Бимаммарокоронарное шунтирование при диффузном поражении коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом

В настоящее время известно, что одним из факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) является сахарный диабет (СД). У больных ИБС и СД нередко наблюдается мультифокальный атеросклероз, поражение коронарных артерий (КА) носит диффузный характер, что существенно осложняет выполнение хирургического вмешательства [2, 4, 5, 7]. Часто во время оперативного лечения у этой категории больных приходится выполнять эндартерэктомию (ЭАЭ) из КА, что влечет за собой опасность острой ишемии миокарда [3, 8, 9].

В настоящее время золотым стандартом прямой реваскуляризации миокарда является шунтирование КА с использованием внутренней грудной артерии (ВГА) [1, 6]. Применение двух ВГА обеспечивает наиболее эффективный и стойкий эффект операции.

Целью настоящего исследования явилось определение оптимальной тактики прямой реваскуляризации миокарда при диффузном поражении КА, а также оценка безопасности бимаммарокоронарного шунтирования (БиМКШ) у больных ИБС и СД.

Материал и методы

Исследуемую группу составили 48 пациентов с сопутствующим СД, которым за период с 2005 по 2010 г. последовательно выполнили коронарное шунтирование с использованием двух ВГА. Первую контрольную группу сформировали методом случайной выборки из 72 больных, также страдавших СД, которым для шунтирования КА использовали только одну ВГА в сочетании с венозными и артериальными кондуитами из лучевой артерии. Во вторую контрольную группу вошли 50 пациентов без СД, которым выполнили БиМКШ. Больные обеих контрольных групп были оперированы в тот же период времени, что и пациенты исследуемой группы.

Пациенты с сопутствующим СД, у которых для шунтирования КА использовали одну и две ВГА, не различались по возрасту и полу, исходному клиническому статусу, наличию сопутствующих заболеваний, характеру и степени поражения КА, состоянию сократительной функции ЛЖ, а также объему выполненной реваскуляризации миокарда. Больные, которым выполнили БиМКШ, не страдавшие СД, были достоверно моложе (р < 0,05) по сравнению с пациентами исследуемой и первой контрольной групп. В этой группе пациентов достоверно реже (р < 0,05) диагностировали атеросклеротическое поражение сосудов дуги аорты и диффузное поражение коронарных артерий (табл. 1).

У больных всех групп реваскуляризацию миокарда осуществляли в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии (n- 89), на работающем сердце в

Чвоков А.В., Шиленко П.А., Молочков А.В., Сидоров Р.В., Жбанов И.В.

БИМАММАРОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПРИ ДИФФУЗНОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Табл. 1. Характеристики оперированных больных

Параметры	БиМКШ + СД (n-48)	МКШ + СД (n-72)	БиМКШ (n-50)
Возраст, лет	58,4 ± 8,7	60,1 ± 6,7	52,3 ± 6,97*
Женщины, %	20,8	29,2	12
Стенокардия III–IV класса CCS, %	91,7	88,8	82
Нестабильная стенокардия, %	8,3	8,4	10
Ожирение, %	18,8	26,4	6
Артериальная гипертензия, %	89,6	94,4	88
ХОБЛ, %	18,8	31,9	8
Атеросклероз ветвей дуги аорты, %	25	23,6	10*
ФИ, %	51,6±8,1	49,4 ± 8,4	52,5 ± 6,7
КДО, мл	124,6 ± 37,1	133,5 ± 31,7	127,0 ± 32,9
Многососудистое поражение, %	87,5	84,7	80
Поражение ствола ЛКА, %	47,9	38,9	46
Диффузное поражение КА, %	37,5	34,7	16*
Объём реваскуляризации	3,2 ± 0,7	3,3 ± 0,8	3,4 ± 0,8

Примечание : * – достоверность различия по сравнению со второй контрольной группой р < 0,05.

условиях параллельного ИК (n- 31) и без использования ИК (n- 50). Операции без ИК и в условиях параллельного ИК выполняли в режиме системной нормотермии с использованием вакуумных стабилизационных систем Acrobat (компания «Guidant», США). При операциях на остановленном сердце применяли ФХК внеклеточным раствором «Консол» (компания «Биофарм-94», Россия). Выше перечисленные методы проведения операций использовали с одинаковой частотой в каждой группе.

