Безопасность и эффективность эпикардиальной торакоскопической абляции левого предсердия: метаанализ

Фибрилляция предсердий (ФП) – самая распространённая наджелудочковая аритмия с чёткой прогрессией заболеваемости с возрастом. ФП является фактором риска летальности и осложнений (инсульт, сердечная недостаточность, ментальные нарушения) [1], а также влияет на качество жизни пациента [2]. При пароксизмальной форме, рефрактерной к медикаментозной терапии, эффективным методом является катетерная абляция [3]. Однако, эффективность катетерной абляции при непароксизмальных формах невысокая, частота свободы от ФП при однократной процедуре – 30%, а при многократных – 50–60% [4]. В то же время, операция Cox-Maze обеспечивает высокую частоту восстановления и сохранения синусового ритма, но сопровождается значительным риском летальности и осложнений [5]. С целью снижения риска летальности и осложнений, но при этом сохранения эффективности лечения ФП были разработаны методики операции эпикардиальной торакоскопической абляции [6].

Цель исследования

Выполнить метаанализ публикаций для оценки безопасности и эффективности эпикардиальной торакоскопической абляции.

Материалы и методы

Два независимых исследователя отдельно друг от друга проводили поиск и отбор исследований. Любые разногласия решались путём привлечения третьего исследователя. Поиск литературы произведён в базах данных , https://scholar.

, Для поиска в базах данных , использовались ключевые слова: (thoracoscopic ablation) OR (thoracoscopic maze); – (торакоскопическая абляция) or (эпикардиальная абляция) or (миниинвазивное лечение фибрилляции предсердий) за период с января 2013 года по декабрь 2023 года. Дата последнего поиска 14 марта 2024 года.

Критериями включения в анализ являлся факт выполнения операции торакоскопической абляции левого предсердия с использованием инструментов производителей Medtronic или AtriCure для лечения изолированной ФП. Так же критериями включения являлись статьи на русском или английском языках, наличие представленных результатов эффективности хирургического лечения изолированной ФП, частота послеоперационных осложнений и летальность. Статьи на других языках, описание отдельных случаев, исследования, результаты которых опубликованы только в форме тезисов, в метаанализ не включены. Выполнен ручной поиск ссылок в обнаруженных статьях для выявления дополнительных исследований, которые, возможно, представляют интерес. Приемлемость каждой работы для включения проверялась в 2 этапа: 1) просмотр названия и аннотации и 2) просмотр полного текста.

Для каждого исследования регистрировались следующие данные: первый автор, год публикации, формы ФП, количество осложнений, свобода от ФП через 12 мес.

Метаанализ данных проводился с использованием программного обеспечения jamovi (Version 2.3.21.0). При обобщении данных отдельных исследований, учитывая значительную статистическую гетерогенность показателей, использовалась модель случайных эффектов. Процентные доли с 95% доверительными интервалами (ДИ) рассчитывались с помощью метода Der Simonian-Laird. Результаты метаанализа представлялись в виде блобограммы (forestplot). Так же выполнялась оценка публикационного смещения с помощью теста Эггера, при при p<0,05 – значимое публикационное смещение.

Результаты

Первичный поиск в электронных базах данных PubMed, Scholar.Google и eLibrary выявил 299 публикаций, из них 272 статьи исключены из-за несоответствия критериям. После коллегиального обсуждения и привлечения третьего исследователя 13 статей включено в анализ. Алгоритм поиска и отбора публикаций представлен на рисунке 1. Количество пациентов, представленных в публикациях, варьировало от 10 до 475, средний возраст пациентов от 54 до 62 лет. Выполнен метаанализ развития всех осложнений (смерть, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, кровотечение, требующее повторной операции и/или гемотрансфузии, повреждение магистральных сосудов, тампонада-перфорация камер сердца, инфекция, перикардит, парез диафрагмального нерва, пневмоторакс,

272 статьи исключены из-за несоответствия цели поиска: клинические случаи, серии случаев, систематические обзоры

Полнотекстовые статьи, просмотренные для детального анализа (п = 21)

• 8 полнотекстовых статей исключено из анализа:

• 4 – вследствие отсутствия непосредственных результатов операций,

• 4 – отсутствия средне-отдаленных результатов операций

Включено в анализ 13 статей

Рис. 1. Алгоритм поиска и отбора публикаций.

