Аудиовизуально-вибротактильная стимуляция в амбулаторной терапии патологического влечения к этанолу при ассоциированных формах алкоголизма

Введение. Клинико-динамические особенности алкоголизма с коморбидным экзогенноорганическим поражением головного мозга (ЭОПГМ) характеризуются выраженностью и протрагированным характером клинических проявлений (идеаторных, аффективных, дис-сомнических, поведенческих) патологического влечения (ПВ) к этанолу в структуре постабстинентных нарушений на этапе формирования ремиссии [Бохан Н. А., Семке В. Я., 2009]. Тяжесть актуального состояния больного с постабстинентными нарушениями в существенной степени определяет широкий спектр коморбид-ных цереброваскулярных синдромов, прогредиентность и клиническая структура которых определяются локализацией и выраженностью церебральных гемодинамических нарушений и в значительной степени ограничивает арсенал психотропных средств для активного лечения зависимости [Бохан Н. А., Мандель А. И., Трескова И. А., 2007]. Клинически актуальный фокус лечения ассоциированных форм алкогольной зависимости характеризуется терапевтическим противоречием, связанным, с одной стороны, с необходимостью применения комплекса психотропных средств для воздействия на мультикомпонентную структуру ПВ к этанолу, с другой стороны – их активное применение ограничено развитием побочных эффектов психофармакотерапии на фоне коморбидной патологии.

Одним из перспективных направлений преодоления неизбежной при лечении ассоциированных состояний полипрагмазии (и связанных с ней токсических эффектов) является использование немедикаментозных терапевтических стратегий [Сапрыкина Н. Б., Семке В. Я., Бохан Н. А., 2000; Бохан Н. А., Пронин С. В., 2008], прежде всего в амбулаторной практике [Кривулин Е. Н., Бохан Н. А., Шакуров Ф. З., 2010].

К их числу относятся интенсивно развиваемые в последнее время технологии «навязывания» («entrainment») ритмики мозга с помощью внешних стимулов [Siever D., 1997—2000; Huang T., Charyton C., 2008]. Ритмические световые, звуковые и вибротактильные стимулы, действуя в частотных диапазонах биоэлектрической активности головного мозга, «навязывают» резонансные эффекты в осциллирующих нейрональных ансамблях. Мультимодальная стимуляция с постоянной или изменяющейся частотой прерывистых воздействий вызывает синхронизацию ранее нескоррелированных источников спонтанной ритмики головного мозга, что приводит к переупорядочиванию корковых нейронных сетей и ликвидации обусловленных стрессом очагов «застойного» возбуждения в мозге. Происходят оптимизация когнитивных процессов, снятие психического и соматического напряжения, синхронизация гомеостатических систем, нормализация баланса между ветвями симпатической и парасимпатической нервной системы, улучшение функционального состояния иммунной системы, нормализация биоэлектрической активности мозга и межполушарных взаимоотношений, увеличение продукции бета-эндорфинов. Эффекты релаксации сопровождаются генерацией ярких зрительных образов, положительных эмоций с ощущением их переживания всем телом [Афтанас Л. И., Краснов В. А., Колесникова О. В., Свистель-ник А. В., Колпакова Т. А., Труфакин В. А., 2008; Huang T., Charyton C., 2008; Kumano H., Horie H., Kuboki T. et al., 1997; Salansky N., Fedotchev A., Bondar A., 1998].

В работах с использованием преимущественно аудиовизуальной стимуляции (АВС) показано, что навязывание в альфа-диапазоне приводило к улучшению когнитивной компетентности [Ossebaard H. C., 2000], снижению тревоги, депрессии и симптомов кратковременного стресса [Le Scouarnec R. P., Poirier R. M., Owens J. E., Gauthier J., Taylor A. G., Foresman P. A., 2001]. Стимуляция в бета-диапазоне улучшала внимание и общий интеллект, уменьшала поведенческие проблемы и ангедонию у пациентов с профессиональным выгоранием (Ossebaard H. C., 2000).

