Бесстрашие к смерти - статика или динамика?

Межличностная теория суицида Т. Джойнера [1], в рамках которой проведено исследование T. Teismann и коллег, предполагает в качестве значимого фактора самоубийства желание покончить с собой, которое формируется из чувства брошенности и ощущения себя как обузы [2]. На основе этой концепции был создан «Опросник межличностных потребностей», который уже переведён на русский [3]. Однако авторы работы не внесли желание смерти в дизайн своего исследования и сфокусировались лишь на бесстрашии и факторах, которые могут его повысить и привести к приобретенной способности покончить с собой. Исследование показало, что ощущаемая способность покончить с собой и бесстрашие к смерти у мальчиков не связаны между собой, а бесстрашие к смерти не связано с суицидальными мыслями и поступками как у мальчиков, так и у девочек.

Сам Т. Джойнер [1] пишет, что бесстрашие не обязательно связано с суицидальностью – это фактор, который лишь облегчает суицидальное поведение, делает человека способным довести дело до конца. Суициденты действительно намеренно снижают имеющийся у себя страх смерти, совершая опасные для жизни поступки, просматривая пугающие видео, в том числе имитации и действительные суицидальные попытки (в частности, этим опасны так называемые «группы смерти» в интернете – они аккумулируют такой контент), «прогуливаясь» к намеченному месту совершения собственной попытки, проигрывая акт у себя в голове. Принятие смерти также формируется у людей с несколькими попытками суицидов [4, 5]. При этом существует множество профессий, в которых необходимо бесстрашие к смерти: это полицейские, военные, пожарные, спасатели, врачи. Например, исследование десантников, обучающихся прыжкам с парашютом, показало, что курсанты изначально низко оценивают свою эффективность и средне-высоко – свой страх, а после обучения – наоборот, сообщают о сниженном осознаваемом страхе и незначительных физиологических симптомах страха в момент прыжка и более высокой эффективности. Страх и эффективность коррелируют у них отрицательно [6]. Наши исследования показали, что студенты-медики различных специализаций и врачи с различным стажем работы по сравнению со студентами технических и гуманитарных дисциплин имеют не пониженный, а повышенный осознаваемый страх смерти [7], то есть в своей профессиональной деятельности они работают, преодолевая себя и свой страх, и больше ценят жизнь, понимая её хрупкость.

Следует различать случаи бесстрашия как разрушения культурного буфера тревожности в модели теории управления страхом смерти [8] и бесстрашие вследствие посттравматического роста [9] – это в корне противоположные явления. Посттравматический рост – это опыт позитивных изменений, который возникает в результате борьбы с тяжелыми жизненными кризисами и проявляется различным образом: через осознание ценности жизни в целом, бòль-шую осмысленность межличностных отношений, повышенное осознание своих сильных сторон, смену приоритетов, более богатую духовную жизнь. Авторы теории R. Tedeschi и L. Calhoun полагают, что так же, как и обретение бесстрашия, это длящийся процесс, а не статичный результат.

Показано, что медики склонны идти путем посттравматического роста и, несмотря на травматический опыт на работе (наблюдение страданий и смертей), остаются или даже становятся более жизнестойкими (resilient) [10], в то время как некоторые люди после тяжелых травматических событий (землетрясение, война, домашнее насилие, смерть близкого) проходят стадию разрушения культурного буфера тревоги (этот буфер состоит из мировоззрения, самооценки, надежного стиля привязанности, ностальгии [11]) и не активируют эти дистальные защиты от страха смерти, при этом развивая более тяжелую посттравматическую симптоматику (ПТСР). Актуальный повышенный страх смерти (показатель того, что плохо работают и дистальные (мировоззрение), и проксимальные (рационализация) защиты от страха смерти [12]) – неадаптивное явление, он связан с пониженной жизнестойкостью, депрессией, негативной временной перспективой, тревожным и избегающим стилями привязанности [13, 14, 15], и люди, которым удалось его побороть, которые опираются преимущественно на нейтральное принятие смерти, чувствуют себя более спокойно и уравновешенно в повсе- дневной жизни, предлагающей множество напоминаний о смерти (в новостях и в непосредственной реальности).

