Бактериальные возбудители инфекций у онкологических больных: куда мы движемся?

Наличие онкологического заболевания является независимым фактором риска развития инфекций у онкологических больных. Высокой частоте инфекций способствует снижение иммунитета в результате опухолевого заболевания и проводимого лечения, наличие осложнений течения опухолевого процесса (свищи, стриктуры), осложнений лечения (нейтропения, фебрильная нейтропения), выполнение расширенных и комбинированных операций, различных инвазивных манипуляций, установка инородных материалов (эндопротезов, сеток, стентов) и др. [1–7].

Бактериальные инфекции — наиболее частая причина инфекционных осложнений у онкологических больных. В отличие от инвазивных грибковых и вирусных инфекций, которые достаточно редко встречаются у больных солидными опухолями, бактериальные инфекции существенно осложняют лечение как пациентов с солидными новообразованиями, так и онкогематологических больных.

Обращает на себя внимание, что длительное время в спектре возбудителей бактериальных инфекций превалировали грамотрицательные микроорганизмы, однако по данным ежегодного микробиологического мониторинга в последние годы существенно возрос процент грампо-ложительных микроорганизмов (табл. 1).

Так, Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii , являвшиеся в течение целого ряда лет (с 2010 по 2016 гг.) ведущими возбудителями в клинике, сдают свои позиции. Так, в 2016 г. доля K. pneumoniae среди всех выделенных микроорганизмов составляла 18,8%, а в 2020–9,0%. Отмечено также уменьшение доли синегнойных палочек с 8,8 % до 4,5%. Наиболее драматическое снижение мы наблюдали в отношении A. baumannii — c 12,5 % до 0,8 %. Параллельно с этим наблюдается некоторое увеличение относительного количества выделенных коагулазонегативных стафилококков: Staphylococcus epidermidis (максимально до 16,7 % в 2018 г.), Staphylococcus hominis

(максимально 7,1 % в 2018 году), Enterococcus faecalis (максимально 7,6% в 2019 году), однако их доля, как и доля других грамположительных микроорганизмов, значительно колеблется год от года (Петухова И. Н., неопубликованные данные).

Важнейшее значение имеет не только и не столько относительная частота выделения того или иного микроорганизма, сколько абсолютное и процентное количество выделенных резистентных штаммов. Так, несмотря на увеличение доли E. coli среди всех выделенных микроорганизмов, бóльшая ее часть представлена чувствительными к антибиотикам штаммами (табл. 1).

В данной работе мы сосредоточимся на резистентных к антибиотикам бактериях, которые представляют собой одну из важнейших причин неэффективности антибактериальной терапии, и представим результаты исследований, проведенных в «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ микробиологическими и молекулярно-генетическими методами в последние несколько лет.

РЕЗИСТЕНТНЫЕ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ИНФЕКЦИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Как уже было сказано выше, в последнее время отмечается нарастание количества грамположительных возбудителей, выделенных при инфекционных осложнениях у различных групп онкологических пациентов. В значительной степени это обусловлено тем, что в течение длительного периода времени в клинике использовались преимущественно антибиотики, обладающие активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов (в частности — цефалоспорины, карбапенемы), что способствовало селекции грамположительной микрофлоры, не чувствительной к этим антибиотикам [8–9].

Наиболее часто выделяемыми грамположительными микроорганизмами являются стафилококки и энтерококки. Стрептококки регистрируются достаточно редко, причем

Таблица 1. Таксономическая структура микроорганизмов, выделенных от онкологических и онкогематологических больных с инфекционными осложнениями в 2016–20 гг.

