Баллонная дилятация пути оттока из правого желудочка и легочно-артериального русла у больных тетрадой Фалло после межсосудистых анастомозов в подготовке к радикальной операции

Многолетний опыт работы кардиохирургических центров показывает, что радикальное хирургическое лечение больных с тетрадой Фалло остается актуальной проблемой в связи с достаточно высокой летальностью (по зарубежным данным - до 10% и вдвое выше - по отечественным). Отбор больных, совершенствование методик операций и анестезиологического обеспечения позволили добиться улучшения результатов, однако расширение показаний к радикальному лечению ведет к колебаниям цифр летальности, что демонстрируется нашими данными операций у 256 пациентов за последние 5 лет (рис. 1). Поэтому оправдано внедрение методик, направленных на стабилизацию уровня летальности при расширении показаний к радикальной операции.

Выполнение первичной радикальной операции не всегда возможно, в связи с чем предпринимаются паллиативные вмешательства, приводящие к увеличению левого желудочка, росту центрального легочно-артериального дерева и позволяющие планировать в последующем радикальную коррекцию порока. Однако у ряда больных сохраняется гипоплазия легочного ствола, недоразвитие легочно-артериального дерева контралатеральной анастомозу стороны, остается гипоплазированным левый желудочек и даже повторное наложение межсосудистого анастомоза не гарантирует подготовку к полному устранению порока. Вместе с тем любая операция увеличива

45 %■

40 Ж1992

25И1995

~И1996

Первичная

Рис. 1. Динамика летальности при радикальной коррекции тетрады Фалло (НИИПК, 1992-1996 гг.)

Всего оперировано - 256 больных

Первичная радикальная коррекция -156 больных

После паллиативных операций -100 больных ет риск лечения, а последующая радикальная коррекция порока становится технически затруднена.

Выше перечисленные соображения заставили нас у больных тетрадой Фалло с неудовлетворительным результатом ранее наложенных межсосудистых анастомозов с целью облегчения их состояния и для подготовки к последующей радикальной операции воспользоваться методикой черес-кожной баллонной дилятации пути оттока из правого желудочка и легочного клапана, примененной для лечения больных с тетрадой Фалло и впервые описанной Wright [18]. С 1993 по 1996 годы.баллонная реконструкция пути оттока из правого желудочка выполнена 13 больным с тетрадой Фалло в сроки от 4 до 12 лет после наложения анастомозов. Характеристика больных представлена в табл. 1.

Баллон-катетеры применяли из расчета превышения диаметра фиброзного кольца легочной артерии на 40-50%, а для ангиопластики — с превышением диаметра сосуда в месте сужения в 2-3 раза. 9 пациентов из 13 обследованы через 4-6 месяцев повторно, и 4 из них вновь подвергнуты баллонной пластике, причем 2 — ввиду неэффективности первой попытки. Результаты представлены в табл. 2 и на рис. 2-5.

В литературе описаны осложнения баллонной вальвулопластики клапанного стеноза легочной артерии и пути оттока из правого желудочка у неоперированных больных с тетрадой Фалло. Среди осложнений отмечаются отек легких, стрептококковая септицемия, тромбоз бедренной вены. У наших больных мы также встретились с осложнениями как при выполнения вмешательства, так и в ближайшем послеоперационном периоде (табл. 3).

Летальный исход наступил при позднем обращении 10-летней больной, которой по экстренным показаниям выполнялась баллонная легочная вальвулопластика. В первые сутки удалось стабилизировать ее состояние, однако к концу вторых суток вновь началось прогрессивное ухудшение, и на третьи сутки при явлениях сердечно-легочной недостаточности больная погибла. На аутопсии выявлен генерализованный старый тромбоз легочно-артериального русла правого и левого легких. У одного больного на третьи сутки после вмешательства отмечены преходящие нарушения мозгового кровообращения, которые прошли после медикаментозной терапии, и больной выписан на 15-е сутки после вмешательства. У пяти больных (29.4%) осложнений в послеоперационном периоде не было отмечено. В среднем больные после вмешательства выписывались на 12.5±±2.1 сутки (колебания от 5 до 29 суток). Наибольшее количество дней после вмешательства, приходилось на лечение боль-