В настоящей работе использован метод ау-диовизуально-вибротактильной стимуляции (АВВС), который за счет включения дополнительного вибротактильного фактора воздействия оказывает более выраженные антистрессовые психосоматические эффекты [Афта-нас Л. И., Байдужа В. П., Грищук И. В., Морозова Н. Б., Новопашина А. В., Труфакин В. А., 2008; Афтанас Л. И., Краснов В. А., Колесникова О. В., Свистельник А. В., Колпакова Т. А., Труфа-кин В. А., 2008; Глазачев О. С., Классина С. Я., Бобылева О. В., Класня А., 2010]. Установлены оптимизирующие эффекты АВВС на психоней-роиммунный статус пациентов невротического круга. У данных пациентов в результате АВВС коррекции установлены: снижение показателей тревоги, депрессии и алекситимии; симметризация нейровегетативного баланса в регуляции ритма сердца; снижение повышенной активности задних отделов коры левого полушария в тета- и альфа-диапазонах ЭЭГ; нормализация количества тотальных Т-лимфоцитов (CD3) и натуральных киллеров (CD16); возникновение отсутствующих до лечения значимых корреляционных взаимоотношений между показателями иммунитета (CD3, CD16) и активностью центрально-теменных областей левого (альфа1-и альфа2-диапазоны) и правого (бета1-диапазон) полушарий мозга [Труфакин В. А., Афтанас Л. И., Морозова Н. Б., 2004]. Показана высокая эффективность антистрессовой АВВС в комплексной терапии больных с впервые выявленным туберкулезом легких [Афтанас Л. И., Краснов В. А., Колесникова О. В., Свистельник А. В., Колпакова Т. А., Труфакин В. А., 2008].

Таким образом, использование АВВС в клинической медицине обладает широким спектром воздействия на организм человека, изменяя его состояние путём воздействия на центральные регуляторные механизмы, что позволяет нормализовать вегетативные нарушения, аффективные расстройства и диссомнии. Данные нарушения являются сквозными в клинической картине патологического влечения к этанолу при алкогольной абстинентном синдроме (ААС), они сохраняются в постабстинентном состоянии, на этапе формирования ремиссии и достигают максимума клинической актуальности при алкоголизме, ассоциированном с ЭОПГМ. Неустойчивость компенсации данных симптомокомплексов затрудняет формирование ремиссии у больных алкоголизмом, провоцирует срывы, а вынужденное использование комплекса психотропных препаратов различного спектра действия приводит к полипрагмазии, усугублению токсического поражения внутренних органов, развитию перекрестной лекарственной зависимости, ухудшению фармакоэкономических показателей лечения.

Целью нашего исследования явилось изучение клинической эффективности аудиовизу-ально-вибротактильной стимуляции в терапии патологического влечения к этанолу на этапе постабстинентных расстройств при алкоголизме с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга.

Материал и методы. В ходе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования из 42 больных (23 женщин и 19 мужчин в возрасте 39,6±4,8 года) алкоголизмом II стадии (F10.2; длительность II стадии 11,4±2,3 года) с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга (травматического, гипертонического генеза), поступивших в состоянии абстинентного синдрома средней сте- пени тяжести на стационарное лечение в отделение аддиктивных состояний НИИПЗ СО РАМН, случайным образом отобрана основная группа (1-я) из 34 пациентов (средний возраст 38,6+6,3 года, 16 мужчин и 18 женщин), которым при информированном согласии после купирования традиционными методами терапии (в течение первых 7 дней пребывания в стационаре) основных проявлений абстинентного синдрома был проведен амбулаторный курс из 10 процедур аудиовизуально-вибротактильной стимуляции на фоне традиционной терапии постабстинентных нарушений. Во 2-й группе сравнения (n=15), стандартизированной к основной по полу, возрасту (39,3+6,4 года), стадии (II стадия) и длительности заболевания (10,2±1,9 года), был проведен плацебо-вариант АВВС на фоне аналогичной традиционной терапии постабстинентных нарушений.