N	2016 г. N= 1581	2017 г. N= 1235	2018 г. N= 1606	2019 г. N= 2057	2020 г. (9 мес)
1	K. pneumoniae 18,8%	S. epidermidis 14,4%	S. epidermidis 16,7%	E. coli 12,6%	E. coli 10,4%
2	A. baumannii 12,5%	K. pneumoniae 11,4%	K. pneumoniae 7,8%	S. epidermidis 10,5%	S. epidermidis 9,0%
3	S. epidermidis 12,0%	P. aeruginosa 8,4%	S. aureus 7,4%	K. pneumoniae 8,1%	K. pneumoniae 9,0%
4	P. aeruginosa 8,8%	E. coli 7,6%	S. hominis 7,1 %	E. faecalis 7,6 %	C. albicans 7,5%
5	S. aureus 6,9%	A. baumannii 7,6%	P. aeruginosa 6,8%	P. aeruginosa 6,4%	E. faecalis 5,2%
6	E. coli 5,6%	S. aureus 7,4%	E. coli 6,7%	S. aureus 6,4%	S. aureus 5,2%
7	S. maltophilia 4,2%	E. faecalis 6,9%	E. faecalis 6,7%	C. albicans 6,1%	E. cloacae 4,9%
8	E. faecalis 3,6%	C. albicans 4,9%	C. albicans 5,5%	S. haemolyticus 4,6%	P. aeruginosa 4,5%
9	C. albicans 3,5%	S. haemolyticus 4,5%	A. baumannii 5,3%	E. cloacae 4,5%	S. haemolyticus 4,2%
10	S. haemolyticus 3,3%	S. hominis 4,5%	S. haemolyticus 4,1%	S. hominis 4,3%	S. hominis 3,9%
11	S. hominis 3,1%	S. maltophilia 3,0%	E. faecium 4,0%	E. faecium 4,1%	E. faecium 3,8%
12	E. faecium 2,8%	E. faecium 2,2%	S. maltophilia 2,3%	A. baumannii 3,5%	S. maltophilia 2,2%
	Прочие 14,9%	Прочие 17,2%	Прочие 19,9%	Прочие 21,3%	Прочие 30,2%

Примечание: микроорганизмы расположены в порядке убывания их относительного количества. Доля A. baumannii в 2020 году составила всего 0,8% (за 9 месяцев было выделено 15 штаммов).

обычно — это представители нормальной микробиоты человека (например, стрептококки группы « viridans »).

Энтерококки, которые, наряду с энтеробактериями, являются нормальной микробиотой кишки, часто выделяются из различных биоматериалов, в первую очередь из дренажей из брюшной полости. Среди множества видов значение имеют 2 основных вида энтерококка — Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium . Первый из них, как правило, чувствителен к антибиотикам, в частности к ампициллину (и «защищенным» пенициллинам), и не представляет существенных проблем для лечения. Enterococcus faecium резистентен к ампициллину, но в большинстве случаев чувствителен к ванкомицину, линезолиду и тигециклину. Тем не менее, в связи с широким использованием ванкомицина и линезолида, энтерококки могут быть к ним резистентны [10].

По неопубликованным данным лаборатории ванко-мицин-резистентными являются 2 % штаммов E. faecalis и 14 % штаммов E. faecium (2020 г.). Также обращает на себя внимание появление и постепенное нарастание числа энтерококков, резистентных к линезолиду. В 2020 г. количество линезолид-резистентных E. faecalis составило 4,0%, E. faecium — 4,3 %. Причиной их появления было широкое, не всегда адекватное случаю, использование линезолида.

Золотистые стафилококки стабильно составляют 5–7% от общего числа возбудителей инфекции в «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина». Однако известная их вирулентность позволяет говорить об их этиологической значимости в каждом конкретном клиническом случае. Количество штаммов S. aureus, резистентных к метициллину (оксациллину) (англ.— methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA), в 2020 г. составило 17,3 %. Штаммы MRSA, выделенные в «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина», в 100 % случаев имеют ген mecА, что определяется положительным скринингом с цефокситином при микробиологическом исследовании. Особенностью MRSA является то, что они не чувствительны к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам I-IV поколений, карбапенемам). При этом в отношении них, как правило, активны ванкомицин, линезолид, даптомицин, клиндамицин, тигециклин и некоторые другие антибиотики, а также специально созданный цефалоспорин V поколения с анти-MRSA-ак-тивностью (цефтаролин).

К сожалению, высокая степень иммуносупрессии у части онкологических больных способствует тому, что для больного патогенными становятся даже коагулазонегативные стафилококки (КНС), основными представителями которых являются Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus haemolyticus , Staphylococcus hominis . По данным анализа, проведенного в микробиологической лаборатории в 2018 году, S. epidermidis составлял 57,2% (431 / 753) всех выделенных КНС, S. hominis — 24,4 % (184/753) и S. haemolyticus — 14,2 % (106 / 753). На долю остальных выделенных КНС (8 видов) приходилось 4,2% (32/753) [11, 12].