Таблица /

Характеристика больных

Количество больных	женщин -10, мужчин - 3
Возраст	6,3-20,5 (11,511,3) лет
Содержание НВ	142-222 (17616,9) г/л
Насыщение 02	75-90 (82,2) %
Обструкция ВО ПЖ	у всех больных
Гипоплазия ЛС и русла + тромбоз анастомоза	6 больных
Количество дилятаций на одного больного	.            2-5 в суженных сегментах

Таблица 2

Сравнительные результаты баллонной реконструкции пути оттока из правого желудочка

	ДО	ПОСЛЕ
Содержание НВ, г/л	17616,9	14915,2
Насыщение 02, %	82,511,9	92,811,2
Градиент Рпж/ла, мм. рт. ст.	110111,1	7318,6
Пульсовое Рла,, мм. рт. ст.	12,311,6	2916,2
Диаметр ЛС, мм	11,211,2	1511,1

Таблица 3

Структура осложнений

Артериальная гипотония 3(17,6%) Активация эндокардита 2(11,7%) Нарушения мозгового кровообращения 1 Правожелудочковая недостаточность 6 (35,3%) Летальный исход 1 ных с застойными явлениями в легких, обострением бронхита и активацией септического эндокардита. Большая часть больных была выписана из клиники на 7-9-е сутки после вмешательства.

Таким образом, из 13 больных с тетрадой Фалло после различных паллиативных операций 12 (92.3%) благополучно перенесли дилятацию пути оттока из правого желудочка, баллонную легочную вальвулопластику и ангиопластику различных сегментов легочно-артериального русла, и у одного (7.7%) наступил летальный исход.

Спустя 4-6 месяцев после вмешательства 9 пациентов были радикально оперированы в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии (по методикам, разработанным член-корреспондентом РАМН Е.Е.Литасовой) с осуществлением трансаннулярной пластики выходного отдела правого желудочка, легочного ствола, ветвей легочных артерий широким лоскутом из аутоперикарда при предварительном закрытии ранее наложенных межсосудистых анастомозов и закрытии септальных дефектов. 8 из них благополучно перенесли радикальную коррекцию порока. У одного больного с тетрадой Фалло и агенезией левой легочной артерии, которому дважды производилось баллонное расширение пути оттока из правого желудочка и легочная баллонная вальвулопластика, в послеоперационном периоде после радикального хирургического лечения не удалось справиться с генерализованным сепсисом, и на 43-и сутки наступил летальный исход. Это составило 7.7% от всех больных после баллонных реконструкций.

Выводы

• 1.    Первый опыт баллонной реконструкции у больных тетрадой Фалло после межсосудистых анастомозов показал схожесть положительного влияния на гемодинамику с воздействием системно-легочных анастомозов.

• 2.    Баллонная реконструкция после паллиативных операций улучшает клиническое состояние больных с неудовлетворительными результатами межсосудистых анастомозов и создает условия для радикального хирургического лечения порока.

• 3.    Оптимальными сроками для радикальной коррекции тетрады Фалло с ранее наложенными межсосудистыми анастомозами после баллонной реконструкции является период в 4-6 месяцев.

• 4.    Указанный метод не является альтернативой межсосудистым анастомозам, но, обладая их положительными свойствами, не приводит к дополнительной обструкции пути оттока из правого желудочка и увеличению градиента систолического давления правый желудочек - легочный ствол.

• 5.    При необходимости, вмешательства могут быть повторены или выполнены в несколько этапов с меньшей опасностью для жизни больного, нежели выполнение любой из паллиативных операций.

• 6.    При значительных пластических возможностях вмешательства на различных сегментах легочно-артериального русла не создают существенных технических трудностей для последующей радикальной коррекции порока.

  

  Рис. 2. Ангиограмма больной Р. 6 лет.

  Боковая проекция до баллонной дилятации

  
  

Рис. 3. Ангиограмма больной Р. 6 лет.

Боковая проекция после баллонной дилятации

ПАТОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И КАРДИОХИРУРГИЯ 1'98

Рис. 5. Ангиограмма больной Р. 6 лет.

Боковая проекция после баллонной дилятации

Рис. 4. Ангиограмма больной Р. 6 лет.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Боковая проекция до баллонной дилятации