Аутотрансплантация сосково-ареолярного комплекса у больных раком молочной железы

Актуальность

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологических заболеваний женщин [1]. Их доля среди трудоспособного возраста составляет 60% [2; 3]. Пятнадцать лет назад основным хирургическим способом лечения РМЖ являлась мастэктомия. Данная операция приводила к инвалидизации женщины, влияя на снижение ее социальной адаптации, наносился колоссальный психологический урон.

Реконструктивно-пластические операции способствуют улучшению качества жизни женщины, наносят наи- меньшую психологическую травму [4]. В настоящее время хирург стремится сохранить как можно больше кожного «чехла», а при наличии показаний, выполняет подкожную мастэктомию (ПМЭ). Данная операция позволяет сохранить естественную форму молочной железы без повреждения сосково-ареолярного комплекса (САК).

В отличии от ПМЭ, кожесохраняющая мастэктомия (КМЭ) позволяет сохранить большую часть кожного «чехла» молочной железы, но удаление САК приводит к отрицательному эстетическому результату и психоэмоциональной трав- ме [5], так как САК, является неотъемлемой частью молочной железы. Существует большое количество различных хирургических методов восстановления САК, несмотря на разнообразие способов, все они малоэффективны, а частота неудовлетворительных результатов доходит до 30–35% [6; 7].

Цель исследования: обосновать на основе клинических наблюдений показания к реконструкции САК методом свободной аутопересадки у пациенток с раком молочных желёз, оценить безопасность данной методики. Сравнить эстетические результаты аутотрансплан-

тации САК с отсроченной реконструкцией САК.

Материалы и методы

Приведены клинические примеры 3 пациентов, которым проведено хирургическое лечение по поводу РМЖ в 2021–2022 гг. Всем выполнена одномоментная реконструкция молочной железы с реплантацией САК.

Предоперационные измерения включали расстояние от яремной вырезки грудины до соска (в см), расстояние от соска до подгрудной борозды (в см), ширину основания молочной железы (в см) и диаметр САК (в мм) [8]. Степень птоза классифицировали в соответствии с системами Regnault и Brink [9; 10].

Во всех случаях при аутотрансплантации САК выполнялось срочное гистологическое исследование подсосковой зоны. При наличии опухолевых клеток аутопересадка САК не выполнялась.

Оперативная методика: забор САК выполнялся в виде полнослойного кожного аутотрансплантата (Рис. 1). После срочного гистологического исследования подсосковой зоны, при исключении опухолевых клеток, аутотрансплантация САК проводилась в конце операции.

Для разметки ареолы использовали ареолотомы диаметром от 35 до 45 мм, в зависимости от размера молочной железы и диаметра ареолы. В забранном кожном аутотрансплантате удаляли жировую ткань и фиксировали к молочной железе не рассасывающейся нитью пролен 5/0. Последовательность формирования САК при свободной пересадке представлена на (Рис. 1). Операция заканчивалась наложением давящей повязки на область САК сроком на 7 суток. Первая перевязка САК выполнялась на 7-е сутки после операции.

Результаты

Клиническое наблюдение №1.

Больная В., 49 лет, в 2022 г. установлен диагноз: рак правой молочной железы T3N1M0 (мультицентричная форма). По данным гистологического исследования: инфильтративный рак, G2, Люминальный В тип HER2/neu – негативный. Проведено комплексное лечение в объеме неоадъювантной полихимиотерапии, радикальной мастэктомии с одномоментной установкой тканевого экспандера и аутотрансплантацией САК, послеоперационной лучевой терапией и последующей гормонотерапией препаратом тамоксифен. По данным срочного ги-

Рис. 1. Реплантация сосково-ареолярного комплекса. А – выделенный аутотрансплантат САК; Б – непосредственный результат пересадки САК.

Рис. 2. Правая молочная железа до и после хирургического лечения.

Рис. 3. Правая молочная железа до и после хирургического лечения.

стологического исследования подсосковой зоны: фрагменты фиброзной ткани с протоковой гиперплазией эпителия без атипии. Опухолевых клеток не обнаружено. Вторым этапом произведена замена экспандера на имплантат, мастопексия левой молочной железы (Рис. 2).

Клиническое наблюдение №2.

Больная К., 54 лет (Рис. 3). Диагноз: рак правой молочной железы T3N1M0. Мультицентричная форма. Состояние после неоадъювантной полихимиотерапии АС4 + 4Таксаны + Трастузумаб. Полный регресс. Выполнена радикальная мастэктомия с одномоментной установкой тканевого экспандера и аутотрансплантацией САК. Результат срочного гистологического исследования подсосковой зоны: по замороженным срезам фрагмент ткани молочной железы с очаговой внутрипротоковой пролиферацией (без атипии). Послеоперационный период протекал без осложнений. Вторым

этапом планируется замена экспандера на имплантат, редукция левой молочной железы.

Клиническое наблюдение №3.

Больная Ш., 48 лет, в 2022 г. установлен диагноз: рак левой молочной железы T2N1M0 (мультицентричная форма). По данным гистологического исследования: инфильтративный рак, G2, тройной негативный тип. Проведено комплексное лечение в объеме неоадъювантной полихимиотерапии, радикальной мастэктомии с одномоментной установкой экспандера и аутотрансплантацией САК. По данным срочного гистологического исследования подсосковой зоны: фрагмент ткани из подсосковой зоны представлен фиброзной тканью с протоками типового строения, клеток с признаками атипии в пределах исследованного материала не обнаружено. В послеоперационном периоде возник частичный некроз САК. Выполнена некрэктомия. Для достижения симметричности молочных желез вторым этапом планируется замена экспандера на имплантат, мастопексия левой молочной железы (Рис. 4).

Заключение

Методика аутотрансплантации САК у больных РМЖ в обязательном порядке требует интраоперационного срочного гистологического исследования подсосковой зоны и последующего его планового гистологического исследования. Одномоментная аутотрансплантация САК является безопасным и надежным методом для больных, которым противопоказана мастэктомия с сохранением САК и показана в случаях, когда после срочного гистологического исследования подсосковой зоны исключено наличие опухолевых клеток. Такой подход позволяет непосредственно восстановить САК и сократить количество последующих реконструктивных операций. Аутотрансплантация САК позволяет сохранить уникальную анатомическую структуру молочной железы, но такая метолика, ва

Рис. 4. Вид больной до и после хирургического лечения рака левой молочной железы.

ряде случаев, может приводить к потере проекции соска, возможной депигментации ареолы и частичному некрозу аутотрансплантата.