Широкое распространение КНС в микробиологических отчетах может быть связано с тем, что фиксируются все случаи выделения данных микроорганизмов из биоматериалов. Однако, в части случаев КНС могут представлять собой контаминацию образца, поэтому об их клинической значимости можно говорить только при повторном (не менее чем в 2 образцах) выделении одного и того же микроорганизма из одного и того же локуса.

К сожалению, в отношении КНС играют роль все те же факторы, которые способствуют росту числа резистентных штаммов золотистых стафилококков. При этом частота метициллин-резистентных изолятов КНС (MR-КНС) значительно выше, чем у золотистого стафилококка и составляет 76–98% в зависимости от вида КНС.

Сравнительные результаты определения резистентности основных видов КНС в 2016–2018 гг. по годам представлены в табл. 2.

Таблица 2. Анализ резис тентности S. epidermidis, S. haemolyticus и S. hominis в «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» за 4-месячные периоды в 2016–2018 гг. (Vitek-2 and Microscan Walkaway)

Антибиотики	Количество резистентных штаммов (%)
	S. epidermidis			S. haemolyticus			S. hominis
	2016	2017	2018	2016	2017	2018	2016	2017	2018
Оксациллин	84,6	81,3	77,6	98,0	91,1	88,9	78,7	87,5	76,6
Ванкомицин	3,3	1,6	0	2,0	4,3	2,8	0	0	0
Линезолид	14,9	13,0	9,9	4,0	14,3	0	6,4	14,3	6,3
Даптомицин	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Тигециклин	5,3	5,7	0	8,5	11,6	0*	0	0*	0*
Моксифлоксацин	26,3	14,5	7,2	42,0	36,0	13,2	29,8	28,0	32,8
Число проанализированных штаммов	152	133	154	50	52	38	47	50	64

* Проанализировано менее 10 штаммов

В том же году в микробиологической лаборатории «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ совместно с лабораторией медицинской микробиологии и молекулярной эпидемиологии ДНКЦ инфекционных болезней ФМБА (г. Санкт-Петербург, проф. С.В. Сидоренко) исследовали механизмы резистентности коагулазонегативных стафилококков [11].

Методом серийных разведений у 24 штаммов метицил-лин-резистентных КНС были определены минимальные подавляющие концентрации (МПК) антибиотиков. Для оксациллина они составили 32 — ≥512 мкг/мл, что свидетельствует о высоком уровне резистентности. Также были определены МПК ванкомицина, которые в 6 случаях были равны 1 мкг/мл, в 16 случаях — 2 мкг/мл и в 2 случаях — 4 мкг/мл. Несмотря на то, что штаммы с МПК ванкомицина, равной 2–4 мкг/мл (в исследовании их было 66,7%) относятся к категории чувствительных, лечение ванкомицином может быть неэффективным. В то же время, данная выборка слишком мала, чтобы экстраполировать ее данные на весь пул КНС, циркулирующих в клинике «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина».

Также были отмечены высокие значения МПК для линезолида (16 — ≥32 мкг/мл) и для тедизолида (2–32 мкг/мл), свидетельствующие о резистентности выделенных микроорганизмов к препаратам из группы окс-азолиденонов.

МПК даптомицина составляли 0,125–0,5 мкг/мл, тиге-циклина — 0,06–0,25 мкг/мл, цефтаролина — 0,25–1 мкг/мл, что свидетельствует о чувствительности протестированных штаммов микроорганизмов к этим антибиотикам в соответствии с клиническими пороговыми значениями (clinical breakpoints) EUCAST v. 10 (2020) [11, 12].

Также в совместном исследовании с лабораторией медицинской микробиологии и молекулярной эпидемиологии ДНКЦ инфекционных болезней ФМБА (г. Санкт-

Петербург) молекулярно-генетическими методами было проведено исследование механизмов резистентности метициллин-резистентных КНС (MR-КНС) по отношению к другим антибиотикам, в частности к линезолиду (табл. 3). Метициллин-резистентность исследованных штаммов была подтверждена наличием гена mecA у всех исследованных штаммов.

По результатам исследования было выявлено отсутствие Cfr — гена резистентности к антибиотикам, включая линезолид. Однако была выявлена мутация 23SrRNA, что может говорить о формирующейся резистентности [11–14].