При БиМКШ левую ВГА использовали для восстановления кровотока в передней нисходящей артерии (ПНА). Для шунтирования других КА применяли правую ВГА в сочетании с аутовенозными и аутоартериальными (лучевая артерия) трансплантатами. В контрольной группе больных с сопутствующим СД применяли только левую ВГА для шунтирования ПНА, другие КА шунтировали с помощью аутовенозных и аутоартериальных (лучевая артерия) кондуитов. Первоначально формировали дистальные, затем проксимальные анастомозы.

В исследуемой, первой и второй контрольных группах индекс реваскуляризации составил, соответственно, 3,2 ± 0,7; 3,3 ± 0,8 и 3,4 ± 0,8. Среднее количество коронарных артерий, шунтированных с использованием двух ВГА, составило 2,4 ± 0,5 в исследуемой и 2,4 ± 0,6 – во второй контрольной группах.

Результаты исследования

В исследуемой и контрольной группах больных с сопутствующим СД достоверно чаще выполняли ЭАЭ из КА (25% в исследуемой группе и 26,4% в первой контрольной против 3% во второй контрольной группе, р < 0,05) (рис. 1).

У больных с СД, которым выполнили операцию БиМКШ, частота развития интраоперационной ишемии миокарда со смещением сегмента ST более чем на 1 мм,

Рис. 1. Частота выполнения эндартерэктомии из коронарных артерий в исследуемой и контрольных группах.

* – достоверность различия по сравнению со второй контрольной группой (р < 0,05)

Рис. 2. Частота развития интраоперационной ишемиии миокарда в исследуемой и контрольных группах составила 4,2% (рис. 2). При использовании только одной ВГА у пациентов с СД этот показатель был значительно выше – 23,6%. Достоверных различий в частоте развития ишемии миокарда после выполнения основного этапа операции БиМКШ у больных с СД и без него мы не выявили.

Среди пациентов исследуемой группы такого осложнения как инфаркт миокарда в периоперационном периоде не наблюдалось. Обе контрольные группы по частоте случаев развития периоперационного инфаркта миокарда достоверно не различались – 2% в группе больных после БиМКШ, не страдающих СД, и 2,8% у больных диабетом, перенесших МКШ (рис. 3).

В раннем послеоперационном периоде в исследуемой и контрольной группах больных, перенесших БиМКШ, достоверно реже наблюдали пароксизмы фибрилляции предсердий, – соответственно, у 10,4% и 12% пациентов против 26,4% – в группе больных, у которых использовали только одну ВГА (рис. 4).

Чвоков А.В., Шиленко П.А., Молочков А.В., Сидоров Р.В., Жбанов И.В. БИМАММАРОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПРИ ДИФФУЗНОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Рис. 3. Частота развития периоперационного инфаркта миокарда в исследуемой и контрольных группах

Рис. 4. Частота развития фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде у больных исследуемой и контрольных групп

Рис. 5. Послеоперационная кровопотеря в исследуемой и контрольных группах

Частота кровотечений, потребовавших рестернотомии, в исследуемой и контрольной группах достоверно не различалась (соответственно, 2,1%; 4,2%; 4,0%). Отсутствовали различия и в среднем объеме кровопотери в послеоперационном периоде (соответственно, 386,9 ± 274,6 мл, 376,5 ± 257,9 мл и 390,6 ± 301,1 мл) (рис. 5).

Заключение

Результаты представленного исследования показывают, что использование двух ВГА для шунтирования коронарных артерий у больных ИБС с СД не увеличивает риск хирургического вмешательства. Операция реваскуляризации миокарда у данной категории больных сопровождается более частым выполнением эндартерэктомий, что обусловлено диффузным атеросклерозом коронарных артерий с поражением их дистальных сегментов. Несмотря на это, применение двух внутренних грудных артерий для множественного коронарного шунтирования приводит к значительному снижению частоты развития периоперационной ишемии и инфаркта миокарда. Операция БиМКШ сопровождается меньшей частотой возникновения фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде как у больных с СД, так и без него в сравнении с АКШ с традиционным использованием одной ВГА. Применение двух ВГА не влечет за собой увеличения послеоперационной кровопотери и количества рестернотомий по поводу послеоперационного кровотечения.