Безопасность и преимущества раннего перорального питания в рамках программы Fast-Track среди пациентов, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка

При стандартном ведении пациентов после операций на желудочно-кишечном тракте практикуется голодание до появления перистальтики кишечника для профилактики несостоятельности швов анастомоза. Однако в обзоре И.Н. Пасечника и соавт. отмечено, что раннее энтеральное введение питательных веществ способствует сохранению и восстановлению целостности слизистой оболочки кишечника. При отсутствии энтерального поступления пищи происходят изменения в слизистой оболочке и развивается атрофия лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником [6]. Ряд исследований указывает на безусловные преимущества раннего начала перорального питания, в т. ч. более быстрое восстановление функций ЖКТ и перистальтики после операции [7–9]. Аналогичные рекомендации представлены в руководстве Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) [10].

Кроме того, раннее пероральное питание было включено в протокол программы ускоренного восстановления после операции – ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) или FAST-TRACK. Протоколы ERAS начали широко распространяться в мире с 1990-х гг. Целью внедрения их являлось уменьшение частоты хирургических осложнений, сокращение длительности госпитализации и уменьшение затраченных на лечение пациента ресурсов. Впервые термин «ERAS» был использован на ежегодном съезде ESPEN в 2002 г., позже, в 2009 г., выпущены первые руководства по ERAS для пациентов после колоректальных операций [11]. В 2012 г. ERAS Study Group выпустила рекомендации для ведения пациентов после операций на панкреатодуоденальной зоне, в 2014 г. – после гастрэктомии [12, 13]. Сегодня программа Fast Track делает акцент на минимизацию медицинских манипуляций и снижение травматического стресса в отношении организма, а каждый ERAS-протокол включает мультидис-циплинарный подход к диагностике и лечению, адекватное обезболивание, отказ от механической подготовки кишечника перед операцией, свободное потребление пациентом жидкостей, отказ от рутинного применения назогастральных зондов, дренирования брюшной полости и раннее энтеральное питание.

Цель исследования – оценка безопасности и преимуществ раннего энтерального питания пациентов, перенесших оперативное лечение в объеме гастрэктомии.

Материал и методы

Статистический анализ данных выполнялся с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и программы Statistica (версия 7.0). Данные представлены в виде M ± SD, где M – среднее значение, SD – среднеквадратичное отклонение. Проверка показателей на нормальность закона распределения проводилась с использованием критерия Шапиро–Уилка и с учетом правила распределения Гаусса. Для сравнения полученных количественных показателей в группах, при условии нормального закона распределения, использовали параметрический критерий Стьюдента. Во всех остальных случаях – непараметрический

U-критерий Манна–Уитни. Результаты считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Проведено ретроспективное исследование на базе Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета. Все пациенты были разделены на 2 группы (табл. 1):

– исследуемую группу составили 37 пациентов, у которых в послеоперационном периоде использовались протоколы FTS, в т. ч. с применением раннего перорального питания, из них мужчин – 24 (64,9 %), женщин – 13 (35,1 %); средний возраст – 50 ± 7,7 года (27–63); распределение РЖ по стадиям: I стадия – 2 (5,4 %), II стадия – 20 (54,1 %), III стадия – 15 (40,5 %) пациентов;

– контрольную группу составили 45 пациентов после гастрэктомии, у которых применялись стандартные методы послеоперационного ведения, из них мужчин – 27 (60,0 %), женщин – 18 (40,0 %); средний возраст – 52 ± 8,3 года (26–65); распределение РЖ по стадиям: I стадия – 3 (6,7 %), II стадия – 24 (53,3 %), III стадия – 18 (40,0 %) пациентов.

Пациентам контрольной группы было рекомендовано воздержание от употребления жидкости и пищи в течение суток после операции, в то время как первое употребление жидкости пациентами исследуемой группы производилось через 2–4 ч после операции, а через 24 ч они начинали употреблять питательные смеси (пептисорб Nutrison® / Nutridrink® 250 мл + 250 мл воды). Вместе с питательными смесями пациенты принимали капсулы Креон® (75 000 ЕД) и Эспумизан ® (по 9 таблеток в сут). Назначение Креона® было обусловлено тем, что данные ферменты облегчают переваривание углеводов, жиров и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке. Эспумизан®, в свою очередь, снижал симптомы вздутия, которые проявлялись после употребления питательной смеси. Кроме этого, пациентам исследуемой группы было рекомендовано жевание жевательной резинки без сахара 3 раза в сутки для стимуляции работы желудочно-кишечного тракта. Пациенты контрольной группы данные препараты не получали. Вместо этого им в качестве парентерального питания назначали питательную эмульсию Кабивен®. Данный препарат был ассоциирован с высокой частотой жалоб на боли в животе, головные боли, учащение дыхания, повышение температуры тела. В 5 (11,1 %) случаях наблюдались нарушения водно-электролитного баланса и повышение активности ферментов печени на фоне его введения. Вышеперечисленные симптомы отсутствовали у пациентов исследуемой группы.