Табл. 1. Исследования, включённые в метаанализ

Автор, год Кол-во пациентов, n Осложнения, % Большие кардиальные и церебральные осложнения, % Свобода от фибрилляции предсердий через 12 месяцев, % Pokushalov, 2013 [7] 32 25 0 81 Пиданов, 2017 [8] 118 8 2 92 Adiyaman, 2018 [9] 23 39 0 33 Sindby, 2018 [10] 10 20 0 100 Sugihara, 2018 [11] 19 37 11 63 Johnkoski, 2019 [12] 55 5 4 86 van Laar, 2019 [13] 475 1 1 75 Pearman, 2019 [14] 30 20 10 56 Yu, 2021 [15] 91 7 1 71 Zheng, 2021 [16] 80 10 6 77 Troubil, 2022 [17] 81 10 7 89 Harlaar, 2022 [18] 77 13 1 80 Muneretto, 2023 [19] 153 5 1 92 гидроторакс, поверхностная раневая инфекция и конверсия доступа), больших кардиальных и церебральных осложнений (смерть, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, кровотечение, потребовавшее повторного вмешательства, конверсия доступа), свободы от ФП через 12 мес. Характеристика исследований представлена в таблице 1.

Результаты метаанализа развития осложнений представлены на рисунке 2. При анализе количества осложнений у разных авторов выявлено, что в среднем частота осложненного послеоперационного периода составила 11,0% (95% ДИ 1,0–1,5%). Показатель имел высокую гетерогенность (I2 = 85,5%, p<0,001), принимая значения от 1,0% (van Laar, 2019) до 39,0% (Adiyaman, 2018). Выявлено значимое публикационное смещение при использовании теста Эггера (p<0,001).

Метаанализ частоты развития больших кардиальных и церебральных осложнений показал, что усредненный результат составил 2% (Рис. 3). Ожидается, что при проведении операции торакоскопической абляции частота больших кардиальных и церебральных осложнений будет находиться в диапазоне от 1,0% до 3,0%. Показатель имел умеренную гетерогенность (I2 = 35,5%, p = 0,01), но

Pokushalov, 2013	i—•—'     4.61%		0.25 [0.10, 0.40]
Пиданов, 2017	1	10.53%	0.08 [0.03, 0.13]
Adiyaman, 2018	1------ H	—i 3.10%	0.39 [0.19, 0.59]
Sinbdy, 2018              и	--------1---------	2.20%	0.20 [-0.05, 0.45]
Sugihara, 2018	1-------- I-	—i 2.73%	0.37 [0.15, 0.59]
Johnkoski, 2019		9.84%	0.05 [-0.01,0.11]
van Laar, 2019	1	12.47%	0.01 [0.00, 0.02]
Pearman, 2019	1—■—1	4.88%	0.20 [0.06, 0.34]
Yu, 2021	1	10.48%	0.07 [0.01,0.12]
Zheng, 2021		9.44%	0.10 [0.03, 0.17]
Troubil, 2022	н|н	9.49%	0.10 [0.03, 0.16]
Harlaar, 2022	+	8.77%	0.13 [0.05, 0.20]
Muneretto, 2023	1	11.47%	0.05 [0.02, 0.09]
RE Model	♦	100.00%	0.11 [0.07, 0,15]

-0.2 0 0.2 0.4 0.6

Рис. 2. Метаанализ частоты развития осложнений.

при этом отмечено значимое публикационное смещение (p<0,001).

Результаты метаанализа частоты свободы от ФП через 12 месяцев после операции эпикардиальной торакоскопической абляции показали, что в среднем синусовый ритм сохранялся у 79% пациентов (95% ДИ 73,0–85%) (Рис. 4). Показатель имел высокую гетерогенность (I2 = 87,4%, p<0,001), принимая значения от 35,0% (Adiyaman, 2018) до 95,0% (Sindby, 2018). Выявлено значимое публикационное смещение (p<0,001).