При этом, несмотря на относительное увеличение частоты выделения грамположительных микроорганизмов из биоматериалов от онкологических больных с инфекционными осложнениями, в целом ситуация с вызываемыми ими инфекциями достаточно контролируема благодаря тому, что существует большое количество антибиотиков, активных в отношении резистентных грамположительных микроорганизмов.

РЕЗИСТЕНТНЫЕ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ — ВОЗБУДИТЕЛИ ИНФЕКЦИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Несмотря на относительное уменьшение числа грам-отрицательных возбудителей инфекции, они по-прежнему являются одними из наиболее опасных микроорганизмов ввиду развития множественной лекарственной резистентности (англ.— multidrugresistance, MDR), которая в ряде случаев проявляется в виде экстремально высокой резистентности с сохранением чувствительности только к 1–2 классам антибиотиков (англ.— extreme-drugresistance, XDR), либо резистентности ко всем имеющимся антибиотикам (англ.— pandrugresistance, PDR). Особенную проблему в лечении

Таблица 3. Генотипическая резистентность штаммов S. epidermidis к линезолиду (2017–2018) методом полногеномного секвенирования (Miseq, Illumina) (совместно с С.В. Сидоренко)

№	Биоматериал	MLST	mecA ген	Cfr ген	Виды мутаций 23SrRNA
1	Мокрота	2	POS	NEG	G2576T (G2602T)
2	Мазок с кожи	2	POS	NEG	G2576T (G2602T)
3	Мазок с кожи	22	POS	NEG	C2534T (C2560T), T2504 (C2530A)
4	Катетер	2	POS	NEG	G2576T (G2602T)
5	Катетер	22	POS	NEG	C2534T (C2560T), T2504 (C2530A)
6	Кровь из вены	22	POS	NEG	C2534T (C2560T), T2504 (C2530A)
7	Кровь из катетера	2	POS	NEG	G2576T (G2602T)
8	Отделяемое из дренажа	22	POS	NEG	C2534T (C2560T), T2504 (C2530A)
9	Кровь из катетера	2	POS	NEG	G2576T (G2602T)
10	Кровь из катетера	2	POS	NEG	G2576T (G2602T)

Примечание: MLST — мультилокусное секвенирование-типирование; POS — положительный; NEG — отрицательный

создают штаммы, резистентные к антибиотикам резерва (Car-R, карбапенем-резистентные грамотрицательные микроорганизмы) [15–18].

В настоящее время важнейшую роль играет определение механизмов резистентности основных микроорганизмов к антибиотикам, на основании которых планируется пато-ген-ориентированная терапия, как правило, включающая комбинации антимикробных препаратов [19–20].

Основными механизмами резистентности грамотрица-тельных возбудителей к карбапенемам являются продукция ферментов, гидролизующих карбапенемы (для каждого вида микроорганизма характерны «свои», наиболее часто встречающиеся виды этих ферментов); нарушение функции белков-поринов и гиперфункция эффлюксных систем [21–23]. Последние два механизма приводят к нарушению проникновения и/или повышению выведения антибиотика из микробной клетки. Важнейшую роль играет сочетание и си-нергидная природа различных механизмов резистентности.

В 2018 г. на ограниченном материале (14 штаммов K. pneumoniae и 15 штаммов A. baumannii ), выделенных от

Таблица 4. Механизмы резистентности K. pneumoniae , выделенных от больных в 2018 году в «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ (совместно с ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологии (г. Оболенск, МО)

Вид микроорганизма	Гены бета-лактамаз					Прони-цае-мость, Omp
	TEM	SHV	CTX-M	OXA-48	NDM
K. pneumoniae	–	SHV	CTX-M	OXA-48	–	OmpK36
K. pneumoniae	TEM	SHV	CTX-M	OXA-48	–	OmpK36
K. pneumoniae	TEM	SHV	CTX-M	OXA-48	–	OmpK36
K. pneumoniae	TEM	SHV	CTX-M	OXA-48	–	OmpK36
K. pneumoniae	TEM	SHV	CTX-M	OXA-48	–	OmpK36
K. pneumoniae	TEM	SHV	CTX-M	OXA-48	NDM	OmpK36
K. pneumoniae	TEM	SHV	CTX-M	OXA-48	NDM	OmpK36
K. pneumoniae	TEM	SHV	CTX-M	OXA-48	–	OmpK36
K. pneumoniae	TEM	SHV	CTX-M	OXA-48	–	OmpK36
K. pneumoniae	TEM	SHV	CTX-M	OXA-48	–	OmpK36
K. pneumoniae	TEM	SHV	CTX-M	OXA-48	–	OmpK36
K. pneumoniae	TEM	SHV	CTX-M	OXA-48	–	OmpK36
K. pneumoniae	TEM	SHV	CTX-M	OXA-48	–	OmpK36
K. pneumoniae	TEM	SHV	CTX-M	OXA-48	–	OmpK36