Между теорией управления страхом смерти и теорией посттравматического роста существовал спор: одна показывала, что напоминание о смерти провоцирует на «поверхностные» решения – защиты через мировоззрение и самооценку, а другая – что человек растёт над собой и обращается к внутренним ресурсам, своей подлинности [11]. Спор разрешился благодаря проведению качественных экспериментов: выяснили, что более длительное столкновение с темой смерти (и благодаря этому – более глубокое осознание проблемы смерти, её проработка) способствует росту, а сильное, но краткое упоминание, взгляд на смерть «походя» – защитному поведению [16]. Теория посттравматического роста в некоторых случаях может объяснить интерес подростков к смерти – порой так они учатся лучше осознавать и ценить жизнь, так они после значимых потерь проводят «работу горя» и поддерживают воспоминания об ушедших, но, к сожалению, возможен и обратный эффект: постоянный избыток сильных, не успевающих пройти глубокий процесс осознания напоминаний о смерти лишь пробивает брешь в защитах и приводит к своеобразному болезненному онемению, временному отключению инстинкта самосохранения и бесстрашию – этот процесс очень хорошо описан Т. Джойнером [1]. В нашем исследовании суициденты отмечали, что имеют бòльший опыт смерти родственников, друзей, незнакомых людей, собственной смерти (опасные для жизни события), мыслей о ней [4] – провокационных событий по Т. Джойнеру. Но сам Т. Джойнер замечает, что инстинкт самосохранения очень трудно «отключить», и поэтому после неудачных попыток люди, которые действительно хотели покончить с собой, часто сообщают о том, что сам факт выживания «отрезвляет» и хочется спросить себя: «Что я сделал?!»

Наши исследования показали, что пониженный страх смерти наблюдается у людей с антивитальными переживаниями [17], в то время как у людей, уже совершивших попытку, различные страхи смерти в остром постсуициде повышаются [4, 5]. При этом в целом не важно, отрицает человек попытку самоубийства или это уже не первый его поступок – страх смерти у данных пациентов всё равно выше, чем в норме, различается лишь уровень и количество страхов (см. табл. 1 – данные собраны в мужском и женском отделениях токсикологии НИИ СП Н.В. Склифосовского в

2012 году; норма – студенты Государственного университета управления), хотя пациенты с несколькими попытками имеют тенденцию к большему относительному бесстрашию, по сравнению с другими двумя категориями – людьми с отказом от попытки и одной попыткой. Они отличаются бòльшим принятием смерти – и религиозным (принятием – приближением, верой, что попадут в рай), и принятием смерти как бегства (избавления от страданий), и это подтверждает закон «перехода количества в качество»: им психологически легче удаётся каждая следующая попытка. Это основная проблема лечения людей с множественными попытками – вернуть их на эту сторону, где всё самое ценное пребывает в жизни, а не за её порогом, и сделать так, чтобы этот порог вновь было трудней переступить.

На наш взгляд, в скринингах гораздо лучше дифференцировать группу риска от нормы с помощью шкалы «Принятие смерти как бегства» из опросника «Отношение к смерти» П. Вонга, автора теории управления смыслом [14, 18], что соответствует и позиции А.Г. Амбру-мовой: суициденты отличаются позитивноценностным отношением к смерти [19]. Это дополняет подход Т. Джойнера.

Так как исследование T. Teismann и коллег не предполагало разделение суицидальных (антивитальных) мыслей и поступков, нам сложно интерпретировать полученные результаты. Возможно, исследователи застали девочек вскоре после суицидальных действий, и поэтому они не отличаются бесстрашием, а вспоминают суицидальные акты с полным осознанием своего актуального страха, в то время как мальчики заявляют о меньшем страхе смерти и совершают несуицидальные само-повреждения, не считая их суицидальными попытками (однако корреляции между этими переменными у мальчиков не выявлено). Тем не менее, работа подтверждает известную, обозначенную в самой статье статистику [20]: мальчики и мужчины совершают меньше суицидальных попыток, но у них больше завершенных суицидов. Возможно, не считая за попытку несуицидальные самоповреждения, они, тем не менее, готовят себя к фатальному акту.