При сравнении групп отмечалась статистически значимая тенденция к уменьшению времени до

Таблица 1/table 1

Характеристика/ Сharacteristics	Исследуемая группа/ Study group (n=37)	Контрольная группа/ Control group (n=45)
Мужской пол/Male	24 (64,9 %)	27 (60,0 %)
Женский пол/Female	13 (35,1 %)	18 (40,0 %)
Средний возраст, лет/Average age, years	50 ± 7,7	52 ± 8,3
Cтадия опухолевого процесса (TNM 7-th ed., 2019)/ Stage (TNM 7-th ed., 2019)
I стадия /Stage I	2 (5,4 %)	3 (6,7 %)
II стадия /Stage II	20 (54,1 %)	24 (53,3 %)
III стадия /Stage III	15 (40,5 %)	18 (40,0 %)

Таблица 2/table 2

Сравнение тактики ведения и результатов лечения у пациентов двух групп comparison of patient-management strategies and treatment outcomes between the groups

Показатели/Parameters	Исследуемая группа/ Study group	Контрольная группа/ Control group	p
Длительность пареза кишечника, сут/ First exhaust time, days	2,8 ± 1,0	3,9 ± 1,2	p=0,001
Послеоперационное пребывание в стационаре, сут/ Postoperative hospital stay, days	5,4 ± 1,5	9,5 ± 2,3	p=0,001
Повторная госпитализация в течение 30 дней после выписки/ Re-hospitalization within 30 days after discharge	2 (5,4 %)	4 ( 8,8 %)	p=0,05

Таблица 3/table 3

Показатель/Parameter	Исследуемая группа/ Study group	Контрольная группа/ Control group	p
Прокальцитонин, нг/мл/Procalcitonin ng/ml
До операции/Before operation	0,04 ± 0,013	0,03 ± 0,01	p=0,05
1-й день после операции/The 1-st postoperative day	0,46 ± 0,05	0,55 ± 0,1	p=0,05
3-й день после операции/The 3-d postoperative day	0,08 ± 0,02	0,22 ± 0,011	p<0,05
5-й день после операции/The 5-th postoperative day	0,05 ± 0,016	0,09 ± 0,02	p<0,05
СРБ,мг/л/CRP, mg/l
До операции/Before operation	3,80 ± 0,10	2,6 ± 0,88	p>0,05
1-й день после операции/The 1-st postoperative day	41,11 ± 10,51	69,4 ± 11,82	p=0,05
3-й день после операции/The 3-d postoperative day	60,05 ± 12,32	59,3 ± 9,22	p<0,05
5-й день после операции/The 5-th postoperative day	35,63 ± 11,23	22,6 ± 10,1	p=0,05
Амилаза плазмы, Ел/л/Serum amylase, U/l
До операции/Before operation	48 ± 15	49 ± 11	p>0,05
1-й день после операции/The 1-st postoperative day	105 ± 21	116 ± 3	p=0,05
3-й день после операции/The 3-d postoperative day	96 ± 9	107 ± 6	p=0,001
5-й день после операции/The 5-th postoperative day	65 ± 11	89 ± 10	p=0,05
Амилаза дренажной жидкости, Ед/л/Drain fluid amylase, U/l
1-й день после операции/The 1-st postoperative day	102 ± 10	109 ± 90	p=0,05
3-й день после операции/The 3-d postoperative day	98 ± 13	105 ± 70	p=0,05
5-й день после операции/The 5-th postoperative day	55 ± 6	80 ± 35	p=0,001

Характеристика исследуемой и контрольной групп characteristics of the study and control groups

Лабораторные показатели пациентов двух групп laboratory parameters of patients of two groups

момента отхождения первых газов в исследуемой группе 2,8 ± 1,0 сут vs 3,9 ± 1,2 сут (p=0,001). С момента восстановления активной перистальтики кишечника пациентам исследуемой группы вводилась жидкая диета (например, овсяный отвар, бульон, компот и т. д.). Как правило, на следующие сутки разрешалась жидкая диета (каши, вермишель, картофельное пюре и т. д.). В свою очередь, пациенты контрольной группы приступали к пероральному питанию, в среднем на 4–5-е сут послеоперационного периода.

При анализе частоты послеоперационных осложнений выявлено, что несостоятельность анастомоза возникла у 2 (5,4 %) пациентов исследуемой и у 3 (6,6 %) пациентов контрольной группы (p<0,05) (рис. 1). В исследуемой группе наблюдались следующие послеоперационные осложнения со стороны легких: пневмония – у 3 (8,1 %), ОРДС – у 1 (2,7 %) пациента. В контрольной группе легочные осложнения отмечены у 9 (19,8 %) больных (p=0,05), в т. ч. пневмония – у 5 (11 %), ОРДС – у 3 (6,6 %), ТЭЛА – у 1 (2,2 %) больного. Панкреатическая фистула возникла у 3 (8,1 %) и у 2 (4,4 %) пациентов в исследуемой и контрольной группах соответственно (p=0,05), раневые инфекционные осложнения – у 4 (10,8 %) и у 6 (13,2 %) пациентов соответственно (p=0,05).