TEM, SHV, CTX-M — бета-лактамазы расширенного спектра действия;

онкологических больных, находившихся в «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», у которых в послеоперационном периоде развились тяжелые госпитальные пневмонии и которые находились в ОРИТ, методом ПЦР были определены преимущественные механизмы резистентности. Исследование проводилось совместно с ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологии (г. Оболенск, Московская область).

Анализ штаммов K. pneumoniae показал, что все исследованные штаммы (100%) обладали генами продукции бета-лактамаз (bla) SHV, CTX-M, а 92,9% штаммов также обладали генами bla ТЕМ, что клинически проявлялось в виде резистентности к пенициллинам и цефалоспоринам.

Что касается резистентности к карбапенемам, то все изученные штаммы имели гены, обусловливающие продукцию карбапенемаз OXA-48, а 2 штамма (28,6%) имели гены, отвечающие за продукцию металло-беталактамаз NDM. Также в этом исследовании было обнаружено нарушение механизма проникновения карбапенемов в микробную клетку за счет нарушения/потери поринового белка OmpK36. Изученный регулятор эффлюксного насоса AdeR задействован не был (табл. 4) (Григорьевская З.В., неопубликованные данные).

Таблица 5. Механизмы резистентности A. baumannii , выделенных от больных в 2018 году в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ (совместно с ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологии (г. Оболенск, МО)

Вид микроорганизма	Карбапенемазы		Проницаемость
	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	Omp
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА
A. baumannii	OXA- 23	OXA- 51	AdeR	OmpА

OXA-48 — карбапенемаза класса D;

NDM — карбапенемаза класса В (металло-бета-лактамаза);

Omp — пориновые белки.

OXA-23 и OXA-51 — карбапенемазы класса D;

AdeR — регулятор эффлюксного насоса;

Omp — пориновые белки

В том же исследовании совместно с ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологии (г. Оболенск, МО) было изучено 15 штаммов A. baumannii , выделенных от больных с тяжелой госпитальной пневмонией, которые находились в ОРИТ (табл. 5).

Исследование показало, что все изученные штаммы A. baumannii имели гены, обусловливающие продукцию карбапенемаз OXA-23 и OXA-51, а 2 штамма (28,6%) имели гены, отвечающие за продукцию металло-беталактамаз NDM. Также в этом исследовании было обнаружено нарушение механизма проникновения карбапенемов в микробную клетку за счет изменения поринового белка OmpA и активность эффлюксного насоса AdeR (табл. 5) (Григорьевская З. В., неопубликованные данные).

Полученные данные позволили выявить присутствие нескольких основных механизмов резистентности у двух важнейших грамотрицательных микроорганизмов ( K. pneumoniae и A. baumannii ), однако количество исследованных микроорганизмов было невелико и не давало возможности оценить распространенность подобных штаммов в клинике.

В связи с этим микробиологической лабораторией «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ было проведено исследование изолятов P. aeruginosa , K. pneumoniae и A. baumannii , выделенных в течение 9 месяцев 2019 года (n=85, 113 и 39, соответственно) [24]. Микроорганизмы от каждого пациента учитывались только один раз, повторное выделение тех же возбудителей с той же степенью резистентности считалось дубликатом и не учитывалось.

Целью исследования являлось изучение преобладающих механизмов резистентности и частота их регистрации у вышеперечисленных микроорганизмов.

Идентификацию возбудителей проводили с использованием масс-спектрометра MS Maldi-ToF (Bruker, Germany). Чувствительность к антибиотикам определяли с помощью автоматического анализатора Vitek-2 (BioMerrieux, Франция). Использовали Advanced Expert System (AES) TM c набором параметров Global European — based Phenotypic. Чувствительность к карбапенемам вручную была приведена в соответствие с EUCAST Breakpoints, v. 9.0 (2019).