Для АВВС использован основанный на запатентованной технологии комплекс «Sensorium» [Афтанас Л. И., Байдужа В. П., Грищук И. В., Морозова Н. Б., Новопашина А. В., Труфакин В. А., 2008]. В процессе сеанса больной располагался на специализированном кресле в горизонтальном положении, зрительная и слуховая стимуляция осуществлялась с помощью специализированных фотодиодных очков и наушников, вибротактильная – с помощью вмонтированных в кресло сабвуферов. Процедуры АВВС проводились по 20 минут 1 раз в день – всего 10 процедур на курс.

Клинический анализ эффективности применения АВВС в комплексной терапии постабстинентных расстройств при алкоголизме включал использование шкальных оценок. Аффективные, идеаторные, нейровегетативные, диссом-нические расстройства анализировались с помощью шкалы количественной оценки структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом (Альтшулер В. Б., Чередниченко Н. В, 1992). Динамику аффективных расстройств при АВВС оценивали шкалами тревоги и депрессии Гамильтона (HDRS, HARS). Критериями общей эффективности лечения служили «значительное улучшение» и «выраженное улучшение» по шкале CGI-I. Проведена также параллельная оценка (на основе самоотчетов больных) динамики выраженности ПВ к алкоголю и ангедонии на основе «Пенсильванской шкалы влечения к алкоголю» (PAAS) и «Шкалы выраженности синдрома ан-гедонии» (АSIS) соответственно.

Показатели оценочных шкал регистрировали при 4 визитах: при поступлении больных до начала терапии ААС (1-я точка), на 7-й день терапии ААС (купирование его основных проявлений) перед первой процедурой АВВС (2-я точка), после 5-й и 10-й процедур АВВС (соответственно 3-я и 4-я точки). Статистическая обра- ботка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки данных «Statistica 6.0».

Результаты исследования. При клинической оценке влияния АВВС на динамику компонентов патологического влечения к этанолу в постабстинентном периоде установлено, что в первую очередь достигается значимое снижение выраженности аффективных проявлений. При поступлении выраженность аффективного компонента ПВ составила 10,6±1,3 балла в 1-й группе и 10,3±1,6 балла – во 2-й группе. После купирования абстинентного синдрома (2-й визит) соответственно 7,4±1,7 и 7,2±1,3 балла. После 5-й процедуры АВВС (3-й визит) зафиксировано снижение выраженности аффективных проявлений: в 1-й группе до 5,2±1,2 и во 2й группе до 6,1±1,4* балла (р<0,05); после 10-й процедуры АВВС произошло дальнейшее снижение выраженности аффективных проявлений: в 1-й группе – до 3,1±0,25* и во 2-й группе – до 4,5±0,7 балла *(р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Терапевтическая динамика выраженности компонентов синдрома патологического влечения к этанолу при АВВС по шкале

В. Б. Альтшулера [1] (в баллах)

	1-й визит регистрации		2-й визит регистрации		3-й визит регистрации		4-й визит регистрации
	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа
1	10,6±	10,3±	7,4±	7,2±	5,2±	6,1±	3,1±	4,5±
	1,3	1,6	1,7	1,3	1,2*	1,4	0,25*	0,7
2	2,8±	2,8±	2,1±	2,2±	1,3±	1,4±	0,6±	0,8±
	0,31	0,27	0,2	0,3	0,15	0,43	0,12*	0,15
3	8,7±	8,5±	5,2±	5,3±	3,6±	4,1±	2,3±	2,5±
	1,4	1,7	0,6	0,4	0,64*	0,53	0,15*	0,2
4	2,8±	2,7±	2,05±	2,1±	1,5±	1,4±	0,7±	1,1±
	0,5	0,32	0,3	0,12	0,24	0,35	0,01*	0,02
5	1,9±	1,8±	1,7±	1,7±	1,5±	1,4±	1,1±	1,2±
	0,4	0,3	0,2	0,4	0,4	0,23	0,2	0,43

Примечание. В 1-м столбце приведен компонент СПВ к этанолу: 1 – аффективный; 2 – идеаторный; 3 – вегетативный; 4 – в том числе диссомния; 5 – поведенческий. * – Достоверные различия между 1-й и 2-й группами (р<0,05).

