Билатеральная отсроченная реконструкция молочных желёз торакодорзальными лоскутами

К одной из самых обширных областей исследования медицины в наше время относятся онкологические заболевания, которые всё ещё являются малоизученными и многосоставными патологиями. Развитие первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) является сложным процессом, который характеризуется синхронным или метахронным возникновением патологических очагов злокачественного роста. Они развиваются независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов (парные органы, органы различных систем, мультицентрическое поражение одного органа) [1]. В 1889 году T. Billroth изложил теорию о существовании множественных злокачественных новообразований. В 1932 году S. Warren, O. Gates сделали то же самое в своих подробных исследованиях. В медицинских архивах Х века запечатлены записи Авиценны о существовании двустороннего онкологического процесса молочных желёз у женщины с подробным описанием клинического случая.

Задолго до этого множеством ученых были высказаны предположения о существовании подобного вида онкологического процесса [2]. В настоящее время подобные клинические случаи не редки и определяют глобальную проблему для онкологов и врачей смежных специальностей. По данным ВОЗ, в 2020 году во всем мире у 2,3 миллиона женщин был диагностирован рак молочной железы, что составило 11,7 % [3]. В это число входят и пациентки с билатеральным раком молочной железы, к которому относятся две различные по генезу формы: первичный (синхронный и метахронный) и метастатический рак контралатеральной молочной железы [1]. Неимоверные достижения молекулярной и прикладной медицины позволили онкологам современности пересмотреть свои взгляды на комплексное противоопухолевое лечение рака молочной железы, а новая трактовка опухолевого фенотипа позволила максимально индивидуализировать лечебную тактику. Но как бы не модифицировались методы борьбы с раком молочной железы, проблема реконструкции утраченного органа всегда стояла особенно остро [4].

За последние 30 лет хирургические методы реконструкции груди претерпели значительное развитие, и были проведены многочисленные исследования с целью улучшения эстетических показателей. Однако некоторые факторы риска (такие как курение, сахарный диабет) увеличивают послеоперационные осложнения, что приводит к неудовлетворительному результату, как для хирурга, так и для пациентки. С этой точки зрения реконструкция торакодорзальным лоскутом является золотым стандартом, позволяющим снизить частоту хирургических осложнений посредством своей надёжности [5]. Так же реконструкция с использованием данного лоскута является хорошим решением при воссоздании молочных желёз у пациентки с билатеральным раком молочной железы: универсальность данного лоскута, надёжность сосудистой ножки в купе с симметрией в донорской и реципиентной зоне однозначно даёт преимущество в выборе [6, 7]. Сохранение кожи молочной железы (и, по возможности, сосково-ареолярного комплекса) на этапе онкохирургического лечения позволяет хирургу в процессе операции сохранить такую важную структуру как инфрамаммарную складку и добиться лучшего эстетического результата в процессе отсроченной реконструкции, избавив пациентку от рубцов в зоне декольте [8, 9]. Вышеописанная тактика в процессе билатерального восстановления молочных желёз отвечает основной цели реконструкции: воссозданию естественной, пластичной формы и максимальной симметрии [9, 10, 11].

Клинический случай

Пациентка С. 30 лет с первично-множественным метахронным опухолевым процессом: билатеральным раком молочных желёз. На этапе онкохирургического лечения по поводу злокачественного образования правой молочной железы с целью исключения повторных оперативных вмешательств было принято решение о выполнении подкожной радикальной мастэктомии по Мадден справа с одномоментной реконструкцией TDL-лоскутом и отсроченной реконструкции левой молочной железы TDL-лоскутом. Метод реконструкции был определён с учётом основного запроса пациентки: вернуть былые формы без использования имплантов.

Разметка лоскута производится утром в день оперативного вмешательства в положении пациентки стоя.

