Безопасность выполнения симультанной лапароскопической аппендэктомии в сочетании с герниопластикой (ТАРР). Серия клинических наблюдений



Одним из наиболее редких осложнений паховых грыж является ложное ущемление, в частности, так называемая грыжа Амианда, частота которой не превышает 0,1% от всех паховых грыж [1]. Истинная частота острого аппендицита с сопутствующей паховой грыжей без ложного ущемления остается неясной,в том числе, из-за отсутствия международных реестров,позволяю-щих проводить регистрацию данной патологии. Несмотря на тот факт, что к настоящему времени лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) стала «золотым стандартом» лечения острого аппендицита, а уровень развития технологий позволяет выполнять одномоментную минимально инвазивную герниопластику (ТАРР), не существует единого подхода к лечению данной сочетанной патологии [2,3].

В прошлом ЛА считалась «грязной» операцией, в то время как TAPP рассматривалась в качестве эталона чистого хирургического вмешательства. У пациентов с острым аппендицитом,осложненным паховой грыжей без ущемления, во избежание послеоперационной инфекции традиционно применялась тактика двухэтапного лече-ния:первым этапом выполнялась аппендэктомия и вторым этапом пластика грыжи,однако отдельные работы показывали эффективность и безопасность одноэтапного подхода [4,5]. В ряде научных работ были сделаны выводы об удовлетворительных результатах применения ЛА в сочетании с ТАРР при лечении пациентов с аппендицитом и паховой грыжей, однако данные статистического анализа не являются в полной мере убедительными и не позволяют применять данную стратегию повсеместно [6,7]. В работе ниже представлен наш опыт применения одноэтапной стратегии лечения пациентов с сочетанной патологией:острым аппендицитом и паховой грыжей.

Материалы и методы

Общие данные

В ходе исследования были изучены клинические дан-ные,а также произведен послеоперационный мониторинг пациентов с острым аппендицитом и паховой грыжей,госпитализированных в отделение малоинвазивной хирургии ГКБ имени И.В. Давыдовского с октября 2019 по июль 2020 г.

Критерии включения:

• 1.    возраст от 18 до 70 лет;

• 2.    острый аппендицит без признаков перфорации и распространенного гнойного перитонита в сочетании с паховой грыжей;

• 3.    наличие информированного согласия.

Критерии невключения:

• 1.    клинические признаки ущемления паховой грыжи;

• 2.    клинические признаки флегмоны грыжевого мешка;

• 3.    наличие признаков перфорации червеобразного отростка или признаки распространенного гнойного перитонита;

• 4.    неконтролируемая гипертензия, диабет, острый и хронический бронхит в анамнезе, а также противопоказания к проведению лапароскопической операции;

• 5.    наличие пахово-мошоночной грыжи;

• 6.    отказ пациентов от комбинированного лечения.

Технические аспекты операции

Хирургическое вмешательство во всех случаях выполнено одной бригадой врачей.

Положение пациента на столе: лежа на спине с приведенными руками.

Вид анестезии: комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Расположение троакаров: оптический троакар 10 мм – над пупком, основной рабочий троакар 10 мм – по правой среднеключичной линии на 2 см выше пупка, вспо- могательный троакар 5 мм – на 2 см ниже пупка по левой среднеключичной линии.

В ходе ревизии оценивался внешний вид червеобразного отростка, вероятность его перфорации, а также распространенность перитонита.

Ход ЛА:

После тракции аппендикса кверху производилась диссекция брыжеечки червеобразного отростка с использованием биполярной коагуляции. Перевязка аппендикса у его основания выполнялась с помощью трех эндолигатур с петлей типа Редера. После пересечения аппендикса и помещения его в контейнер производилась коагуляции слизистой оболочки его культи с последующим погружением последней кисетным швом на купол слепой кишки. Шовный материал – полигликолид толщиной нити 3/0 по USP. Извлечение аппендикса в контейнере выполнялось через 10 мм порт в правом мезогастрии.

После экстракции препарата проводилась тщательная ирригация грыжевого мешка, брюшины подвздошной ямки, тазовой брюшины физиологическим раствором хлорида натрия до получения прозрачных промывных вод без нитей фибрина.

После завершения аспирации требовалась замена инструментария во всех случаях.

Ход ТАРР:

После завершения аспирации промывных вод и замены инструментов повторно определяли расположение грыжевых ворот, направление нижней эпигастральной артерии, семявыносящих протоков (круглой связки матки) и гонадных сосудов у мужчин.

Рассечение брюшины выполнялось на ограниченном участке в поперечном направлении длиной до 6 см на 2 см выше грыжевых ворот. После выполнения диссекции в предбрюшинном пространстве по стандартной методике производилось позиционирование макропористого полипропиленового сетчатого импланта 10х15 см.

Фиксация сетчатого импланта выполнялась в трех точках с использованием узлового шва (нить Vicryl 2/0 USP). Стандартные точки фиксации: связка Купера, задняя поверхность прямых мышц живота и передняя брюшная стенка по верхнелатеральному краю сетки. Данный способ фиксации использовался как альтернатива традиционно применяемым методам [8], потому что позволяет избежать необходимость оставления металлических скоб в зоне с повышенным риском развития инфекции.

