Аутопластика в сочетании с аутодермопластикой при лечении рецидивных паховых грыж

Универсальной методики (способа) грыжесечения паховой грыжи в настоящее время не существует, что указывает на неудовлетворённость хирургов результатами лечения. Статистические доклады показывают, что 13% всех грыжесечений в мире выполняются по причине рецидивной паховой грыжи (РПГ) независимо от характера предыдущей герниопластики [1]. В большинстве случаев, нет точной статистической информации о применении того или иного способа герниопластики кроме отдельных стран.

Так, аллопластика паховых грыж в США составляет 90%, в Великобритании — 70–80%, во Франции — 45–60%, в то время как в странах Восточной Европы преобладают аутопластические методы: в Польше — 50,5%; в Румынии — 92,6%; в России из 300 тыс. пациентов с грыжами передней абдоминальной стенки, пролеченных в 2017 году, аутопластика использовалась в 88,0% случаев. Следовательно, аутопластические способы гернио-пластики собственными тканями преобладают во всем мире.

Результаты оперативного лечения РПГ классическими методами аутопластики — неудовлетворительны: пластика передней стенки пахового канала при РПГ в 20–29% случаев заканчивается рецидивированием [2, 3]. Немного лучше результаты пластики задней стенки пахового канала классическими методами — 13,3% рецидивов [2].

Из методов герниопластики местными тканями «золотым стандартом» по эффективности была и остается операция Shouldice [4], которую рекомендуют и при РПГ. В клинике Shouldice аллопластика задней стенки эндопротезом использовалась в 1991–2001 гг. не более чем у 6,4% больных с РПГ, у остальных использовалась герниопластика местными тканями. При всем при этом число рецидивов грыж за последние 35 лет работы составило 1,46%. Важным условием выполнения операции Shouldice является наличие особой монофильной стальной нити, в клинике Shouldice ее называют 32–34 G [5]. Из-за ее отсутствия в Приднестровье операцию Shouldice не делают.

Известны методы задней преперитонеальной паховой герни-опластики Stoppa R. [6], Wantz G. [7] с использованием сетчатых эндопротезов. При первом методе вход в преперитонеальное пространство производится из нижнесрединного разреза (Stорра), при втором — из поперечного разреза в гипогастрии (Wantz) справа или слева, в зависимости от локализации грыжи.

Способы реально бесшовные, ибо крепление эндопротеза происходит вследствие упругости тканей абдоминальной стенки наружно и внутрибрюшному давлению изнутри. Нужно сказать, что для выполнения задней преперитонеальной паховой аллопластики оперирующему доктору необходима особая подготовка. Ведь даже в специализированных больницах операцию Stорра осуществляют в единичных случаях [8]. В последние годы для ликвидации РПГ рекомендовано применять эндохирургические методы герниопластики паховых грыж (современный эквивалент операции Stoppa R., Wantz G.).

Авторы, применяющие эти методы, информируют о неплохой переносимости пациентами оперативного вмешательства, благоприятном течении послеоперационного периода, скорой реабилитации [9, 10, 11].

Вместе с тем, подобные операции, для выполнения которых нужна специфическая техника, осуществимы исключительно в подготовленных центрах эндовидеохирургии, но не в общехирургических отделениях, где лечится большая часть пациентов с паховыми грыжами. К тому же рецидивы отмечаются и после эндоскопической тотальной преперитонеальной аллопластики, которые достигают 10–15% случаев [10].

Негативным моментом операции TAPP или еТЕР надлежит считать их высокую себестоимость [9]. Так, по информации главного хирурга Самарской области Е. Коромыслова, за 2018 год, операции ТАРР или еТЕР составили только 0,87% от общего количества герниопластик паховых грыж в области.

В данном случае ограничивающим моментом явилась экономическая ситуация. Её выполняли исключительно как платную услугу населению в частных больницах [12]. Однако улучшить результаты лечения больных с РПГ возможно доступными способами герниопластики.

Цель исследования — поделиться результатами лечения больных с РПГ общедоступными, не затратными способами герниопластики, сочетающими аутопластику с аутодермопластикой.

Материалы и методы

Представляем свой опыт хирургического лечения РПГ. В хирургическом отделении ГУ РКБ г. Тирасполя в 1999– 2020 гг. оперированы 99 больных с РПГ, которым выполнено 105 герниопластик (у 6 (6,1%) больных с двусторонней паховой грыжей рецидивная грыжа была с одной стороны, а первичные паховые грыжи с контралатеральной стороны).