Установлено, что купирование аффективных проявлений патологического влечения к этанолу в постабстинентном периоде при курсовом применении АВВС сопровождается клинической дезактуализацией идеаторного компонента патологического влечения к этанолу, динамика выраженности которого на протяжении 4 визитов имела следующий характер: на момент поступления (1-й визит) выраженность идеаторного компонента составляла в 1-й и 2-й группах 2,8±0,31 и 2,8±0,27 балла; на момент купирования абстинентных расстройств – 2,1±0,2 и 2,2±0,3 балла (2-й визит). После 5-й процедуры АВВС (3-й визит) наблюдалось снижение выраженности идеаторных проявлений: в 1-й группе – до 1,3±0,15 балла, во 2-й группе

• - до 1,4±0,43 балла. В 4-й точке регистрации произошло достоверное снижение выраженности идеаторного компонента патологического влечения: в 1-й группе - до 0,6±0,12* и во 2-й группе - до 0,8±0,15 балла (р<0,05).

Динамика изменения показателей вегетативного компонента патологического влечения к этанолу при курсовом применении АВВС в постабстинентном периоде имела следующий характер (табл. 1): на момент поступления уровень нарушений составлял 8,7±1,4 балла в 1-й группе и 8,5±1,7 балла - во 2-й группе; на момент купирования абстинентных расстройств перед 1-й процедурой АВВС - 5,2±0,6 и 5,3±0,2 балла. На 5-й процедуре АВВС выраженность вегетативного компонента патологического влечения достоверно снизилась: в 1-й группе -до 3,6±0,64*, во 2-й группе - до 4,1±0,53 балла (р<0,05). После 10-й процедуры АВВС сохранилась тенденция достоверного снижения выраженности вегетативного компонента патологического влечения: в 1-й группе - 2,3±0,15*, во 2й - 2,5±0,2 балла (р<0,05). Достоверное снижение выраженности диссомнических нарушений в структуре вегетативного компонента зафиксировано только к окончанию курса АВВС (10-я процедура) и достигло в 4-й точке уровня 0,7±0,01* балла в 1-й группе (во 2-й группе -1,1±0,02 балла; р<0,05).

Для дифференцированной оценки клинической динамики депрессивных и тревожных состояний в структуре постабстинентных аффективных расстройств при курсовом применении АВВС использованы шкалы депрессии (HDRS) и тревоги (HARS) Гамильтона.

Рис. 1. Терапевтическая динамика выраженности депрессии (по шкале HDRS) при АВВС у больных 1—2-й групп в постабстинентном периоде

На момент поступления (1-й визит) выраженность депрессии по шкале HDRS достигала 18,7±1,3 балла в 1-й и 18,3±1,6 балла во 2-й группе. После купирования абстинентного синдрома (2-й визит) - 15,4±1,7 и 15,2±1,3 балла. После 5-й процедуры АВВС (3-й визит) наблюдалось снижение выраженности депрессивных проявлений: в 1-й группе - до 11,4±0,8; во 2-й -до 13,2±1,2 балла. На момент окончания курса АВВС (4-й визит) зафиксировано достоверное снижение выраженности депрессии: в 1-й группе - до 7,4±1,1*; во 2-й группе - до 11,3±1,6 балла (р<0,05) (рис. 1).

Оценка выраженности тревожных состояний в структуре постабстинентных аффективных расстройств при курсовом применении АВВС с использованием HARS показала (рис. 2), что на момент поступления выраженность тревоги достигала 21,4±1,3 балла в 1-й группе и 21,2±1,6 балла во 2-й группе (1-й визит). После купирования абстинентного синдрома (2-й визит) - 20,1±1,5 и 22,2±1,2 балла. На 5-й процедуре АВВС наблюдалось значительное снижение выраженности проявлений тревоги: в 1-й группе - до 15,4±0,8*, во 2-й - до 19,2±1,2 балла (р<0,05). По окончании курса АВВС наблюдалось дальнейшее снижение выраженности проявлений тревоги: в 1-й группе - до 7,4±0,3*, во 2-й - до 16,3±0,7 балла (р<0,05).