На наш взгляд, отсутствие в дизайне исследования опросника, измеряющего мотивацию к суициду (брошенность («В настоящее время я не безразличен другим людям» – обратный вопрос) и ощущение себя как обузы («В настоящее время мне кажется, что окружающие будут счастливее без меня»)) [3], обеднило данную работу.

Таблица 1

Анализ различий людей с отказом от попытки (n=43), одной (n=105) и несколькими попытками (n=37) и выборки нормы (n=156) в отношении к смерти и страхам смерти с помощью ANOVA критерия post hoc Геймса-Хоуэлла

5 Й kJ К О к		Н s $ ^ О к	KJ к 2 К О к	й g CD У К к	kJ К	F Уэлча	Отказ – 1 попытка	Отказ – несколько	Отказ – норма	1 попытка – несколько	1 попытка – норма	несколько – норма
ППС	М	3,0	3,4	3,8	3,7	6,3***	-0,39	-0,74**	-0,71***	-0,34	-0,32	0,2
	SD	1,0	1,2	1,0	1,0
ИТС	М	5,1	4,5	4,2	3,9	10,9***	0,53	0,85**	1,2***	0,31	0, 66***	0,34
	SD	1,2	1,2	1,5	1,6
СС	М	4,2	4,3	4,2	3, 8	3,6**	-0,14	-0,06	0,35	0,08	0,49**	0,40
	SD	1,3	1,2	1,1	1,3
ПСБ	М	2,7	3,3	4,0	2,9	5,7***	-0,56	-1,3**	-0,26	-0,71	0,31	1,0**
	SD	1,2	1,4	1,7	1,2
НПС	М	5,3	5,1	5,2	5,4	1,6	0,12	0,02	-0,14	-0,10	-0,26	-0,16
	SD	0,95	0,87	0,93	1,1
ПДЛ	М	4,8	4,8	4,5	3,6	17,9***	-0,06	0,29	1 2***	0,35	1 2***	0,87**
	SD	1,2	1,2	1,5	1,6
ПДТ	М	3,6	3,9	3,4	2,9	6,9***	-0,23	0,24	0,72	0,47	0,95***	0,48
	SD	1,7	1,8	1,8	1,6
ПДС	М	5,0	5,1	4,6	4,4	4,9**	-0,06	0,38	0,59*	0,45	0,66**	0,21
	SD	1,2	1,3	1,7	1,6
ТП	М	4,2	4,5	4,3	4,2	0,77	-0,28	-0,8	0,02	0,2	0,3	0,1
	SD	1,6	1,5	1,9	1,9
ПДБ	М	5,1	5,1	5,1	4,7	2,1	0,02	-0,00	0,41	-0,02	0,39	0,41
	SD	1,3	1,4	1,4	1,5
СЗ	М	2,3	3,2	3,7	2,2	11,9***	-0,88***	-1,3**	0,07	-0,48	0,95***	1 4***
	SD	1,0	1,8	2,0	1,3
Пол	М	20	29	16	39
	Ж	23	76	21	117

Примечание: ППС – принятие-приближение смерти, ИТС – избегание темы смерти, СС – страх смерти, ПБС – принятие бегства от смерти, НПС – нейтральное принятие смерти, ПДЛ – последствия смерти для личности, ПДТ – последствия смерти для тела, ПДС – последствия смерти для личных стремлений, ТП – трансцендентные последствия смерти, ПДБ – последствия смерти для близких, СЗ – страх забвения.