Рецидивные грыжи составили 13,2% от общего числа 750 пациентов с паховыми грыжами, пролеченных за эти годы. В их числе 96 (97%) мужчин и три (3%) женщины.

Первый рецидив отмечен у 88 (88,8%), второй—у 6 (6,6%), третий — у 4 (4%) пациентов, 7 рецидивов — у 1 (1%) больного. Планово госпитализированы 93 (93,9%), ургентно — 6 (6,1%) пациентов. Лишь 18 (18,2%) больных были в возрасте до 50 лет (в среднем — 38,8 лет), остальные 81 (81,8%) — старше 50 лет (в среднем—66,7 года), со свойственной им возрастной сопутствующей патологией, такой как: ИБС, гипертоническая болезнь — 39 (48,1%) случаев; аденома предстательной железы — 12, хронический бронхит, эмфизема легких — 5 (6,2%) случаев, другие заболевания — 25 (30,9%) случаев.

Правосторонняя локализация рецидивной грыжи отмечена у 53 (53,5%) пациентов, левосторонняя — у 46 (46,5%), Рецидив появился в течение первого года после операции у 26 (26,2%) больных, оцененный либо как результат погрешности хирурга (недооценка патологических изменений задней стенки пахового канала), либо как результат неправильного выбора метода пластики, либо как следствие гнойных осложнений в послеоперационном периоде и др. У 41 (41%) пациента рецидив появился в сроки спустя 5 лет в связи с недостаточностью соединительной ткани и заболеваниями, провоцирующими повышение внутрибрюшного давления (кашель, запоры, задержка мочеиспускания).

На первом месте среди факторов рецидивов паховых грыж была пластика передней стенки пахового канала: из них— 57 (57,5%) случаев аутопластика по Жирару–Спасокукоцкому; 1 (1%) случай — аллопластика по Lichtenstein. На втором — пластика задней стенки пахового канала — 33 (33,3%) случая, в 31 (31,3%) из них герниопластика выполнялась по Постемп-скому. В 8 (8%) случаях рецидив возник после аутопластики в сочетании с аутодермопластикой. Состав обнаруженных рецидивных паховых грыж, распределенных в соответствии с классификацией L. Nyhus [13], отображен в таблице 1.

Таблица 1

Классификация грыж по L.М. Nyhus

Тип грыжи	Количество случаев	%
IV а	37	37,4
IV b	44	44,4
IV d	18	18,2
Всего	99	100

Известна классификация Campanelli G. et аl. [14], сообразно которой тип рецидивной грыжи определяется во время операции. Согласно данной классификации у 85 (85,8%) больных отмечалась рецидивная грыжа R3 (дефект всей задней стенки либо множество дефектов задней стенки пахового канала), у 6 (6,1%) — R1 (дефект задней стенки пахового канала вблизи прежде реконструированного глубокого пахового кольца), у 8 (8,1%) больных — R2 (дефект задней стенки пахового канала локализуется возле лона).

Следовательно, согласно классификации Campanelli, у подавляющего большинства исследованных больных с РПГ были глубокие разрушения пахового промежутка, в связи с чем при герниопластике понадобилось восстановление всей задней стенки пахового канала.

Грубые разрушения задней стенки пахового канала при рецидивной грыже до 91% случаев во время операции установили и другие авторы [15]. Это объясняется тем, что у подавляющего большинства наших больных предшествующим методом герниопластики была аутопластика передней стенки пахового канала по Жирару–Спасокукоцкому или задней стенки по Постемпскому.

Методы комбинированной герниопластики рецидивных паховых грыж, которые использовались у оперированных больных. Операционный доступ — поперечный в паховой области. Вокруг надлобковой складки непосредственно над грыжевым выпячиванием двумя полуовальными разрезами иссекали лоскут кожи в виде эллипса, из которого изготавливали аутодермальный трансплантат по экспресс-методу Янова В.Н. [16].

С 1999 по 2005 гг. использовали преперитонеальную аутодермопластику задней стенки в сочетании с аутопластикой передней стенки пахового канала (рис. 1).

