Бальнеофотохимиотерапия в комплексном лечении псориаза

• ¹Вв едение. Псориаз — один из наиболее распространенных генетически детерминированных, хронических дерматозов, в основе которого лежит гиперпролиферация, нарушение дифференцировки эпителиоцитов и изменение иммунного гомеостаза. По современным данным, более 2% людей земного шара страдают различными клиническими формами псориаза [1]. Пристальный интерес к этому заболеванию обусловлен не только высоким удельным весом дерматоза (12-15%) среди других болезней кожи, но и ростом заболеваемости псориазом в последнее время, учащением случаев тяжелых форм, нередко приводящих к инвалидности, резистентностью к проводимой терапии [2].

В настоящее время существует множество разнообразных методов лечения псориаза, в том числе местная, системная терапия, фототерапия. Все они направлены на различные звенья патологического процесса, способствуют устранению клинических проявлений болезни, однако обладают и значительным числом побочных эффектов, тем более что псориаз является хроническим дерматозом с периодами обострений и ремиссии, что требует повторного и неоднократного лечения. Это обусловливает поиск более безопасных и эффективных методов терапии, разрешенных к многократному применению [3, 4].

Одним из эффективных методов лечения псориаза является ПУВА-терапия или фотохимиотерапия (ФХТ), основанная на сочетанном воздействии длинноволнового ультрафиолетового излучения (УФА, длина волны 320-400 нм) и псораленовых фотосенсибилизаторов. При ПУВА-терапии основной механизм действия определяется взаимодействием активированного фотосенсибилизатора с ДНК клеток

Адрес: г. Саратов, ул. Большая Горная, 245/265, кв. 104.

Тел.:+79272265760.

эпидермиса, в результате чего образуется большое количество монофункциональных связей с пиримидиновыми основаниями, что приводит к торможению клеточной пролиферации за счет временного подавления синтеза нуклеиновых кислот и белка. Действие фотохимиотерпии также может быть связано с иммуномодулирующим эффектом с нормализацией клеточного звена иммунитета, непосредственным воздействием на иммунокомпетентные клетки в коже, влиянием на биосинтез и метаболизм простагландинов [4, 5]. При ФХТ фотосенсибилизаторы назначаются внутрь за 2 часа до облучения УФА. На фоне лечения данным методом клиническое разрешение или значительное улучшение наблюдается у 70-95% больных [6]. Однако пероральное применение фотосенсибилизирующих препаратов может вызвать такие побочные эффекты, как диспептические явления, головокружение, головная боль, длительная фотосенсибилизация глаз и кожи и другие. Также известно, что данный способ ФХТ противопоказан при катаракте, выраженной дисфункции печени и почек, что значительно ограничивает использование данного метода лечения в клинической практике. Кроме того, одной из проблем пероральной ПУВА-терапии является биодоступность фотосенсибилизаторов. Известно, что у 10% пациентов нарушенное всасывание и метаболизм пероральных псораленовых препаратов в желудочно-кишечном тракте могут стать причиной неудовлетворительных результатов ПУВА-терапии [5, 7].

По мнению ряда исследователей, псораленовые фотосенсибилизаторы могут быть эффективны при использовании их в виде водных растворов — ПУВА-ванн [6, 8]. Данный метод может быть эффективен в лечении вульгарных форм псориаза в сравнении с ПУВА-терапией, однако, в отличие от последнего, не обладает перечисленными побочными эффектами, которые наблюдаются при пероральном приеме фотосенсибилизатора [7, 9, 10]. В доступной нам литературе отмечается, что бальнеофото-химиотерапия применялась лишь для лечения сравнительно нетяжелых вульгарных и ладонно-подошвенных форм псориаза с небольшой площадью поражения.

Цель работы : изучение эффективности бальнеофотохимиотерапии в комплексном лечении тяжелых форм псориаза, в том числе экссудативных форм.