Уровень значимости: ٭ – р<0,05; ٭٭ – р<0,01, ٭٭٭ – р<0,001

Недавнее популяционное исследование с участием T. Teismann показало, что с суицидальностью связано взаимодействие переменных: брошенности, ощущения себя как обузы и бесстрашия [21], причем пол не является значимой переменной. К счастью, суицид, если можно так выразиться, похож на искусно приготовленное блюдо, и если будет отсутствовать хотя бы один компонент, акта не случится. В недавнем исследовании военных с ПТСР [22] было показано, что у них наличествует мотивационная составляющая – брошенность и ощущение себя как обузы, но нет осознанного желания умереть, и поэтому в выборке антиви-тальные (суицидальные) настроения были незначительными.

По нашему мнению, в скрининг следует брать методики, измеряющие не только суицидальность по Т. Джойнеру, не только поведен- ческие характеристики (констатация мыслей или попыток), но и, в частности, исходя из теории Э. Шнейдмана, «Шкалу душевной боли» [23], и защитные факторы (методику М. Лине-хан «Причины для жизни», составленную на основе диалектико-поведенческой терапии [23]); а также методики, вовсе не относящиеся к суицидологическим теориям (временную перспективу [24] (в частности, длительность Я в будущем), сочувствие к себе [25], жизнестойкость [26], стили привязанности [27]). Например, в том же нашем исследовании (табл. 2), видно, что суициденты значительно превышают норму по баллам негативной временной перспективы (негативному прошлому и фаталистическому настоящему), тревожный стиль привязанности усиливается по мере обретения «опытности» в попытках, жизнестойкость снижается у суицидальных личностей, особенно с несколькими попытками суицида. Конечно, само по себе снижение жизнестойкости, повышение негативной временной перспективы, депрессии и тревожного стиля привязанности не могут свидетельствовать о суицидальности, но вместе с суицидологическими методиками они дают более полную картину ситуации, так как показывают, на что человек может опереться, какие характеристики психологического благополучия у него, наоборот, «провисают», а психологам, в дальнейшем работающим с проблемными подростками, показывают векторы для коррекции и психотерапии.

Чтобы проверить, какие переменные играют наибольшую роль в постсуициде, мы объединили все группы суицидентов (с отказом, одной и несколькими попытками) в одну и применили логистическую регрессию на сводной выборке молодых суицидентов (185 человек, возраст М=21,3, SD=2,42) и нормы (156

студентов, M=19,9, SD=2,85). Лучше всего (точность классификации 78,3% при разделяющем значении 0,5; R ² Кокса и Снелла = 0,36, R ² Нэйджелкерка = 0,48) нам удалось классифицировать суицидентов (81,6%) и норму (74,3%) по баллам шкал «Негативное прошлое», «Избегание темы смерти», «Принятие-приближение смерти», «Страх последствий для личности» и «Шкала депрессии» А. Бека, то есть с применением как суицидологических, так и несуицидологической методики временной перспективы личности (табл. 3). Следует обратить внимание на важность шкалы принятия смерти: в целом для суицидентов не характерно религиозное «Принятие-приближение смерти» (вера в рай после смерти). Эта вера появляется только у людей с несколькими попытками суицида, которых в популяции не так много.

Таблица 2

Анализ различий людей с отказом от попытки (n=43), одной (n=105) и несколькими попытками (n=37) и выборки нормы (n=156) в отношении к жизни с помощью ANOVA критерия post hoc Геймса-Хоуэлла