Следует отметить снижение продолжительности послеоперационных койко-дней в исследуемой группе по сравнению с контрольной – 5,4 ± 1,5 vs 9,5 ± 2,3 (p=0,001). Также зафиксирована разница в частоте повторных госпитализаций пациентов в течение 30 дней после выписки (табл. 2), в исследуемой группе 2 (5,4 %) пациента были вновь госпитализированы для устранения возникших осложнений, в контрольной группе таких пациентов оказалось 4 (8,8 %) (p=0,05).

В послеоперационном периоде проводились контроль и оценка лабораторных показателей у всех пациентов сравниваемых групп: прокальцитонин, СРБ крови, значения амилазы плазмы крови и амилазы дренажной жидкости на 1, 3 и 5-й день после вмешательства (табл. 3). Лабораторные показатели пациентов в исследуемой группе отражали более благоприятную динамику восстановления функций организма по сравнению с пациентами из группы контроля.

Обсуждение

Современный подход к периоперационному ведению больных все чаще включает в себя концепцию FAST-TRACK. Основной причиной, по которой данная программа пока не применяется повсеместно, особенно после операций на верхних отделах ЖКТ, является не до конца изученный вопрос безопасности раннего энтерального питания в послеоперационном периоде. Однако влияние нутритивного статуса пациента на процессы восстановления, заживления послеоперационных ран и продолжительности пребывания в стационаре, бесспорно, велико. Результаты нашего ретроспективного исследования показывают, что раннее назначение энтерального питания пациентам после гастрэктомии не ухудшает результаты лечения и может быть активно внедрено в клиническую практику. Полученные нами результаты в целом не противоречат данным зарубежных коллег.

Одним из важных оцениваемых параметров была частота несостоятельности эзофагоэнтероа-настомоза, которая возникла у 2 (5,4 %) пациентов исследуемой и у 3 (6,6 %) пациентов контрольной группы (p<0,05). A. Jang et al. в ретроспективном исследовании показали значимую разницу между группой раннего перорального питания и группой обычного питания – 1,5 % vs 4,9 % (p=0,048) [14]. В проспективном когортном исследовании J.S. Ford et al., при аналогичном нашему подходу ведении больных, выявили несостоятельность анастомоза у 3 (4 %) пациентов исследуемой и у 2 (5 %) пациентов контрольной группы (p=0,05) [15].

Нами установлено наличие взаимосвязи между сроками начала перорального питания и восстановлением функций желудочно-кишечного тракта. Так, в исследуемой группе значительно снизилось время до отхождения первых газов – 2,8 ± 1,0 vs 3,9 ± 1,2 сут (p=0,001). Аналогичные данные получены в крупных зарубежных исследованиях. В частности, Y.X. Lu et al. в проспективном ко-

Рис. 1. Частота послеоперационных осложнений в группах

Fig. 1. Frequency of postoperative complications in groups

гортном исследовании отметили более короткое время восстановления перистальтики кишечника в группе раннего перорального питания – 2,48 ± 1,17 vs 3,37 ± 1,42 сут (p=0,001) [16].

В связи с частым наличием у онкологических больных опухолевой интоксикации, истощения, анемии, а также учитывая предшествующую химиотерапию, крайне важно было оценить влияние диеты на возникновение инфекционных осложнений после оперативного вмешательства. Нами отмечена некоторая разница в частоте раневой инфекции – 10,8 vs 13,2 % (p=0,05) в исследуемой и контрольной группах соответственно. Однако стоит обратить внимание на неоднородность распределения пациентов по методу хирургического вмешательства (открытый метод или лапароскопия), что может несколько искажать результаты.

В послеоперационном периоде наблюдался ряд осложнений со стороны дыхательной системы, с процентным преобладанием в контрольной группе: пневмония 11 vs 8,1 % (p<0,05), ОРДС – 6,6 vs 2,7 % (p=0,05). В контрольной группе 32 пациентам была проведена назогастральная интубация. В исследуемой группе назогастральный зонд пациентам вводился лишь с целью декомпрессии воздуха, попавшего в желудок во время вентиляции легких при вводном наркозе. Зонд удалялся после операции в обеих группах пациентов. Вероятно, в связи с этим частота легочных осложнений у пациентов контрольной группы была выше.

С учетом объема операции нами также были проведены контроль и оценка лабораторных показателей в послеоперационном периоде. Отмечены отсутствие явного прироста маркеров воспаления, а также тенденция к более динамичному восстановлению показателей в группе пациентов с ранним пероральным питанием. Подобные резуль- таты в своих исследованиях получили зарубежные коллеги [17, 18].