Методы. Исследование проводилось на базе клиники кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России. Под наблюдением находились 26 пациентов, страдающих вульгарным и экссудативным псориазом в стадии прогрессирования, из них 9 мужчин и 17 женщин в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 28,5±2,2 года). У 14 (53,8%) пациентов выявлен вульгарный псориаз, у 12 (46,2%) экссудативная форма, у 10 (38,4%) больных поражение волосистой части головы, ониходистрофии у 9 (34,6%). Длительность заболевания составляла в среднем 4,4±0,92 года. 19 пациентов имели третий фототип кожи (по Фицпатрику), 7 больных второй фототип. В зависимости от формы псориаза все пациенты были разделены на 2 группы: первую группу составили больные с вульгарной формой псориаза (14 пациентов), индекс PASI от 22 до 40,5 (в среднем 30,33±1,97), вторую группу — лица с экссудативной формой (12 человек), индекс PASI от 26,4 до 42 (в среднем 35,18±1,7). Сопутствующие заболевания выявлены у 16 (61,5%) пациентов, в том числе заболевания желудочно-кишечного тракта у 8 (30,7%) пациентов, хронический тонзиллит у 9 (34,6%), хронический пиелонефрит у 3 (11,5%), вегето-сосудистая дистония у 1 (3,8%), артериальная гипертензия у 2 (7,7%). Все сопутствующие заболевания были в стадии ремиссии. К критериям исключения относились тяжелая соматическая патология, наличие противопоказаний к фотохимиотерапии, сведения о непереносимости хотя бы одного из компонентов изучаемой терапии, применение цитостатической, биологической терапии в анамнезе, псориатический артрит.

Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование до и после лечения, включающее осмотр, сбор анамнестических данных, исследование общих анализов крови и мочи, биохимических анализов крови, осмотр терапевта. С помощью индекса PASI (Psoriasis Area and Severety Index) определяли площадь пораженной поверхности тела и интенсивность основных клинических симптомов псориаза. Эффективность лечения определяли по количеству больных, достигших клинического выздоровления, значительного улучшения, улучшения или не отреагировавших на проводимую терапию. Клиническим выздоровлением считали полное разрешение очагов поражения или уменьшение величины индекса PASI на 96% и более от исходного значения, значительным улучшением и улучшением — уменьшение величины указанного индекса соответственно на 76-95 и 26-75%. Отсутствие эффекта констатировали при уменьшении индекса PASl менее чем на 26%.

Все пациенты принимали антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, гепатопротекторы, местное лечение, включающее смягчающие средства и топические глюкокортикостероиды. При наличии экссудативной формы псориаза к лечению в первые дни добавлялись антисептики для местного применения.

Бальнеофотохимиотерапию проводили с водным раствором аммифурина. Для получения водного рас- твора аммифурина использовали официнальный 0,3%-ный спиртовой раствор препарата. Вначале пациенты принимали ванну с фотосенсибилизатором с концентрацией аммифурина 1 мг/л в течение 15 минут, температура воды 36оС, затем проводилось облучение длинноволновым ультрафиолетовым светом (УФА, длина волны 320-400 нм) в универсальной ультрафиолетовой кабине Waldmann UV 1000KL (Германия, 2010). Начальную дозу УФА облучения устанавливали после определения минимальной фо-тотоксической дозы. Процедуры проводили по методике 4-разового облучения в неделю с постепенным увеличением дозы УФА на 0,5 Дж/см2.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Microsoft Excel. Применяли методы описательной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m). Степень достоверности различия показателей определяли по t-критерию Стьюдента. Достоверно значимыми считали результаты при р<0,05.

Результаты. Клиническая характеристика пациентов с различными формами псориаза в стадии прогрессирования представлена в табл. 1. До лечения все пациенты предъявляли жалобы на кожный зуд различной интенсивности, наличие высыпаний на коже туловища, конечностей. У всех обследуемых пациентов была значительная площадь поражения кожи (39,1±3,6%). Высыпания носили диссеминированный характер. Результаты лечения пациентов представлены в табл. 2. Всего на курс больные получили от 11 до 20 процедур ПУВА-ванн с суммарной дозой облучения от 31 до 114,5 Дж/см² (в среднем 85,2±14,7). Переносимость бальнеофотохимиотерапии у всех пациентов была хорошей. Побочные эффекты наблюдались в 26% случаев (у 7 пациентов) и выражались в 15% (4 больных) в виде сухости кожных покровов, что не требовало прекращения терапии и купировалось при наружном использовании смягчающих средств. Три пациента (11,5%) предъявляли жалобы на усиление зуда в первые дни терапии, которое купировалось самостоятельно при последующем продолжении лечения. По окончании терапии у всех больных формировался легкий загар, однако пигментация не была такой выраженной, как после ПУВА-терапии. Продолжительность и интенсивность лечения при помощи ПУВА-ванн определялись по выраженности клинических симптомов, уменьшения индекса PASI.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Показатель	1 группа	2 группа
Количество больных	14	12
Длительность заболе-	5,06±1,4	3,66±1,16
вания
Возраст	27,4±2,9	29,7±3,4
Поражение волосистой части головы	7 (50%)	7 (58,3%)
Ониходистрофии	4 (28,5%)	5 (41,6%)
Индекс PASI до лечения	30,33±1,97	35,18±1,7

