Бедренно-подколенное шунтирование: от истоков до наших дней

Атеросклеротическое поражение периферических сосудов, проявляющееся критической ишемией, является главной причиной ампутации нижних конечностей и инвалидизации больных в 87% случаев, что делает решение этой проблемы наиважнейшей задачей сосудистой хирургии [1].

Окклюзия бедренно-подколенного сегмента — самое распространенное поражение артерий нижних конечностей, особенно среди пациентов старше 60 лет [2]. По данным исследований A.W. Humphries и соавт., R. Fontaine и соавт., доля изолированных поражений артерий бедренно-подколенного сегмента составила 47–65,4% от всех зарегистрированных случаев поражений артерий [3; 4]. Исследование, проведенное S.W. Gensler и H. Haimovici в 1965 г., показало, что среди пациентов с заболеваниями артерий, страдающих сахарным диабетом, значимо чаще встречается поражение бедренно-подколенно-берцового сегмента, чем аорто-подвздошного (75,4 и 24,6%) [5].

При проведении метаанализа 34 исследований, посвященных изучению распространенности заболеваний периферических артерий в странах с высоким, средним и низким уровнем доходов населения, поражение бедренно-дистального сегмента у пациентов старше 55 лет было обнаружено у 70% респондентов, помимо этого имелась тенденция прогрессивного роста частоты заболевания [1; 6; 7].

При историческом изучении методов лечения хронической окклюзии периферических артерий нами обнаружено, что долгое время основным вариантом хирургического лечения была ампутация конечности, в последующем в качестве прогрессивного шага рассматривались различные способы устранения активности нервов симпатической системы на грудном и поясничном уровне, от блокады — до удаления, при этом в повседневной практике применялась консервативная терапия. Возможность выполнения реконструктивной операции на магистральных артериях казалась неосуществимой, многие авторитетные ученые отрицали необходимость таких попыток. Пионером сосудистой хирургии в России можно считать Н.И. Пирогова, благодаря работам, посвященным лечению пациентов с повреждениями сосудов при боевой травме. В далёком 1865 г. он предложил использовать классические хирургические доступы к аорте и магистральным артериям, представил подробное описание клиники и лечения ранений сосудов, и опроверг ранее высказанные запреты выполнения хирургических манипуляций на сосудах, представив свои выводы, основанные на хороших результатах хирургического лечения раненых с повреждением артерий, с сохранением и восстановлением их проходимости [8].

Первый опыт и успешное развитие реконструктивных операций является результатом изобретения техники выполнения сосудистого шва, который был предложен в 1902 г. A. Carrel, за что в 1912 г. он был удостоен Нобелевской премии [9]. Развитие этой идеи в России произошло

в 1909 г., когда А.И. Морозова предложила свой вариант сосудистого шва, который, по сути, являлся модификацией шва A. Carrel [10]. Благодаря этим первооткрывателям появилась возможность внедрения новой технологии в практическую медицину и открылась «дорога» для выполнения различных сосудистых реконструкций, что привело к появлению нового приоритета ангиохирургии — стремления к сохранению конечности.

Первый принцип шунтирования при аневризмах периферических артерий предложил E. Jeger в 1913 г. [11]. Однако сама операция впервые была выполнена гораздо позже, — только в 1948 г. французский хирург J. Kunlin осуществил практическое шунтирование по поводу хронической окклюзии бедренной артерии и некротической язвы стопы. При этом шунтирующим материалом явилась большая подкожная вена с пораженной конечности, а анастомозы между артерией и веной формировались «конец в бок» [12].

Впервые протезирование бедренной артерии было выполнено еще в 1935 г. Н.А. Богоразом. Бедренная артерия была удалена и замещена большой подкожной веной. В декабре 1957 г. А.Н. Филатов впервые в нашей стране произвел шунтирование бедренной артерии замороженным гомотрансплантатом у 56-летнего больного с окклюзией поверхностной бедренной артерии. Операция прошла успешно, была восстановлена периферическая пульсация, пациент выписан [8].

В 1958 г. английский хирург Чарльз Роб поставил под сомнение технические и гемодинамические аспекты шунтирования с использованием реверсирования вены. В 1959 г. им впервые была предложена методика, по которой большая подкожная вена была оставлена на месте, клапаны разрушены, а притоки перевязаны [13].

