, мм                             ,                                  ,                                    0,04 ,                                  4–5,3                                5,2–7,4                                  , 5,5                                   10,4 С1, мм                             ,                                    ,                                  0,005 ,                                  5,1–7,5                              7,1–14                                  , 0,77                               1,15 В1/нАо                            ,                                  ,                                    0,008 0,68–1,12                         0,98–1,31                             , 0,75                               1,22 С1/нАо                            ,                                  ,                                    0,03 0,61–0,94                         0,93–1,28                             , 1,63                                  2,4 Индекс McGoon                                                                        0,003 1,43–1,95                          2,09–2,62                             , 147,73                          309 Индекс Nakata, мм2/м2                                                                             0,003 116,86–191,6                    263,65–404,59

ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении сопоставимых групп по исходным демографическим, антропометрическим характеристикам и по инструментальным данным (размеры левого желудочка, легочных артерий) выявлено, что в обеих группах после различных видов паллиативной коррекции (СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП) произошло статистически значимое повышение насыщения крови кислородом, более выраженное во II группе и снижение ФК (по NYHA). Не имелось статистически значимых различий по количеству летальных исходов в группах (р = 0,19, двусторонний критерий Фишера). В отдаленном периоде после паллиативной операции произошло статистически значимое улучшение ФК в каждой группе с течением времени, более выраженное во II группе (р = 0,005, критерий Вилкоксона). Наблюдаемые изменения насыщения крови кислородом (повышение) и уровня гемоглобина и гематокрита крови (статистически значимое снижение) после РПОПЖ без закрытия ДМЖП вероятно связаны с появлением поступления преимущественно венозной крови антеградным путем из ПЖ в легочное русло. При этом происходит увеличение доли эффективного (венозного) легочного кровотока. Тогда как при функционировании анастомоза в легочное русло поступает поток достаточно оксигенированной (смешанной) крови из артериального русла (аорта и её ветви), что не увеличивает долю эффективного легочного кровотока (в системный и легочный кровоток поступает идентично оксигенированная кровь). В связи с увеличением гемодинамической нагрузки на МКК через сформированное системно-легочное или правожелудоч-ково-легочное сообщение отмечается прирост артериального возврата в левые отделы сердца, и, как следствие, статистически значимое увеличение объемных показателей ЛЖ. При изучении динамики изменения роста ЛА по данным ангиокардиографии в I группе пациентов (после СЛА) выявлено, что имеется прирост абсолютных размеров главных легочных артерий на всех уровнях, что может свидетельствовать не только об их развитии после увеличения легочного кровотока, но и о естественном росте ЛА при увеличении возраста ребенка. При статистической обработке индексированных параметров выявлены различия преимущественно по нижнедолевым индексированным параметрам (р<0,05). Многие исследователи АЛА с ДМЖП считают, что наиболее показательным параметром роста и развития истинного легочного русла после паллиативных вмешательств являются размеры нижнедолевых ветвей главных ЛА, так как они не подвергаются деформации и стенозированию в зоне наложения швов при анастомозах и редко входят в зону спаечного процесса при выделении сосудов [3, 6, 7], что и подтверждается полученными данными в нашем исследовании. При изучении динамики изменения роста ЛА во II группе пациентов (после РПОПЖ без закрытия ДМЖП) выявлено, что имеется прирост как абсолютных, так и индексированных размеров главных легочных артерий на всех уровнях, кроме уровня устьев главных ветвей ЛА (В, В/нАо, С, С/нАо). Выяв- ленные статистические закономерности объясняются тем, что после операции РПОПЖ часто возникают устьевые стенозы в результате развития спаечного процесса в зоне вмешательства; деформации устьев легочных артерий при продолженной пластике легочного ствола до бифуркации; за счет фиброза и/или кальциноза, имплантированной ксеноперикардиальной заплаты/кондуита; а также в случае наложения дополнительных швов в области дистального анастомоза на тонкостенные легочные артерии при хирургическом гемостазе. В данной группе пациентов стенозы на дистальном анастомозе заплаты / кондуита выявлены в 9 случаях. Но при этом, дистальные участки главных ЛА сохраняют потенцию к росту и развитию за счет прямого симметричного антеградного потока крови из ПЖ, увеличения объемной нагрузки на истинные ЛА.

Итак, паллиативные вмешательства необходимы у ряда пациентов, когда соматическое состояние и/или анатомо-гемодинамические условия не позволяют выполнить первичную радикальную коррекцию порока. СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП приводят к улучшению соматического статуса, статистически значимому уменьшению ФК (NYHA) и увеличению насыщения крови кислородом (р<0,05). Устранение обструкции на пути оттока из ПЖ в отдаленные сроки приводит к значимому снижению уровня гемоглобина и гематокрита (р = 0,003), в отличие от формирования системно-легочного анастомоза (р>0,05) за счет создания физиологичного симметричного антеградного кровотока из венозного желудочка и увеличения доли эффективного легочного кровотока. Все виды паллиативных вмешательств приводят к развитию левых отделов сердца (увеличение ИКДО ЛЖ, р = 0,02), создают выгодные гемодинамические условия для роста ЛА, что позволяет выполнить завершающий этап лечения – радикальную коррекцию порока у большинства пациентов. После СЛА наблюдается статистически значимое увеличение индексированных размеров нижнедолевых ветвей легочных артерий и отсутствие увеличения индексированных размеров главных ветвей легочных артерий вследствие деформации ЛА на уровне фиксации шунта и спаечного процесса в зоне вмешательства. После РПОПЖ без закрытия ДМЖП появляется преимущественный рост главных ветвей легочных артерий, но отсутствует рост как абсолютных, так и индексированных размеров устьев правой и левой легочных артерий, так как прогрессируют стенотические изменения в данной зоне.