В результате лечения у всех пациентов отмечалась положительная динамика, что выражалось в исчезновении зуда, уменьшении эритемы, инфиль-

Оценка эффективности терапии

Таблица 2

Показатель Клиническое разрешение Значительное улучшение Улучшение 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа Количество больных 10 (71,4%) 8 (66,7%) 1 (7,1%) 2 (16,6%) 2 (14,2%) 2 (16,6%) Число процедур 18,2±0,81 19,5±0,5 15 18±0,7 15±1 16,5±1,5 Курсовая доза УФА, дж/см2 90,1±3,7 96,7±3,8 79 91,2±1,2 69,5±9,5 73,7±1,2 Индекс PASI после лечения 1,3±0,15 1,4±0,18 6,5 6,75±0,25 11±1 10,5±1,5 трации, шелушения. На месте разрешившихся элементов у большинства больных оставались гипер- или гипопигментированные пятна. У всех пациентов после окончания терапии отмечалось значимое уменьшение индекса PASI (р≤0,05). Эффект от лечения в обеих группах был сопоставим, значимых статистических различий не наблюдалось (р≥0,05). Так, у пациентов первой группы клиническое разрешение кожного процесса наблюдалось в 71,4% (у 10 пациентов), значительное улучшение в 21,4% (3 пациента), улучшение в 7,14% (1 больной). Во второй группе клиническое разрешение констатировано у 66,7% (8 больных), значительное улучшение в 16,6% (2 больных), улучшение в 16,6% (2 больных). Однако пациентам с вульгарной формой псориаза на курс лечения требовалось меньшее количество процедур (от 11 до 18), суммарная доза УФА составляла от 31 до 93 Дж/см2. Больным с экссудативной формой на курс терапии потребовалось от 15 до 20 процедур, суммарная доза УФА составила от 59,5 до 114,5 Дж/см2.

Обсуждение. Ряд авторов в настоящее время предполагает, что метод ПУВА-ванн не уступает по эффективности ПУВА-терапии с использованием пероральных фотосенсибилизаторов [8-10]. Однако чрезвычайно мало сведений об эффективности бальнеофотохимиотерапии в комплексном лечении тяжелых форм псориаза, выраженности побочных эффектов. Проведенное нами исследование показало, что бальнеофотохимиотерапия способствует разрешению кожного процесса либо значительному улучшению. Доза и/или длительность терапии зависит от формы и тяжести псориатического процесса. По данным литературы, применение наружных форм фотосенсибилизаторов позволяет уменьшить риск развития ближайших и отдаленных побочных эффектов ПУВА-терапии [6, 7]. В нашем исследовании системные побочные эффекты не обнаружены. Местные побочные эффекты выражались в виде сухости кожных покровов и усиления зуда и наблюдались в 26% случаев, не требовали прекращения лечения. Все перечисленное свидетельствует о возможности использования ПУВА-ванн в качестве альтернативного метода ПУВА-терапии в комплексном лечении псориаза, в том числе его тяжелых форм.

Заключение. На основании проведенного исследования можно заключить, что бальнеофотохимиотерапия является высокоэффективным методом лечения диссеминированных форм псориаза в составе комплексной терапии. Эффективность указанного вида лечения подтверждена у пациентов как с вульгарной формой псориаза, так и с экссудативной. Данный вид терапии может быть использован в схеме лечения у пациентов с различным объемом поражения кожного покрова, включая тяжелые формы псориаза, с индексом PASI более 30. Однако дли- тельность процедур и суммарная доза облучения УФА должна рассчитываться исходя из клинической формы псориатического поражения.

Одним из преимуществ исследуемого метода лечения является незначительное количество ближайших побочных эффектов, не требующих отмены терапии. Учитывая все изложенное, можно предположить, что включение ПУВА-ванн в комплексную терапию пациентов, страдающих псориазом, позволит более эффективно и безопасно выполнять лечебные процедуры и подходит для многократного применения.