Беременность и рак желудочно-кишечного тракта

НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН

Рак толстой кишки (РТК) -одна из частых форм злокачественных опухолей человека, она возникает преимущественно в пожилом возрасте. Средний возраст пациенток ко времени распознавания заболевания составляет 60 лет. Из числа заболевших 2,5—3,6% (Armentand, 1988) находятся в возрасте 40 лет. Среди больных РТК количество женщин в 1,5 раза превышает число мужчин. Следует отметить, что 5,1% больных были моложе 30 лет. Молодой возраст больных, находящихся в репродуктивном периоде, пред- определяет возможность возникновения РТК на фоне беременности или развития беременности при существующем раке этой локализации. Средний возраст больных РТК, сочетающийся с беременностью, составляет 32 года. Возникновению рака этой локализации предшествует диффузный полипоз, типичный для пациенток молодого возраста. Колоректальный рак при беременности встречается редко и составляет 1 случай на 50 000 беременных (Warren,1995).

Своевременно поставленный диагноз РТК (выявление I стадии в I триместре беременности) позволяет у 70% больных достичь показателя 5-летней выживаемости. Однако приходится констатировать, что значительно чаще ректальная карцинома диагностируется в далеко зашедшей стадии. С одной стороны, это связано с редкостью заболевания, а с другой — с недостаточным информированием акушеров-гинекологов о такой патологии.

Неблагоприятное влияние беременности на клиническое течение РТК подтверждает мнение клиницистов, считающих, что длительная выжидательная тактика у операбельных беременных при этой локализации опухоли недопустима, особенно в случаях, диагностируемых в I и II триместрах. В целом прогноз при колоректальном раке у беременных неблагоприятный, что бывает связано с несвоевременностью диагностики, обусловленной схожестью некоторых клинических симптомов РТК и токсикоза беременных.

Диагноз чаще ставится в III триместре беременности и в раннем послеродовом периоде (54,5%), реже во II триместре (28,5%) и только в 17% в начале беременности (Querleu, 1978). Диагноз РТК ставят на основании результатов клинического, рентгенологического и эндоскопического методов исследования. Опухоль правой половины правой кишки можно прощупать в сравнительно ранней стадии. Опухоль же левой половины продолжительное время не доступна пальпаторному определению. Новообразование же прямой кишки в 80% случаев можно выявить методом пальцевого ректального исследования.

Несмотря на наличие довольно широкого арсенала доступных и высокоинформативных средств для распознавания РТК, диагноз у значительного числа беременных устанавливается в далеко зашедшей стадии заболевания. По материалам В.И. Чиссова и Т.А. Панкова (1993), у 40% больных диагноз злокачественной опухоли толстой кишки ставят только спустя несколько месяцев после их первого обращения к врачу. У 58,5% больных раком ободочной кишки к моменту госпитализации истинный диагноз вообще не устанавливается, в связи с чем почти каждая вторая пациентка, обратившаяся с жалобами к врачу, на протяжении многих месяцев не получает специализированной медицинской помощи.

По данным Verhagen (1974), имеется зависимость между триместром беременности, в котором был поставлен диагноз РТК, и материнской смертностью. Так, при постановке диагноза во II триместре материнская смертность в 2 раза выше, чем в I, а в III — в 4 раза выше, чем в I.

Вопросы, касающиеся тактики ведения беременности и выбора метода лечения злокачественной опухоли, сочетающейся с беременностью, трудно разрешимы. Стандартных схем ро-доразрешения и специальной терапии при столь сложной клинической ситуации, какой является сочетание РТК и беременности, не существует. Точка зрения о том, что сразу после выявления опухоли следует приступать к лечению больной, игнорируя беременность, у больных РТК не всегда оправдана (Бохман Я.В., 1989). Она может быть правомерна у пациенток с экстрагениталь-ными опухолями, течение которых не ухудшается беременностью, и при использовании методов лечения, не связанных с большим риском повреждения плода. Применительно же к беременным, страдающим РТК, такая тактика мало приемлема |в связи с затруднением резекции или низведением кишки ввиду наличия больших размеров беременной матки и опасности повреждения плода при длительном хирургическом вмешательстве.

Психологическая реакция беременной на диагноз рака любой локализации почти всегда пессимистична, но наиболее тяжело больная переносит рекомендации об операции с выведением противоестественного заднего прохода при раке ректосигмоидного отдела толстой кишки. В таких случаях, невзирая на срок беременности, многие больные не соглашаются с диагнозом, категорически отказываются от предложенного лечения по поводу рака до тех пор, пока плод не станет жизнеспособным. Тяжелая психологическая атмосфера требует от врача выработки четкой тактики ведения беременности и составления плана родоразрешения с последующей разработкой схемы лечения. Особенно это касается тех клинических ситуаций, когда у беременной нет ощущения болезни, в связи с чем она стремится психологически «отгородиться» от несчастья. В таком случае врач не всегда может убедить пациентку в необходимости незамедлительного лечения, поскольку на первое место она ставит интересы плода.

Лечение больных РТК должно определяться сроком беременности ко времени распознавания заболевания, стадией распространенности опухолевого процесса, прогнозом для матери и плода. На выбор метода лечения и время его проведения оказывают влияние моральные соображения и установка самой больной в отношении беременности. Принимая во внимание угрозу риска раннего метастазирования, необходимо убедить женщину в целесообразности начать лечение с момента диагностирования рака, а беременность в I и II триместрах (до 20 нед) лучше прервать. Если женщина в этот срок не заинтересована в сохранении беременности, а опухоль операбельна, то осуществляется резекция толстой кишки с наложением анастомоза. После 20-й нед беременности наиболее приемлем принцип незамедлительного хирургического лечения РТК с одновременным родоразрешением при помощи кесарева сечения. Оно показано при наличии «вколоченной» опухоли, суживающей родовой канал, и при расположении опухоли на передней стенке прямой кишки. В случае вовлечения в процесс матки вместе с резекцией или низведением кишки проводится тотальная абдоминальная гистерэктомия.

Несмотря на то, что у 24% больных РТК существует опасность возникновения метастазов в яичниках, у операбельных больных во время вмешательства по удалению опухоли и при решении вопроса о сохранении беременности не рекомендуется выполнение сальпингоофорэкто-мии с профилактической целью. Удаление яичников чревато риском спонтанного аборта и в особенности в течение первых 3 мес беременности. Тем не менее клиновидная биопсия обоих яичников обязательна.

Больным с признаком кишечной непроходимости в результате обструктивного поражении кишки показана колостомия, которая при позднем сроке беременности осуществляется после кесарева сечения.

Точная оценка исхода РТК в сочетании с беременностью затруднена тем, что большинство клиницистов имеют малое число наблюдений, причем лечение проводят самыми разнообразными способами. Даже до начала лечения у больных РТК установлена высокая частота выкидышей и преждевременных родов. При злокачественных опухолях ряда локализаций детская смертность в первый год жизни составляет 25% (Бохман ЯЗ., 1981). Однако при нераспространенных формах рака увеличения детской смертности не прослеживается. Прогноз для плода при РТК в значительной степени зависит от срока беременности ко времени распознавания заболевания и родоразрешения и, конечно же, от качества ухода за ребенком после рождения. Выживаемость новорожденных при родоразрешении в срок 28 нед беременности достигает 87%.

Наличие у беременных низкодифференцированного РТК в связи с крайне неблагоприятным прогнозом является показанием для прерывания беременности в любом сроке и проведения незамедлительного лечения.