Рис. 2. Терапевтическая динамика выраженности тревоги (по шкале HARS) при АВВС у больных 1—2-й групп в постабстинентном периоде

К факторам риска рецидива патологического влечения к ПАВ в постабстинентном периоде относится синдром ангедонии, который приобретает развернутый характер при клинической манифестации аффективных расстройств. Последние определяют актуальное состояние аддик-тивных больных (как при алкогольной, так и при опиоидной зависимости) и влияют на особенности субъективного восприятия и переживания эмоциональной информации пациентов на этапе формирования ремиссии [Афтанас Л. И., Бохан Н. А., Воронов А. И., Закамалдин А. С., Са-вотина Л. Н., 2002]. В нашем исследовании выявлено, что выраженность синдрома ангедонии (тестируемого по шкале АSIS) снижается при курсовом назначении АВВС. Так, на момент поступления (1-й визит) выраженность ангедонии достигала 65,3±4,1 балла в 1-й и 65,0±5,3 балла во 2-й группах (рис. 4). После купирования абстинентного синдрома (2-й визит) показатели выраженности ангедонии в 1-й и 2-й группах составили соответственно 50,2±3,7 и 50,1±3,5 балла. После 5-й процедуры АВВС наблюдалось достоверное снижение выраженности синдрома ангедонии:  в 1-й группе - до

• 23,5±2,8*, во 2-й группе - до 34,4±3,6 балла (р<0,05). После 10-й процедуры (4-й визит) достоверно лучшая редукция проявлений ангедо-нии сохранилась в 1-й группе (12,4±1,4*; во 2-й группе - 27,1±2,7 балла; р<0,05).

С целью расширения доказательной базы клинического исследования проведено парал- лельное изучение терапевтической (АВВС) динамики выраженности патологического влечения к этанолу на основе самоотчетов больных с применением Пенсильванской шкалы влечения к алкоголю (PAAS). Оно показало, что на момент поступления (1-й визит) выраженность влечения достигала 28,7±1,3 балла в 1-й группе и 28,3±1,6 балла – во 2-й группе (рис. 2). После купирования абстинентного синдрома (2-й визит) эти показатели составили 23,4±1,7 и 23,2±1,3 балла. На 5-й день проведения АВВС наблюдалось достоверное снижение выраженности патологического влечения: в 1-й группе – до 11,4±0,8*; во 2-й группе – до 17,2±1,2 балла. После завершения курса АВВС (4-й визит) сохранилась достоверно лучшая разница в показателях снижения уровня патологического влечения в 1-й группе (6,4±0,3*) по сравнению с 2-й группой (12,3±0,7 балла, р<0,05).

Рис. 3. Терапевтическая (АВВС) динамика выраженности ПВ к этанолу (по шкале PAAS) при АВВС у больных 1—2-й групп в постабстинентном периоде

В целом при оценке динамики общего улучшения клинической картины постабстинентного состояния при курсовом применении АВВС у больных 1-й и 2-й групп по шкале CGI-I при окончании лечения (4-й визит) установлены достоверно лучшие результаты в 1-й группе больных, чем в группе сравнения (2-й визит – 3,36±0,4 и 3,25±0,3 балла; 3-й визит – 2,6±0,3 и 2,9±0,5 балла, при 4-й визите – 1,3±0,15*

и 2,3±1,6 балла; р<0,05).

Заключение . Включение аудиовизуально-вибротактильной стимуляции в комплексную терапию клинических проявлений патологического влечения к этанолу в постабстинентный период при ассоциированных формах алкоголизма обеспечивает лучшую по отношению к традиционной терапии динамику редукции основных компонентов патологического влечения к алкоголю (аффективных, идеаторных, вегетативных), позволяя снизить медикаментозную нагрузку и повысить эффективность амбулаторного лечения на этапе формирования ремиссии заболевания.