Рис. 1. Преперитонеальная герниопластика пахового канала аутодермальным трансплантатом:

1 – апоневроз наружной косой мышцы; 2 – влагалище прямой мышцы живота; 3 – паховая связка;

4 – внутренняя косая мышца; 5 – семенной канатик; 6 – аутодермальный трансплантат, фиксированный по периметру пахового промежутка

В результате фиксации аутодермального трансплантата под небольшим натяжением высота пахового промежутка уменьшалась до 2,5–3,0 см. В латеральной части лоскут кожи расщепляли в виде «хвоста ласточки» и формировали внутреннее паховое кольцо. По возможности аутодермальный лоскут укрывали поперечной фасцией. Впереди семенного канатика выполняли пластику апоневроза наружной косой мышцы в виде дупликатуры или ушивали его край в край. Способ идентичен с преперитонеальной герниопластикой по L. M. Nyhus [17], в отличии от которого взамен сетчатого эндопротеза мы использовали аутодермальный лоскут. Принимая во внимание неудовлетворительные результаты лечения, метод нами оставлен. В дальнейшем использова- лись иные разработанные нами комбинированные методы герниопластики.

При незначительных разрушениях задней стенки пахового канала применяли операцию Bassini (северно-американский вариант) в сочетании с аутодермопластикой. Аутодермальный лоскут укладывался ретрофуникулярно поверх внутренней косой мышцы (рис. 2).

Рис. 2. Комбинированный способ пластики задней стенки пахового канала.

Протезирование расщепленным аутодермальным трансплантатом:

1 – апоневроз наружной косой мышцы, 2 – внутренняя косая мышца,

3 – фиксированный по периметру паховой области аутодермальный трансплантат, 4 – сформированное внутреннее паховое кольцо в аутодермальном трансплантате, 5 – семенной канатик, 6 – n. ilioinguinalis

В проекции внутреннего пахового кольца его расщепляли поперечно до 1 см и сформировывали аутодермальное кольцо вокруг семенного канатика. По противоположному контуру аутодермальный лоскут расщепляли 3–4 разрезами на глубину 1,5 см для увеличения площади захвата.

Если имелся высокий паховый промежуток, использовали аутопластику с релаксирующим разрезом передней стенки влагалища прямой мышцы (рис. 3 а) в сочетании с аутодермопластикой. Релаксирующим разрезом типа C. Tanner [18] дугообразно от лонного бугорка рассекали переднюю стенку влагалища прямой мышцы до границы апоневротической и мышечной части внутренней косой мышцы, затем латеральный край передней стенки рассеченного влагалища прямой мышцы и объединенное сухожилие фиксировали к пупартовой связке, а дефект влагалища прямой мышцы замещали аутодермальным лоскутом. В проекции внутреннего пахового кольца расщепляли его для формирования внутреннего пахового кольца вокруг семенного канатика. Посредине аутодермального лоскута делали отверстие 0,3–0,4 см для эвакуации транссудата из-под трансплантата в послеоперационном периоде (рис. 3 в).

При грубых разрушениях задней стенки пахового канала с высоким паховым промежутком при грыжесечении РПГ использовали метод с применением двух аутодермальных лоскутов: первый укладывали преперитонеально, который фиксировали вверху к поперечной фасции и задней стенке влагалища прямой мышцы, медиально — к лонному бугорку, снизу — к lig. Couperi и пупартовой связке до внутреннего пахового кольца (рис. 3 б), а вторым лоскутом замещали образовавшийся дефект передней стенки влагалища прямой мышцы, расщепляли и формировали из аутодермы внутреннее паховое кольцо вокруг семенного канатика (рис. 3 в).

Использованные методы комбинированной герниопластики, сочетающие аутопластику и аутодермопластику отражены в таблице 2.

Таблица 2

Методы комбинированной герниопластики и результаты лечения РПГ

Методы пластики	Выполненные операции
	Число операций	Выявлено повторных рецидивов
Преперитонеальная аутодермопластика. Аутопластика передней стенки	40	5 (12,5%)
Аутопластика (североамериканский вариант операции Bassini). Аутодермопластика	19	2 (10,5%)
Аутопластика с применением релаксирующего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы. Аутодермопластика одним лоскутом	36	0
Аутопластика с применением релаксирующего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы. Аутодермопластика двумя лоскутами	4	0
Всего	99	7 (7%)

При герниопластике РПГ мы стремились к восстановлению пахового канала и приданию ему косопродольного направления. Не удалось это сделать у части больных после предыдущей герниопластики по Постемпскому. В этих случаях после аутопластики и аутодермопластики задней стенки пахового канала апоневроз наружной косой мышцы ушивали край в край в латеральной части, а семенной канатик выводили под кожу в проекции внутреннего пахового кольца. В медиальной части проводилась дубликатура апоневроза наружной косой мышцы (рис. 3 г).