Обсуждение результатов

Реализация стратегии «контроля ритма» с помощью хирургических методов лечения у пациентов с симптом-ной и лекарственно-рефрактерной ФП позволяет снизить летальность, прогрессирование сердечной недостаточности и улучшить качество жизни [3]. Катетерная абляция в клинических рекомендациях рекомендуется в качестве преимущественного метода лечения, но отдалённые результаты, особенно у пациентов с непароксизмальной формой, показывают неудовлетворительные результаты [20]. 10-летние результаты Cox-Maze IV показывают, что у 77% пациентов сохраняется синусовый ритм [21]. Но операция Cox-Maze IV сопровождается более высоким уровнем осложнений и летальности по сравнению с катетерными методиками, что ограничивает широкое применение в клинической практике [22]. С момента внедрения операция претерпела ряд модификаций, хирургические разрезы были заменены воздействиями с использованием крио- или радиочастотной энергии [23]. Эпикардиальная торакоскопическая абляция направлена на снижение инвазивности операции Cox-Maze, но при этом обеспечивает высокую частоту сохранения синусового ритма в отдалённом периоде [24].

Pokushalov, 2013         H	5.17%		0.02 [-0.03, 0.06]
Пиданов, 2017	+4	12.01%	0.02 [-0.01,0.04]
Adiyaman, 2018           ,-		2.99%	0.02 [-0.04, 0.08]
Sinbdy, 2018            ,___	---1---------	0.70%	0.05 [-0.08, 0.17]
Sugihara, 2018            ,_	---------1----	___, 0.56%	0.11 [-0.03, 0.24]
Johnkoski, 2019		3.86%	0.04 [-0.01,0.09]
van Laar, 2019	1	27.47%	0.00 [-0.00, 0.01]
Pearman, 2019		_,   0.91 %	0.10 [-0.01 0.21]
Yu, 2021	4-i	13.23%	0.01 [-0.01,0.03]
Zheng, 2021	i—•—i	3.42%	0.06 [0.01,0.12]
Troubil, 2022	i—I—i	3.00%	0.07 [0.02, 0.13]
Harlaar, 2022	Ц	10.84%	0.01 [-0.01,0.04]
Muneretto, 2023	*	15.84%	0.01 [-0.00, 0.03]
RE Model	♦	100.00%	0.02 [0.01,0.03]

-0.1 0 0.1 0.2 0.3

Рис. 3. Метаанализ частоты развития больших кардиальных и церебральных осложнений.

Pokushalov, 2013	*   6.85%		0.81 [0.68, 0.95]
Пиданов, 2017	1	9.41%	0.92 [0.87, 0.97]
Adiyaman, 2018	1—1—1	5.12%	0.35 [0.15, 0.54]
Sinbdy, 2018	h-H	7.24%	0.95 [0.83,1.08]
Sugihara, 2018	i----------•----------1	4.58%	0.63 [0.41,0.85]
Johnkoski, 2019	нН	8.21%	0.85 [0.76, 0.95]
van Laar, 2019	■	9.64%	0.75 [0.71,0.79]
Pearman, 2019	1—■—1	5.58%	0.57 [0.39, 0.74]
Yu, 2021	l-l-l	8.22%	0.71 [0.62, 0.81]
Zheng, 2021	l-l-l	8.26%	0.78 [0.68, 0.87]
Troubil, 2022	^	8.95%	0.89 [0.82, 0.96]
Harlaar, 2022	l-l-l	8.36%	0.81 [0.72, 0.89]
Muneretto, 2023	•	9.57%	0.92 [0.88, 0.96]
RE Model	♦	100.00%	0.79 [0.73, 0.85]

О 0.2 0.6    1 1.2

Рис. 4. Метаанализ частоты свободы от ФП через 12 месяцев.

В настоящее время, в век доказательной медицины, рандомизированные исследования являются «золотым» стандартом для оценки эффективности лечения. Однако, необходимо помнить, что в рандомизированные исследования часто отбирают пациентов по строгим критериям включения и при этом могут не учитываться все варианты лечения. Врач-клиницист должен по-прежнему принимать решение, применяя в том числе и те методы, которые не оценивались в клинических исследованиях и, возможно, никогда не будут подвергнуты рандомизации. Поэтому в наш метаанализ были включены обсервационные исследования.

Наш метаанализ показал, что частота всех осложнений составила 11%, а больших кардиальных и церебральных осложнений – 1%, при этом синусовый ритм через 12 месяцев сохранялся в среднем у 79%. Полученные результаты имели умеренную и высокую гетерогенность, которая связана с неоднородностью количества выполненных вмешательств и, возможно, с опытом операционной бригады. При анализе выявлена обратная связь количества выполненных вмешательств и количества осложнений.

Заключение

Данное исследование показало высокую эффективность операции эпикардиальной торакоскопической абляции для лечения ФП с низким риском больших кардиальных и церебральных осложнений.