В 1959 г. в больницу Святой Марии в Лондоне по приглашению Чарльза Роба приехал норвежский хирург Карл Виктор Холл. Вернувшись в Норвегию, Холл стал выполнять прямую вальвулотомию путем рассечения вены непосредственно над клапаном с удалением его створок [14].

В 1957 г. А.Н. Филатовым была выполнена открытая эндартерэктомия из бедренной артерии на протяжении 12 см у пациента со стеноокклюзирующим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Впоследствии результаты вмешательства были продемонстрированы в заседании Пироговского общества в Ленинграде [8].

В 1960 г. А.А. Шалимовым выполнено шунтирование подвздошного и бедренного сегментов по методике in situ . Шунтирующим материалом являлись одноименное вены, при этом они были лишены клапанов путем открытой флеботомии [8].

Важным открытием в реконструктивной сосудистой хирургии явилась разработка в 1952 г. A.B. Voorhees и коллегами первого синтетического сосудистого протеза из нейлона «Виньон N» [15]. В последующем большее распространение получили синтетические протезы из полиуретана и политетрафторэтилена [16].

Создание и внедрение в практику синтетических сосудистых протезов стало большим шагом и для отече- ственной сосудистой хирургии. В 1959 г. Л.Л. Плоткин и Л.В. Лебедев начали разработку лавсановых протезов, а в 1962 г. были изобретены тканные трубчатые и бифуркационные протезы из лавсана. В апреле 1960 г. М.И. Лыткин и Л.В. Лебедев применили синтетический протез при окклюзии бедренной артерии [17].

Альтернативой синтетическому протезу являлся ксе-нографт, изготовленный из тканей, как правило, крупного рогатого скота. Проблемой их применения стала высокая частота инфицирования кондуитов и последующего развития аневризм протеза [18].

В 1963 г. Дж. Коннолли и Э. Харрис впервые в США использовали шунтирующую технику Ч. Роба. Впоследствии они изобрели и активно стали применять ретроградные венозные дилататоры с целью разрушения венозных клапанов [19].

Используя синтетические протезы для бедренно-дистального шунтирования, многие хирурги столкнулись с проблемой раннего тромбоза шунтов. На их проходимость влияет множество факторов, однако, согласно ряду специально проведенных исследований, причиной раннего тромбоза является гиперплазия неоинтимы [20–22]. В связи с этим возникла необходимость модификации техники формирования дистальных анастомозов.

Дебют реконструкции дистальных анастомозов при бедренно-берцовых шунтированиях можно датировать 1984 г., когда J. Miller с коллегами применил в практике венозную манжету на фоне гиперплазии неоинтимы с целью улучшения проходимости анастомоза [23].

В 1992 г. R. Tailor с коллегами опубликовал работу, в которой предложил модифицировать дистальный анастомоз с помощью венозной заплаты. Особенностью нововведения стало увеличение артериотомического отверстия в 4–5 раз по сравнению с диаметром протеза. Оставшееся расстояние дополняли заплатой из аутовены, таким образом, графт располагался практически параллельно артерии. Благодаря этому автор добился снижения турбулентности в зоне анастомоза, что позволило увеличить проходимость шунтов на 54–71%. Однако основным недостатком способа являлось соприкосновение синтетического протеза и артерии, что могло привести к гиперплазии неоинтимы [24].

Выявленные недостатки указанного способа привели к изобретению способа «Туфельки святой Марии», который по технической части похож на манжету Миллера, но при этом сохраняет эластичность венозной манжеты и исключает контакт синтетического протеза и артерии [25–27].

В 1996 г. G.D. LeMaitre изобрел вальвулотом, до сих пор используемый во многих клиниках мира. Его особенностью стало наличие 4 лезвий, размер которых изменяется автоматически от 1,8 до 6 мм, что позволяет использовать венозный кондуит практически любого диаметра [28].

Учитывая разнообразие существующих методов реваскуляризации, невозможно однозначно определить

лучший способ оперативного вмешательства. В связи с этим хирурги по всему миру активно изучали преимущества и недостатки каждого из методов и вносили предложения по их доработке.

В 2012 г. В.Н. Пшеничный и соавт. опубликовали результаты ретроспективного исследования, в котором произведено сравнение проходимости шунтов у 76 больных, распределенных по трем группам: пациентам первой группы была выполнена двухуровневая инфраингвиналь-ная реконструкция, второй — бедренно-берцовое, третьей — бедренно-стопное шунтирование. Сделан вывод, что двухуровневая инфраингвинальная реконструкция обеспечивает лучшую проходимость кондуита и более частое сохранение конечности по сравнению с бедренноберцовой и бедренно-стопной реконструкцией [29].