г                                               в

Рис. 3 а, б, в, г. Комбинированный способ герниопластики задней стенки пахового канала с релаксирующим разрезом передней стенки влагалища прямой мышцы и аутодермопластикой: а – аутопластика с применением релаксирующего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы (1 – апоневроз наружной косой мышцы, 2 – внутренняя косая мышца, 3 – пересеченная m. cremaster, 4 – грыжевой мешок, 5 – релаксирующий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы, 6 – прямая мышца, 7 – латеральный край рассеченного влагалища прямой мышцы, 8 – пупартовая связка, 9 – медиальный край рассеченного влагалища прямой мышцы);

б - комбинированная герниопластика при сложных формах первичных и рецидивных паховых грыж с использованием двух аутодермальных трансплантатов: укрытие первого аутодермального трансплантата влагалищем и прямой мышцей (1 – апоневроз наружной косой мышцы, 2 – внутренняя косая мышца, 3 – преперитонеальный аутодермальный трансплантат, 4 – релаксирующий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота, 5 – прямая мышца живота, 6 – семенной канатик, 7 – медиальный край рассеченного влагалища прямой мышцы живота, 8 – пупартовая связка, 9 – латеральный край рассеченного влагалища прямой мышцы живота);

в – замещение образовавшегося дефекта передней стенки влагалища прямой мышцы аутодермальным трансплантатом (1 – апоневроз наружной косой мышцы, 2 – внутренняя косая мышца, 3 – пупартовая связка, 4 – семенной канатик, 5 – колечко вокруг семенного канатика, 6 – аутодермальный трансплантат, 7 – медиальный край рассеченного влагалища прямой мышцы, 8 – перфоративное отверстие в аутодермальном трансплантате); г – формирование короткой дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы у лонного бугорка (1– дупликатура апоневроза наружной косой мышцы живота у лонного бугорка, 2 – листки апоневроза наружной косой мышцы живота, 3 – семенной канатик).

Результаты

Смертельных исходов не было. Из общих осложнений наблюдалась острая задержка мочеиспускания у больного с аденомой предстательной железы, потребовавшая отведения мочи посредством постоянного катетера в течение длительного времени. В качестве местных осложнений отмечены 6 (6,1%) случаев ишемических посттравматических орхитов, возникших у больных с рецидивными грыжами после операции Постемпского. Как свидетельствует наш опыт, восстановительные герниопластики после операции Постемпского самые травматичные и трудоемкие.

Среди 40 оперированных пациентов с рецидивной грыжей, где применялась преперитонеальная аутодермопластика с аутопластикой, рецидивы составили 5 (12,5%) случаев. У 19 (19,2%) больных, которым аутопластика задней стенки проводилась расщепленным аутодермальным лоскутом выявлено 2 (10,5%) эпизода рецидива. При консолидации задней стенки пахового канала комбинированными способами, сочетающими аутопластику с релаксирующими разрезами передней стенки влагалища прямой мышцы и аутодермопластикой в 40 (40,4%) случаях рецидивов не отмечено (катамнез до 12 лет).

Надо отметить, что количество рецидивных грыж после первичных пластик паховых грыж комбинированными методами с использованием релаксирующих разрезов влагалища прямой мышцы и аутодермопластикой в динамике уменьшается. Так, при сопоставлении первого периода (1999–2011 гг.), когда было оперировано 534 больных с паховыми грыжами, рецидивные грыжи составили 83 (15,5%) случая [19]. Во 2-м периоде (2012–2020 гг.), когда было оперировано 216 больных с паховыми грыжами, число рецидивов составило 14 (6,5%) случаев.

Следовательно, полученные результаты лечения 99 больных с РПГ дают основания рекомендовать их при герниопластике с консолидацией задней стенки пахового канала из переднего пахового доступа, сочетая при этом аутопластику с аутодермопластикой по предложенным нами методам. На нашем материале подтверждены их эффективность, общедоступность и дешевизна.

Выводы

• 1.    Преперитонеальная аутодермопластика в сочетании с аутопластикой передней стенки пахового канала в недостаточной степени защищает паховую область от рецидива грыж, которые составили 5 (12,5%) случаев.

• 2.    Накопленный нами опыт хирургического лечения РПГ позволяет заключить, что более надежна консолидация задней стенки пахового канала достигается комбинированными методами герниопластики, сочетающими аутопластику с релаксирующими разрезами передней стенки влагалища

прямой мышцы и аутодермопластикой. Среди оперированных 40 больных рецидивов не выявлено (катамнез 12 лет).