Бинокулярная триплопия — феномен в патологии глазодвигательных нарушений (обзор)

1Диплопия широко известна также как двойное зрение — одновременное представление двух изображений одного объекта. Причин возникновения данной патологии много. Первый аспект, который необходимо определить при диагностике, — это вид диплопии: монокулярная или бинокулярная. Диагностический подход заключается в прикрытии одного глаза. Если диплопия сохраняется после окклюзии глаза, то диплопия монокулярная. Условия, при которых встречается монокулярная диплопия, следующие: дифракция света, метаморфопсия, церебральная полиопия [1].

В обзоре рассмотрим не «классическую» монокулярную диплопию, которая возникает по указанным причинам, а особую форму монокулярной диплопии при косоглазии, заслуживающую более пристального внимания. Данная патология наблюдается при отсутствии физических дефектов в преломляющих и воспринимающих структурах глаза, но в ее основе лежит ненормальное ретинальное соответствие, когда пациент видит один образ в правильной макулярной проекции и другое изображение в ложной проекции. Это поразительное явление известно как монокулярная диплопия или бинокулярная триплопия [2].

Первые упоминания, посвященные бинокулярной триплопии, были сделаны A. von Graefe еще в 1854 г. В 1864 г. E. Javal фактически отметил дальнейшую стадию этого явления, именно он описал первый случай монокулярной диплопии, возникшей у косящего ребенка. Изучая бинокулярное зрение пациента с помощью стереоскопа, E. Javal обнаружил у него монокулярную диплопию левого глаза и пришел к выводу, что пациент видел «одно изображение в правильной проекции, а другое в ложной» [3].

Вскоре W. Classen (1870) описал еще один случай пациента в возрасте 28 лет, у которого возникла бинокулярная диплопия после операции по поводу мо-нолатерального сходящегося косоглазия, связанного с амблиопией, и отметил, что иногда диплопия была перекрестной, а в других случаях одноименной. После операции, прикрыв левый глаз и зафиксировав правым глазом, а затем быстро открыв левый глаз, пациент увидел три изображения света: центральное четкое изображение, видимое левым глазом, и два слабых изображения, видимых правым глазом: одно слева и одно справа от четкого изображения [3].

Анализируя данные, представленные в научной литературе, посвященные изучению механизма формирования бинокулярной триплопии, можно констатировать, что одним из значимых признается вопрос, связанный с механизмом формирования аномальной корреспонденции сетчатки [4, 5].

Доказано, что макула является отправной точкой ориентации, и каждая точка сетчатки имеет определенную ориентацию в пространстве по отношению к макуле. В то же время каждая точка сетчатки имеет

морфологическое значение пространства, соответствующее пространственному значению точки сетчатки в другом глазу. Нормальная корреспонденция двух макул может быть изменена, если каким-либо образом в первые годы жизни пациенту становится невозможно направить обе зрительные оси на объект, который он хочет зафиксировать. Во многих случаях при косоглазии у детей, обследованных вскоре после начала заболевания, можно обнаружить нормальную корреспонденцию, а также с помощью очков с красным и зеленым светофильтрами можно выявить диплопию: двойные изображения расположены на расстоянии друг от друга и соответствуют углу косоглазия. Изменения в диплопии были связаны с тем, что в случаях, когда присутствует как аномальная, так и нормальная корреспонденция, каждая точка сетчатки имеет два пространственных значения в зависимости от того, задействована ли аномальная или нормальная корреспонденция. Нормальная корреспонденция сетчаток — это прежде всего корреспонденция двух фовеол. Она обеспечивает гармоничное движение глаз (обе фовеолы соответствуют нулевой точке моторики каждого глаза). Ненормальное соответствие — это бинокулярное состояние с несопоставимыми элементами сетчатки. Фиксирующий глаз использует фовеолу и не имеет подавления, косящий глаз при бинокулярной три-плопии использует более периферический элемент и фовеолу (рисунок).