В 2014 г. учеными из Великобритании проведен метаанализ подробного изучения результатов лечения 1192 пациентов, которым были выполнены реконструктивные вмешательства выше щели коленного сустава: 601 пациенту был имплантирован протез из дакрона, 591 — из политетрафторэтилена. Средний возраст пациентов составил 66 лет. Сопутствующие заболевания и факторы риска в обеих группах были сходными: ишемическая болезнь сердца, гипертония, сахарный диабет, курение. В ходе исследования были использованы протезы от 5 до 8 мм. Проходимость кондуитов в первые 12 месяцев не отличалась, однако в период 24, 36, 60 месяцев лучшие показатели наблюдались у пациентов, которым был имплантирован синтетический протез из дакрона [30].

В 2015 г. Б.С. Суковатых и коллеги провели сравнительный анализ оперативных вмешательств: бедренно-подколенного шунтирования реверсированной аутовеной и бедренно-подколенного шунтирования по оригинальной технологии при разрушении клапанов без реверсирования. Итогом исследования стало снижение риска тромбоза аутовенозного шунта на 23,4% в раннем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по методике с разрушением клапанов кондуита [31].

В 2016 г. Б.М. Миролюбов, Р.Р. Камалтдинов и А.Р. Сайфутдинова сравнили результаты бедренно-подколенного и глубокобедренно-подколенного шунтирования. Было доказано, что последнее имеет меньшее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде со стороны послеоперационной раны. По мнению авторов, это может быть связано с выполняемым доступом непосредственно к глубокой бедренной артерии, в обход паховых лимфатических узлов. Проходимость аутовенозных шунтов была примерно одинаковой [32].

В 2016 г. Н.В. Крепкогорским и Д.Г. Булатовым проведено исследование, направленное на изучение результатов бедренно-подколенного и бедренно-берцового шунтирования in situ у пациентов с протяженным поражением артериального русла нижних конечностей и критической ишемией. Выявлено, что частота повторных реконструк- ций первичного тромбоза шунта сразу после операции составила 30,3±8,0%, вторичный тромбоз возник лишь в 12% случаев. Основными причинами раннего тромбоза шунта, по мнению авторов, являлись отсутствие интраоперационного контроля над качеством вальвулотомии и наличие оставленных притоков большой подкожной вены. Заживление трофических язв выявлено в течение года в 30,0±14,5% случаев. Оперативное вмешательство позволило сохранить конечность в 74,2% случаев в течение 2 лет наблюдения после операции [33].

В 2018 г. А.В. Матюшкин и А.А. Лобачев исследовали отдаленные результаты различных методов хирургической реваскуляризации у больных с окклюзией бедренноподколенного сегмента, в ходе которого было выявлено, что при определении показаний к оперативному вмешательству необходимо учитывать восприимчивость периферического русла, а именно количество баллов сопротивления путей оттока. В случае высоких значений (более 8–9 баллов по Рузерфорду) необходимо дополнить открытое вмешательство эндоваскулярной ангиопластикой. При применении синтетического протеза в качестве кондуита для бедренно-подколенного шунтирования у больных с критической ишемией необходима пластика дистального анастозома с использованием аутовенозной заплаты или манжеты [34].

В 2019 г. О. Humbarger с коллегами сравнила результаты применения аутовенозного шунтирования и кондуита из политетрафторэтилена. По полученным данным, применение большой подкожной вены было связано с более высокой частотой раневой инфекции и повторной операции, а при использовании синтетического протеза наблюдались вторичные тромбозы шунтов в течение года. Однако авторы заключают, что аутовенозное шунтирование должно применяться каждый раз, когда это технически возможно [35].

Заключение

Несмотря на бурное развитие и многообразие эндоваскулярных методик устранения критической ишемии нижних конечностей, ведущие мировые учёные продолжают поиск оптимального варианта лечения, продолжая изучать различные варианты хирургической коррекции артериальной недостаточности. Отсутствие «единственного и неповторимого» способа универсальной реканализации артерии или хирургического варианта восстановления кровотока стимулирует новый поиск и творческие подходы к решению проблемы. Этот факт объясняет большое количество проводимых сегодня исследований, нацеленных на выявление оптимального метода лечения критической ишемии нижних конечностей при поражении бедренно-подколенного сегмента, который будет удовлетворять всем требованиям современной сосудистой хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).