Первоначально отмечают латеральный и верхний край широчайшей мышцы спины (ШМС). Затем на расстоянии 2 см медиальнее латерального края ШМС и 8 см от пересечения задней подмышечной линии и края ШМС определяется приблизительное расположение проксимального кожного перфоранта торакодорзальной артерии. После идентификации доминантного перфорантного сосуда с использованием допплерографии, приступают к разметке кожного островка. Последний может иметь различные вариации в зависимости от анатомических особенностей пациентки и поставленной цели относительно объёма и проекции реконструируемой железы. Расположения рубца параллельно линиям Лангера позволит получить наиболее эстетичный вид рубца. В данном клиническом случае лоскут был спроектирован горизонтально с переходом в сторону субмаммарной области (рис. 1).

Рис. 2 (а, б). Вид пациентки ДО (а) и ПОСЛЕ (б) операции в прямой проекции

Fig. 2 (a, b). View of the patient BEFORE (a) and AFTER (b) surgery in direct projection

Рис. 1 (а, б). Вид пациентки до операции в прямой проекции и со спины

Fig. 1 (a, b). View of the patient before surgery in direct projection and from the back

Рис. 3 (а, б). Вид пациентки ДО (а) и ПОСЛЕ (б) операции в переднебоковой проекции слева Fig. 3 (a, b). View of the patient BEFORE (a) and AFTER (b) surgery in the anterolateral projection on the left

Рис. 4 (а, б). Вид пациентки ДО (а) и ПОСЛЕ (б) операции в переднебоковой проекции справа Fig. 4 (a, b). View of the patient BEFORE (a) and AFTER (b) surgery in the anterolateral projection on the right

Длительность оперативного вмешательства составила 6 часов 10 минут. Дренажи удалены на 3-и сутки после операции.

При оценке полученных результатов (рис. 2–5) обращает на себя внимание:

– визуальная симметрия реконструированных молочных желёз;

– достижение симметричного объёма реконструированных молочных желёз и их оптимальная проекция;

– отсутствие видимых дополнительных рубцов в прямой проекции;

– максимальная симметрия донорской зоны эстетичнорасположенными рубцами, часть которых скрыта в субмаммарной складке.

Пациентка выписана на 7–е сутки после оперативного вмешательства. Контрольный осмотр выполнен спустя 3 и 6 месяцев (рис. 6).

Рис. 5 (а, б). Вид пациентки ДО (а) и ПОСЛЕ (б) операции со спины

Fig. 5 (a, b). View of the patient BEFORE (a) and AFTER (b) surgery from the back

Рис. 6 (а, б). Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции

Fig. 6 (a, b). Follow-up examination 6 months after surgery

Обсуждение

Аутологичная реконструкция лоскутом широчайшей мышцы спины является надежным и универсальным методом реконструкции, позволяет достичь отличных эстетических результатов и высокой степени удовлетворения пациенток. Надо отметить, что в случае планирования пациенткой беременности торакодорзальный лоскут становится преимущественным вариантом выбора, так как применение лоскутов передней брюшной стенки не будет являться оптимальным способом. Так же в клинических случаях, когда у пациентки низкий индекс массы тела (или, напротив, чрезмерный), наличие рубцовых процессов на передней брюшной стенке, в том числе после абдоминопластики, лучшим способом реконструкции груди аутологичными тканями является TDL-лоскут. Таким образом, применение торакодорзального лоскута можно считать оптимальным методом реконструкции молочной железы в случае невозможности выполнения реконструкции с использованием лоскутов передней брюшной стенки или наличия противопоказаний. Частота развития осложнений в послеоперационном периоде, таких как частичный или тотальный некроз торакодорзального лоскута, гематомы, длительные серомы, при реконструкции данным методом остается невысокой. Всё вышеперечисленное определяет его универсальность и надежность при билатеральных реконструкциях молочной железы разной степени сложности (в том числе в комбинированном варианте с использованием имплантов).

Заключение

Благодаря хорошим размерам кожно-жировой площадки, достаточному диаметру и длине сосудистой ножки и низкой частоты осложнений торакодорзальный лоскут широко используется при двусторонней реконструкции молочных желёз. Техника выделения лоскута универсальна, однако при этом требуется предварительное обучение и опыт выполнения односторонних реконструкций с использованием данного лоскута. Все вышеперечисленное делает его идеальным инструментом для восстановления молочных желёз, особенно когда речь идет о билатеральных процессах.