Сетчатый протез не фиксировался в пределах «треугольника боли» и «рокового треугольника» – зонах с проходящими в них сосудистыми и нервными структурами.

После фиксации сетчатого импланта ушивание дефекта брюшины выполнялось с использованием ручного интракорпорального непрерывного шва (нить Vicryl 3/0 USP).

Дренирование брюшной полости не проводилось.

Периоперационное ведение

Периоперационное ведение пациентов соответствовало основным принципам программы ускоренного восстановления [9-11]:

• 1)    На этапе госпитализации пациентом было выполнено первичное лабораторное обследование:клиниче-ский анализ крови, биохимический анализ крови с обязательным исследованием уровня печеночных фер-ментов,мочевины,креатинина крови,уровня калия и натрия крови, выполнена коагулограмма. Все пациенты были осмотрены врачом-анестезиологом до поступления в операционный блок. В доступной форме пациентам и членам их семей были разъяснены им способы анестезии, ход хирургического вмешательства и возможные осложнения при выполнении симультанной операции.

• 2)    Длительно голодающим пациентам (более 8 часов) был разрешен прием 100 мл 10% глюкозы перорально перед операцией.

• 3)    Установка желудочных зондов, уретральных катетеров, постановка очистительных клизм не выполнялась;

• 4)    За 30 минут до разреза выполнялось введение β-лактамных антибиотиков,при аллергии на пенициллин можно использовать хинолоновые антибиотики;

• 5)    В течение первых послеоперационных суток пациентам был разрешен прием прозрачных, в том числе сладких жидкостей.

• 6)    Пациенты были активизированы в пределах палаты через 2-6 часов после операции. Не требовали введения опиоидных анальгетиков.

7)На второй день после операции при отсутствии данных за послеоперационных парез был разрешен прием полужидких питательных смесей с последующим восстановлением полноценного питания через 48-72 часа после операции.

Всем пациентам проводилась антибактериальная терапия в течение 5-ти дней после операции.

Оценка результатов и последующее наблюдение

В ходе исследования был произведен сбор и анализ демографических показателей отобранных пациентов, а также длительность операции (время от разреза кожи до наложения кожного шва), показатели операционный кровопотери (оценка количества абсорбированной крови марлей, количество крови в аспираторе), общего количества жидкости для промывания,времени восстановления функции кишечника и длительность послеоперационного пребывания в больнице.

Все пациенты наблюдались в течение 12 месяцев после операции наблюдение за пациентами в ходе послеоперационного наблюдения производилось с помощью очного приема через 6 месяцев и телефонного мониторинга через 12 месяцев.

Результаты

В ходе ретроспективного анализа историй болезни были отобраны 10 мужчин и 1 женщина в возрасте от 22 до 67 лет, средний возраст (53,5 ± 13,2) лет (Табл. 1);

Ни у одного из пациентов не было выявлено таких сопутствующих заболеваний, как ожирение, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хрони- ческая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность.

У 8 пациентов до операции был диагностирован острый аппендицит с паховой грыжей, у 3 пациентов диагноз паховой грыжи был установлен во время интраоперационной ревизии брюшной полости.Всем пациентам была проведена ЛА в сочетании с ТАРР.

В ходе интраоперационной ревизии, а также в соответствии с результатами патоморфологического исследования в 7 случаях был установлен диагноз острого простого (катарального) аппендицита, 4 случая острого флегмонозного аппендицита, 8 случаев правосторонней косой паховой грыжи, 3 случая левосторонней косой паховой грыжи.

Оцениваемые операционные показатели представлены в таблице 2.

Время операции в среднем составило (86,0±10,9) мин, интраоперационная кровопотеря – (44,2±14,7) мл, длительность послеоперационного пребывание в стацио-

Демографические показатели пациентов

Patient demographics

Таблица 1

Table 1.

	Возраст, лет
Пол	18-30		31-50		51-70		Всего
	n	%	n	%	n	%	n	%
Мужчины	6	85,7	3	100	1	100	10	90.9
Женщины	1	14,3	–	–	–	–	1	9,1
Всего	7	63,6	3	27,3	1	9,1	11	100

Таблица 2

Оцениваемые интраоперационные показатели

Assessed intraoperative parameters

Table 2.

Показатели	Среднее значение
Время операции (мин)	86,0±10,9
Время восстановления функции кишечника (часы)	26,5±5,8
Время пребывания в больнице (дни)	6,5±1,3
Объем кровопотери (мл)	44,2±14,7

наре – (6,5±1,3) дня, время восстановление функции кишечника (первый стул) – (26,5 ± 5,8) ч.

Только у 2 пациентов были зарегистрированы послеоперационные осложнения (Табл. 3). Среди них в одном случае была выявлена острая задержка мочи (ОЗМ) у пациента с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГПЖ). После однократной катетеризации и эвакуации 700 мл мочи на 1-й день после операции мочеиспускание нормализовалось.