		8 к о	kJ К Н 2 К о к	о о к О о к	kJ О К	F Уэлча	Отказ – 1 попытка	Отказ – несколько	Отказ – норма	1 попытка – несколько	1 попытка – норма	несколько – норма
НП	М	3,0	3,2	3,5	2,7	20,7***	-0,25	-0,55**	0,38**	-0,30	0,62***	0,92***
	SD	0,68	0,78	0,84	0,75
ГН	М	3,3	3,4	3,6	3,6	2,9**	-0,12	-0,24	-0,24**	-0,12	-0,12	0,003
	SD	0,48	0,57	0,52	0,63
Б	М	3,6	3,5	3,3	3,4	1,8	0,08	0,25	0,15	0,16	0,07	-0,09
	SD	0,48	0,54	0,53	0,68
ПП	М	3,5	3,6	3,5	3,7	1,2	-0,10	0,02	-0,16	0,12	-0,07	-0,19
	SD	0,66	0,58	0,62	0,71
ФН	М	2,7	2,9	3,1	2,5	13,3***	-0,28	-0,45**	0,17	-0,17	0,45***	0,61***
	SD	0,59	0,68	0,76	0,63
ТСП	М	3,2	3,9	4,1		4,16**	-0,65**	-0,85**		-0,20
	SD	1,4	1,2	1,3
ИСП	М	2,6	2,7	2,9		1,6	-0,15	-0,39		-0,25
	SD	0,96	0,91	0,93
В	М	3,0	2,8	2,7	3,0	6,7***	0,19	0,34**	-0,001	0,15	-0,19**	-0,34**
	SD	0,51	0,53	0,53	0,44
К	М	2,8	2,6	2,5	2,7	6,4***	0,23**	0,29”	0,03	0,06	-0,20**	-0,26*
	SD	0,44	0,43	0,57	0,45
ПР	М	2,6	2,5	2,3	2,9	28,2***	0,10	0,29	-0,37***	0,19	-0,47***	-0,66***
	SD	0,46	0,54	0,61	0,42
Ж	М	8,4	7,9	7,5	8,7	14 1***	0,52	0,93**	-0,34	0,40	-0,86***	-1,26***
	SD	1,3	1,4	1,5	1,1
Д	М	34,3	38,5	39,2	29,2	33,3***	-4,2*	-4,9	5,1**	-0,73	9,3***	10,0***
	SD	7,9	8,2	10,9	7,3

Примечание: НП – негативное прошлое, ГН – гедонистическое настоящее, Б – будущее, ПП – позитивное прошлое, ФН – фаталистическое настоящее, ТСП – тревожный стиль привязанности, ИСП – избегающий стиль привязанности, В – вовлеченность, К – контроль, ПР – принятие риска, Ж – жизнестойкость, Д – депрессия.

Уровень значимости: ٭ – р<0,05; ٭٭ – р<0,01, ٭٭٭ - р<0,001

Также суицидентам свойственно повышенное избегание смерти и страх последствий смерти для личности. Шкала «Принятие смерти как бегства» не отразилась в этом варианте логистической регрессии, однако, на наш взгляд, её все равно следует учитывать при анализе индивидуальных случаев, как и другие переменные (жизнестойкость, страх забвения), не вошедшие в данную классификацию вследствие мультиколлинеарности.

Таблица 3 Логистическая регрессия. Классификация выборки на суицидентов и норму по показателям шкал временной перспективы личности, жизнестойкости, отношения к смерти и личных страхов смерти

Переменные	B	Станд. ошибка	Exp(B)
Негативное прошлое	-0,664**	0,193	0,515
Принятие-приближение смерти	0,350**	0,132	1,420
Избегание темы смерти	-0,385***	0,102	0,679
Страх последствий для личности	-0,388***	0,109	0,676
Депрессия	-0,126***	0,020	0,882
Константа	7,930***	1,130	2779,66
Уровень значимости: ٭ – р<0,05; ٭٭ – р<0,01, 0,001>р –٭٭٭

Стоит заметить, что хотя людей в остром постсуициде достаточно легко дифференцировать от нормы с помощью описанных методик, перед специалистом, проводящим скрининг, часто стоит другая задача: найти не тех, кто недавно совершил попытку суицида, а тех, кто о ней только помышляет – людей с антиви-тальными переживаниями. Как мы уже говори- ли, их показатели в корне отличаются от людей после недавней попытки самоубийства [17].