Аномальное соответствие сетчатки между M’L и B’ при правосторонней эзотропии (M’R — фовеа правого глаза)

В историческом аспекте большой вклад в изучение патогенеза бинокулярной триплопии внес E. Hering (1938). Именно ему принадлежит наблюдение, связанное с двойным изображением при монокулярной диплопии:

• 1.    Обычно вначале оно намного тусклее, чем первое изображение.

• 2.    Его цвета менее четко определены.

• 3.    Вначале оно очень расплывчато и легко исчезает.

• 4.    Пациенту сложно ориентироваться в пространстве.

• 5.    При длительной стимуляции пропадет одно или другое изображение.

• 6.    Если попросить пациента зафиксировать изображение, вызванное стимуляцией эксцентрической точки, соответствующей макуле другого глаза, глаз повернется, чтобы предпринять фиксацию макулой и незафиксированное изображение исчезнет.

• 7.    Если попросить пациента зафиксировать изображение при стимуляции макулы, движения глаза не будет или будет небольшое дрожание и глаз позже вернется к своему первоначальному положению, а незафиксированное изображение исчезнет [6–8].

Разноречивыми представляются суждения исследователей по поводу того, что аномальная корреспонденция сетчатки редко встречается при альтернирующем косоглазии. Так, M. E. Kramer (1954) заявлял: «Интересно, но пока необъяснимо, почему аномальная корреспонденция сетчатки преимущественно связано с амблиопией». По мнению R. W. Stephenson (1954), аномальная корреспонденция сетчатки может развиваться и при альтернирующем косоглазии [9].

Аналогично рассматривается роль аномальной корреспонденции сетчатки при косоглазии в публикации V. Herzau (1996) [10].

В диссертационном исследовании Т. П. Кащенко (1998) описываются механизмы адаптации бинокулярной зрительной системы к асимметричному положению глаз: функциональное торможение (подавление) зрительного впечатления косящего глаза, диплопия, асимметричное бинокулярное зрение. Дальнейшее изучение бинокулярного зрения позволило получить новые данные об относительном участии косящего глаза в бинокулярном акте за счет периферических участков поля зрения и сделать вывод о существовании не только антагонистичных (благодаря функциональному торможению), но и синергичных окулоокулярных связей [11].

В последние годы в научной литературе появились публикации, основанные на вероятности развития аномальной корреспонденции сетчатки через полисинаптический механизм, который должен быть обратно или прямо пропорционален углу косоглазия. Так, в научной работе A. M. Wong (2000) представлены две гипотезы. Чем дальше друг от друга окулярное доминирование правого и левого глаза, тем длиннее аксоны; следовательно, длина аксона должна быть больше у пациентов с косоглазием, чем у здоровых пациентов (удлиненный аксон, моно-синаптическая гипотеза). В этом случае клиническая вероятность развития аномальной корреспонденции сетчаток не должна зависеть от угла косоглазия, пока не будет достигнут верхний предел величины угла косоглазия, равный максимальной длине аксонов. Альтернативно: окулярное доминирование правого и левого глаза может быть связано цепочкой горизонтальных нейронов, количество которых увеличи- вается с увеличением расстояния между окулярным доминированием правого и левого глаза. Ожидается, что длина аксона у пациентов с косоглазием будет такой же, как у здоровых пациентов (нормальный аксон, полисинаптическая гипотеза). Однако однозначных заключений еще не сделано, а научные дискуссии продолжаются [12, 13].

В клинической практике значительное место отводится методам диагностики диплопии, основанным на проведении теста с диафрагмой при монокулярной диплопии. Это позволяет определить оптическую причину или другие формы монокулярной диплопии, в частности бинокулярную триплопию. Диплопия, вызванная дифракцией света, исчезнет с образованием точечного отверстия, а возникновение бинокулярной триплопии сохранится [14–16].