В другом случае у пациента на 8-й день после операции, через 3 дня после выписки из стационара и приема грубоволокнистой пищи появились жалобы на чувство вздутия в животе, схваткообразные периодические боли в животе, отсутствие отхождения газов и стула в течение суток. Пациент был госпитализирован, повторно с диагнозом «острая спаечная кишечная непроходимость». На фоне выполнения инфузионной и спазмолитической терапии восстановлен пассаж контрастного препарата по кишке (получено рентгенологическое подтверждение). Пациент выписан из стационара на 3-и сутки после об-ращения.Повторных обращений зарегистрировано не было.

В ходе повторных осмотров пациентов через 6 месяцев и по результатам телефонного мониторинга через 12 месяцев данных за рецидив паховых грыж или хроническую паховую боль получено не было.

Обсуждение

Обсуждение результатов

При оценке демографических показателей пациентов обращает на себя внимание тот фак, что большая часть участников исследования представлена молодыми мужчинами до 30 лет, то есть мужчинами трудоспособного возраста для которых обязательной является активная хирургическая тактика в лечении паховых грыж [12]. Отказ от симультанной операции у пациентов данной группы потребует повторного обращения в стационар для выполнения герниопластики, что повышает нагрузку на систему здравоохранения.

Малое число пациентов старшей возрастной группы, вероятно, обусловлено избирательностью хирургической бригады при выборе объема операции, а также большей частотой коморбидной патологии у таких пациентов.

Длительность симультанной операции превышает среднюю длительность лапароскопической аппендэктомии (40 мин) [13] и герниопластики 53 мин [8], однако не требует повторных госпитализаций.

Средняя длительность пребывания в стационаре составила 6,5 суток, что, вероятно, обусловлено большей настороженностью лечащих врачей в отношении риска развития осложнений, а также необходимостью проведения у данных пациентов антибактериальной терапии длительностью 5 дней.

Показатели частоты осложнений из-за малой численности выборки пациентов оценивать затруднительно, однако развитие у пациента ОЗМ можно было избежать при должном уровне предоперационного обследования и выявления признаков ДГПЖ на предоперационном этапе.

Развитие у пациента клинической картины острой спаечной кишечной непроходимости последовало за гру-

Таблица 3

Структура послеоперационных осложнений

Structure of postoperative complications

Table 3.

Послеоперационное осложнение	Среднее значение	%
Серома ложа грыжевого мешка	–	–
Гематома области операции	–	–
Острая задержка мочи	1	9,1
Кишечная непроходимость	1	9,1
Другие	–	–
ВСЕГО	2	18,2

бым нарушением пациентов диеты в раннем послеоперационном периоде, а потому может быть рассмотрено как следствие неудовлетворительного периоперационного ведения пациента или его низкой комплаентности.

Показания для проведения симультанных операций.

Отечественные и зарубежные сведения о паховых грыжах в сочетании с острым аппендицитом ограничиваются, в основном, отдельными публикациями о двухэтапном или одномоментном лечении данного заболевания [4,5,14,15].

До сих пор не существует авторитетных рекомендаций по лечению этого типа грыж. Данные 10-ти летнего наблюдения Gao с соавторами [16] позволяют оценить безопасность и эффективность одномоментного лечения (лапароскопической герниопластики) у одного пациента с аппендицитом и паховой грыжей.

У пациентов без перфорации аппендикса с простым острым аппендицитом и без признаков гнойного перитонита ЛА в сочетании с TAPP, в теории, должна способствовать быстрому восстановлению пациентов и снижать потребность в повторных госпитализациях, не увеличивая риски инфекционных осложнений.

В данном исследовании присутствовали исключительно пациенты с аппендицитом без признаков деструкции стенки или наличия гнойного экссудата, без воспалительного экссудата в брюшной полости и грыжевом мешке.

Во время операции следует обратить особое внимание на сопутствующие риски и возможные гнойные осложнения операции, а потому избегать увеличения операционной травмы у пациентов с коморбидными заболеваниями.

При гангренозной перфорации корня аппендикса, абсцессе аппендикса,наличии обильного абдоминального экссудата, воспалительной экссудации в грыжевом мешке или скоплении гноя в малом тазу предпочтительной является этапный подход к лечению пациентов.

Заключение

Симультанная лапароскопическая аппендэктомия в сочетании с трансабдоминальной преперитонеальной герниопластикой может применяться при лечении острого аппендицита в сочетании с паховой грыжей только при отсутствии признаков деструктивного (гангреноз-ного)аппендицита с явлениями гнойного перитонита.

При наличии признаков деструкции червеобразного отростка или перфорации корня аппендикса, обнаружении при ревизии обильного абдоминального экссудата, наличии воспалительного экссудата в грыжевом мешке или скоплении гноя в малом тазу предпочтительной является этапный подход к лечению пациентов.

Малая мощность исследования не позволяет сделать выводы о безопасности данного подхода для пациентов старшей возрастной группы с высоким индексом комор-бидности,а потому,в отсутствие убедительных клинических рекомендаций, следует избегать расширения операционной травмы у таких пациентов.