В результате исследования были получены следующие данные. Карбапенем-резистентными (Сar-R) были 34/85

(40,0%) изолятов P. aeruginosa . Среди 34 Сar-R изолятов P. aeruginosa МПК к имипенему либо меропенему составляла 8 мкг/мл в 6 из 34 (17,6%) случаев, ≥16 мкг/мл — в 28/34 (82,4%) случаев.

В 24 из 34 (70,6%) случаев была выявлена продукция карбапенемаз (без уточнения типа, VITEK-2). Во всех этих случаях (100%) продукции карбапенемаз сопутствовал механизм нарушения проникновения карбапенемов в микробную клетку, как правило, в сочетании с продукцией бета-лактамаз расширенного действия (БЛРС) или цефалоспориназ.

Кроме того, в оставшихся 10 из 34 случаев (29,4%) наблюдали только механизм нарушения проникновения карбапе-немов в микробную клетку. То есть количество резистентных к карбапенемам P. aeruginosa составило 100% [24].

Среди проанализированных штаммов Klebsiella pneumoniae карбапенем-резистентными были 35/113 (31,0%) изолятов. Из 35 Сar-R изолятов K. pneumoniae МПК к имипенему либо меропенему составляла: 8 мкг/мл в 13 из 35 (37,1%) случаев, ≥16 мкг/мл — в 22/35 (62,9%) случаев. В 35 (100%) случаев наблюдалась продукция карбапенемаз (без уточнения типа, VITEK-2).

В значительном проценте случаев наблюдали сопутствующую продукцию БЛРС и гиперэкспрессию цефалоспориназ (AmpC). В 32 из 35 (91,4%) случаев продукции карбапенемаз сопутствовал механизм нарушения проникновения карбапенемов в микробную клетку.

Что касается A. baumannii , то карбапенем-резистент-ными были 39 / 39 (100 %) изолятов A. baumannii . Среди 39 Сar-R изолятов K. pneumoniae МПК к имипенему либо меропенему составляла: 8 мкг/мл в 2 из 39 (5,1 %) случаев, ≥16 мкг/мл — в 37/39 (94,9%) случаев. В 39 (100%) случаев наблюдали продукцию карбапенемаз (без уточнения типа, VITEK-2). Данных о том, что выделенные штаммы имели механизмы устойчивости, связанные с нарушением проницаемости, в данной выборке не было [24].

Таким образом, 9-месячный анализ (2019) показал, что продукция карбапенемаз изолятами P. aeruginosa и K. pneumoniae отмечалась в 70,6 % и 100% случаев, соответственно. Продукция карбапенемаз у A. baumannii отмечалась в 100% случаев. Параллельно с продукцией карбапенемаз у P. aeruginosa и K. pneumoniae наблюдалось

Таблица 6. Результаты генотипирования штаммов с целью определения способности к продукции сериновых карбапенемаз и металло-бета-лактамаз в 2017–2018 гг. (совместно с Институтом Антимикробной химиотерапии, г. Смоленск)

Вид микроорганизма	Сериновые карбапенемазы					Металло-бета-лактамазы
	OXA- 48	KPC	OXA- 23	OXA- 40	OXA- 58	VIM	IMP	NDM
A. baumannii (n= 35)	NS	NS	97,1%	2,9%	0	0	0	0
P. aeruginosa (n= 25)	0	0	NS	NS	NS	46,7%	0	0
K. pneumoniae (n= 36)	88,2%	2,1%	NS	NS	NS	0	0	2,1%
E. coli (n= 11)	9,1 %	0	NS	NS	NS	0	0	0
Enterobacter cloacae (n= 5)	0	0	NS	NS	NS	0	0	2/5

NS — определение нецелесообразно.

нарушение проникновения карбапенемов в микробную клетку в 100% и 91,4% случаев, соответственно.

Сочетание продукции карбапенемаз с нарушением проницаемости делает нецелесообразным использование высоких доз и продолжительных инфузий карбапенемов, а требует лечения с использованием новейших ингибитор-защищенных цефалоспоринов.

Важнейшее значение для определения подходов к лечению инфекционных осложнений, обусловленных карбапенем-резистентными штаммами грамотри-цательных микроорганизмов, имеет определение типа карбапенемаз методом ПЦР, что было выполнено нами в совместном исследовании с НИИ антимикробной терапии (г. Смоленск).