По данным многочисленных источников, лечение диплопии включает комплекс мероприятий с последовательным их применением в зависимости от клинической картины заболевания. Предлагаемая тактика рассчитана на лечение как детей, так и взрослых с бинокулярной и монокулярной диплопией: 1) медикаментозное лечение, лечение основного заболевания; 2) призматическая коррекция; 3) функциональное лечение; 4) хирургическое лечение;

• 5) «подавление» диплопии [15, 17].

Учитывая данные научных исследований о роли аномальной корреспонденции сетчатки при бинокулярной триплопии, существенное значение придается функциональному лечению. Так, F. Walraven в 1952 г. разработал специальную ортоптическую технику для лечения аномального соответствия, в которой в качестве отправной точки используется монокулярная диплопия [4].

Функциональное лечение может быть проведено различными способами. Предлагаются все виды известных упражнений (ортоптические, диплопти-ческие), направленных на восстановление фузион-ной способности и бинокулярного зрения, развитие фузионных резервов. Так, в научной публикации, представленной B. M. Burian (1952), используется попеременное мигание на амблиоскопе при объективном угле косоглазия пациента [4]. В исследовании Т. П. Кащенко (1966) разработан новый метод борьбы с анормальной корреспонденцией сетчаток, основанный на использовании двух монокулярных последовательных образов [18]. Наиболее известным аппаратом, позволяющим использовать альтернирующее предъявление изображений, является синоптофор, который применяют для проведения упражнений, направленных на устранение функционального торможения, развития бифовеального слияния и фузион-ных резервов [19].

Постепенно разрабатываются другие методы восстановления бинокулярных функций. Первым шагом стало появление компьютерных программ, где разобщение полей зрения осуществлялось при помощи более удобных устройств. Например, программные комплексы «Академик», «КПА-08» и другие, применяемые для восстановления бинокулярного зрения, обеспечивают разобщение полей зрения правого и левого глаза красно-зелеными очками. Продолжается активная разработка компьютерных методов, предусматривающих анаглифное разделение полей зрения при помощи красно-синих фильтров. Для восстановления сенсорной фузии все чаще находят применение жидкокристаллические очки, а также варианты сепарации системы I-BiT shutter glasses, механизм действия которых основан на фазовом разделении полей зрения обоих глаз [20–22]. Таким образом, к настоящему времени предложено несколько способов использования альтернирующего предъявления стимулов с целью функционального лечения.

В ряде научных публикаций значительная роль отводится применению призматической коррекции в качестве функционального лечения. Если призма помещается перед косым глазом, изображения объектов, попадающих на периферическую сетчатку, проецируются в центральную ямку, что создает оптимальные условия для взаимодействия обоих глаз и облегчает бинокулярное зрение. Усиление рефлекса слияния приведет к развитию бинокулярного зрения в условиях так называемой сенсорной ортофо-рии, получаемой с помощью призм. В дальнейшем это будет способствовать развитию бинокулярного зрения при нормальных условиях зрительного восприятия пространства. Этот эффект достигается очками с призматическим действием или пластиковыми (френелевскими) призмами [23–24].

В заключение следует подчеркнуть, что бинокулярная триплопия может проявиться в период развития косоглазия, когда нарушается симметричное положение глаз и изображение фиксируемого предмета попадает в одном из глаз не на центральную ямку, а на соседний с нею участок и фузионный механизм не справляется с таким смещением. При этом у детей должен быстро вступать в силу механизм функционального торможения (подавления) второго изображения для устранения диплопии, однако этого не происходит. Напротив, одновременно в одном глазу возникает стимуляция нормальной и аномальной корреспонденции сетчатки и, как следствие, возникает бинокулярная триплопия. Кроме того, бинокулярная триплопия возникает и после хирургического вмешательства в силу несформированного бинокулярного зрения и слабых фузионных резервов. Представленные данные свидетельствуют о значимой роли бинокулярного зрения при косоглазии, о необходимости оптимизации подходов в лечении данной патологии для достижения положительных функциональных результатов.