Если вернуться к основной идее статьи: мальчики меньше боятся смерти, чем девочки – это подтверждается нашими исследованиями студентов. По нашим данным (материал готовится к публикации), страх смерти у российских юношей (n=451, M=3,7, SD=1,37) действительно отличаются от уровня страха смерти у девушек (n=493, M=4,06, SD=1,46): t(942)= –3,989 р<0,0001, однако, в соответствии с d Cohen =0,254, он имеет низкую практическую значимость (1/4 от стандартного отклонения).

Возможно, в некоторых случаях выборки следует разделять по гендерному признаку, однако часто оказывается, что у юношей и девушек работает одна и та же тенденция – повышение страха смерти свидетельствует о более выраженном психологическом неблагополучии. Так, если проверить гендерные различия в исследовании с людьми в остром постсуициде и их сравнении с нормой, то можно обнаружить, что для юношей (65 суицидентов и 39 студентов) характерны те же предикторы. У юношей точность классификации составила 87,5% при разделяющем значении 0,5; R ² Кокса и Снелла = 0,49, R ² Нэйджелкерка = 0,66. А вот для девушек (120 суициденток и 116 студенток) «Негативное прошлое» и «Принятие-приближение смерти» оказались на грани значимости (p=0,069 и р=0,062 соответственно). Если убрать эти переменные, оставив только три («Страх последствий смерти для личности», «Избегание темы смерти» и «Депрессию»), у девушек точность классификации составит 74,2% при разделяющем значении 0,5; R ² Кокса и Снелла = 0,29, R ² Нэйджелкерка = 0,39 (табл. 4).

Таблица 4 суицидентов и норму по показателям шкал временной

Логистическая регрессия. Классификация выборки на перспективы личности, жизнестойкости, отношения к смерти и личных страхов смерти с учетом пола

Переменные	Юноши			Девушки
	B	Станд. ошибка	Exp(B)	B	Станд. ошибка	Exp(B)
Негативное прошлое	-1,362**	0,431	0,256	-	-	-
Принятие-приближение смерти	0,810*	0,376	2,249	-	-	-
Избегание темы смерти	-0,638**	0,225	0,528	-0,342**	0,129	0,710
Страх последствий для личности	-0,451*	0,222	0,637	-0,425***	0,117	0,654
Депрессия	-0,196***	0,049	0,822	-0,127***	0,022	0,880
Константа	11,355***	2,627	85425,757	7,513***	1,119	1832,443

Уровень значимости: ٭ – р<0,05; ٭٭ – р<0,01, ٭٭٭ – р<0,001

Таким образом, ведущей стратегией для обоих полов в остром постсуициде является депрессия, страх и избегание темы смерти. Наши исследования показывают, что гораздо больше различий можно найти, если исследовать профессиональную принадлежность [15]: сравнение студентов по специальностям демонстрирует гораздо более широкую осмысленную вариативность в уровнях и констелляциях отношений к смерти, нежели чем их сравнение по гендерной принадлежности.

Что касается методик на длительность Я в будущем и сочувствие к себе, мы только начали применять их к суицидальным пациентам, но наше недавнее исследование на студентах из Чебоксар (221 человек, 50 юношей, 171 девушка) показало, что краткосрочная (неделя, месяц) и долгосрочная (год) перспектива будущего положительно связана с избеганием темы смерти (r=0,17, p=0,01; r=0,25, p<0,001), а также с сочувствием к себе: краткосрочное – с бережностью к себе (r=0,19, p=0,005), долгосрочное – с общим сочувствием (r=0,18, p=0,008). Сочувствие к себе обнаружило отрицательную корреляцию с общим страхом смерти (r= –0,14, p=0,037), а бережность к себе отрицательно коррелирует с баллами по шкале «Боязнь суицида, осуждения и моральных запретов» из методики М. Линехан «Причины для жизни» (r= –0,16, p=0,016). Таким образом, наши предварительные данные по норме показывают, что сочувствие и бережное отношение к себе в трудных ситуациях (безусловно, положительное качество) отрицательно связано с различными проявлениями страха смерти (шкала «Боязнь суицида…» заявила себя как формальная характеристика, скорее, негативного рода [23]).