Результаты оценки всего пула микроорганизмов, исследованных в 2017–2018 гг. молекулярно-генетическим методом, представлены в табл. 6.

Согласно данным исследования, которое проходило в рамках международного проекта MARAPHON, распространенные в клинике «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» штаммы A. baumannii в 97,1 % случаев имели ген резистентности blaOXA23 и в 2,9% — ген резистентности blaOXA40 и продуцировали соответствующие карбапене-мазы. Штаммы K. pneumoniae характеризовались наличием генов и продукцией сериновых карбапенемаз OXA-48 в 88,2 % и KPC — 2,1 % случаев. Кроме того, K. pneumoniae продуцировали металло-беталактамазы NDM (2,1 %). Синегнойные палочки являлись продуцентами металло-бе-талактамаз типа VIM [25–27].

Данная информация имеет крайнюю степень важности, так как в зависимости от типа карбапенемаз пациенту может быть выбрана оптимальная комбинация антимикробных препаратов [27–30].

Кроме того, вышеуказанное исследование показало, что у 9,1 % кишечных палочек обнаружена способность к продукции карбапенемазы OXA-48, а у 2 из 5 штаммов Enterobacter cloacae — к продукции металло-беталактамаз типа NDM [31].

КАКОВЫ ПЕРСПЕКТИВЫ ПОЯВЛЕНИЯ НОВЫХ РЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ?

Как уже было сказано выше, таксономическая структура выделенных микроорганизмов меняется год от года. Мы являемся свидетелями того, что A. baumannii оставляет свои позиции в качестве одного из главных нозокомиальных возбудителей инфекции. В структуре возбудителей увеличивается количество грамположи-тельных микроорганизмов и дрожжеподобных грибов рода Candida (табл. 1).

Косвенно о возможности появления новых резистентных возбудителей говорит увеличение разнообразия выделяемых микроорганизмов в последние пару лет. Так, в 2018 году было выделено 55 видов, а в 2020 году — 143 вида аэробных микроорганизмов. Это также может при- водить к снижению доли основных микроорганизмов при анализе таксономической структуры, что может ошибочно быть принято за их уменьшение.

Среди энтеробактерий не может не настораживать появление Enterobacter cloacae в числе первого десятка наиболее часто выделяемых микроорганизмов, доля которого в 2019 и 2020 гг. составила 4,5% и 4,9%, соответственно. Особенно тревожно, что у ряда штаммов E. cloacae выявлена способность к продукции металло-беталактамаз (табл. 6). Кроме того, этот вид грамотрицательных палочек способен продуцировать и сериновые карбапенемазы.

Еще одним потенциально серьезным возбудителем могут стать E. coli . Уже сейчас периодически встречаются мульти-и экстремально-резистентные штаммы кишечной палочки. Скорее всего, спектр продуцируемых ими карба-пенемаз будет таким же, как у K. pneumoniae .

Также возможно появление мульти-и панрезистентных Proteus spp . В настоящее время, это крайне редкие возбудители, однако они обладают природной низкой чувствительностью к тигециклину и полимиксинам, что еще больше сужает спектр антибиотиков, которые могут быть назначены для лечения инфекций, обусловленных мультирезистентными карбапенем-резистентными штаммами Proteus spp .

Успешная борьба с A. baumannii , K. pneumoniae , P. aeruginosa может привести к появлению и распространению редко встречающихся неферментирующих грамотрицательных палочек: Burkholderia cepacia , Achromobacter xylosoxidans , Elizabethkingia spp . и др. Особенностями этих микроорганизмов является высокая природная резистентность и необычный спектр чувствительности к антибиотикам. Так, в отношении B. cepacia , как и в отношении Stenotrophomonas maltophilia , может проявлять активность триметоприм-суль-фаметоксазол, а в отношении грамотрицательных палочек A. xylosoxidans и Elizabethkingia spp . активны антибиотики, как правило, эффективные при лечении грамположительных инфекций (ванкомицин, рифампицин).

Каковы бы не были новые бактериальные возбудители госпитальных инфекций, только своевременная диагностика и меры инфекционного контроля позволят предотвратить их распространение и оказать эффективную помощь пациентам.