Биохимические маркеры прооксидантно-антиоксидантной системы у женщин репродуктивного возраста с гиперплазией эндометрия

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) – распространенная гинекологическая патология, актуальность которой у пациенток репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиций профилактики рака эндометрия, так и с позиций восстановления и сохранения репродуктивного потенциала. В последние годы сохраняется рост частоты гиперпластических процессов эндометрия, а также высокая встречаемость рецидивиро-вания патологического процесса – 44,1-64,7% и риска малигнизации – 0,3-45,1% [5, 6, 7, 13]. По мнению некоторых авторов, ГЭ страдают до 50% женщин позднего репродуктивного возраста, а среди всех пациенток с полипами эндометрия 85% наблюдений приходится на поздний репродуктивный возраст. При этом клиническая манифестация ГЭ подчас сопровождается маточными кровотечениями, снижением репродуктивного потенциала, ограничением возможности применения эндохирургического лечения заболевания в репродуктивном возрасте [22].

Основными причинами гиперпластических процессов эндометрия являются: длительная гиперэстро-генемия вследствие увеличения синтеза эстрогенов; относительная локальная гиперэстрогенемия вследствие повышения чувствительности и плотности эстрогеновых рецепторов эндометрия при нормальной или пониженной секреции данных гормонов; снижение антипролиферативного действия гестагенов; гипе-рандрогенемия [6, 10].

Известно, что многие патологические процессы в организме человека обусловлены развитием оксида-тивного стресса, который является результатом воздействия неблагоприятных факторов и повреждающих агентов, в том числе и кислорода. Установлено, что одним из факторов активации ангиогенеза является гипоксия, при которой изменяется выработка факторов роста, регулирующих активность ангиогенеза как в норме, так и при патологии [18]. При физиологических состояниях факторы роста находятся в равновесии, а при большинстве патологических — наблюдается избыточный ангиогенез, являющийся патогенетическим механизмом воспалительных, пролиферативных и других процессов [15, 20]. Последовательная цепь явлений: гипоксия → оксидативный стресс → активация ангиогенеза определяет формирование таких состояний организма, как сердечно-сосудистая, онкологиче- ская патология, повышенное тромбообразование, нарушение микроциркуляции, развитие остеопороза, поражение паренхимы печени, образование спаек и спаечная болезнь. Указанные явления могут приводить и к развитию пролиферативных состояний в репродуктивной системе женщины: ГЭ, эндометриозу, образованию и росту миоматозных узлов, гиперпластическим процессам в молочных железах [3, 21]. Для внутриклеточной защиты от активных форм кислорода и свободных радикалов в организме существует ферментативная система антиоксидантов. Однако ее активность находится под генетическим контролем, а содержание клеточных ферментов незначительно и быстро снижается при патологических состояниях. Значительно замедлять или полностью ингибировать окислительные процессы в тканях способны экзогенные полифеноль-ные антиоксиданты, каротиноиды, аскорбиновая кислота и некоторые другие вещества [2, 16, 19].

Рядом авторов отмечено, что ГЭ сопровождается развитием в тканях каскадных реакций окислительного стресса, характеризующихся неконтролируемой продукцией свободных радикалов и/или недостаточностью антиоксидантной защиты [4, 5, 10].

Установлено, что активные формы кислорода, генерирующиеся при окислительном стрессе, способны нарушать структуру липидов, белков, углеводов, нуклеиновых кислот и приводить к появлению мутантных белков [12, 14]. В условиях целостного организма очень трудно определить ту грань, когда активные формы кислорода начинают проявлять свое токсическое действие и антиоксидантная система будет вовлечена в патологический процесс. Свободно - радикальные процессы совершаются не только в клеточных мембранах, но и в цитозоле, и во внеклеточном окружении. Весьма важным является разнонаправленность и индивидуальность антиоксидантного статуса на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях, что соответствует как специфике функционирования структур, так и их чувствительности к стрессорному воздействию.

Доказано, что способность организма к адаптации при неблагоприятных условиях существования определяет уровень его стабильности и в конечном итоге здоровья. В этом плане крайне важна оценка резервов биологической системы, существенное место в которой занимает антиоксидантная защита организма. Особенности функционирования антиоксидантной системы в различных органах определяются генотипом, а также зависят от поступления в организм индукторов свободно-радикального окисления и обеспеченности организма биоантиоксидантами [9, 10].

По нашему мнению, изучение антиоксидантной системы у пациенток репродуктивного возраста с ГЭ не только расширит представление о биохимических основах заболевания и функциональных резервах организма женщины, но и позволит выработать стратегию профилактики этой патологии.

Целью нашего исследования явилась оценка состояния прооксидантно- антиоксидантной системы у женщин с ГЭ в репродуктивном возрасте.

Материал и методы. На основании информированного согласия было проведено обследование 196

женщин. Контрольную группу составили 36 здоровых женщин, проходивших периодический профилактический осмотр в условиях женской консультации. Основная группа включала первую группу, в которую вошли 98 женщин с простой ГЭ, и вторую - 62 пациентки со сложной ГЭ. В эти группы вошли женщины, которым проводилась гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки в условиях отделения гинекологии учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №4 г. Гродно».

Обследование пациенток при поступлении проводилось по единой схеме, включающей оценку данных общего и акушерско-гинекологического анамнеза и специального гинекологического обследования.

Ультразвуковые методы исследования органов малого таза с биометрией матки, яичников, исследованием структуры эндометрия и величины срединного маточного эхо, миометрия и яичников проводили на аппаратах «Voluson 730-Expert» и «Aloka SSD 500» с трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 5 МГц.

Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Жидкостную гистероскопию выполняли с помощью гистероскопа фирмы «Karl Storz» (Германия).

Гистологические исследования биоптатов, полученных при лечебно-диагностическом выскабливании эндометрия и слизистой цервикального канала, выполнены в патолого-анатомическом отделении Областной клинической больницы г. Гродно по стандартной методике.

Для каждой из пациенток заполнялась специально разработанная анкета, касающаяся медицинской истории, конституционных факторов. Полученная информация заносилась в компьютерную базу данных с целью последующей статистической обработки.

Критериями включения в исследование служили: репродуктивный возраст, выполнение исследования в течение I-й фазы менструального цикла, морфологически подтвержденный диагноз ГЭ, отсутствие гормональной терапии на протяжении последних 3 месяцев, отсутствие инфекционной патологии. Необходимым условием участия в исследовании было информированное согласие пациенток.

Критериями исключения из исследования являлись: наличие злокачественных новообразований гениталий и предраки эндометрия, наличие сочетанных доброкачественных заболеваний матки, являющихся показанием к гистерэктомии, а также общие противопоказания для проведения инвазивных внутриматоч-ных вмешательств.

У всех обследованных пациенток спектрофотометрически исследовали компоненты системы антиоксидантной защиты (АОЗ): церулоплазмин, нитриты, глутатион, витамин Е, каталаза, СОД.

Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с использованием стандартных компьютерных программ. Статистические методы обработки результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ STАTISTICA 6.0. Различия между группами по частоте изучаемых показателей присутствует при p<0,05.

Результаты и обсуждение.

По нашим данным, возраст обследуемых пациенток варьировал от 19 до 39 лет, 89,8% женщин основной группы и 84,3% - контрольной группы относились к возрастной категории 29-37 года, так у пациенток контрольной, первой и второй групп средний возраст составил 34,35±1,32; 36,24±1,43 и 35,22±1,41 лет соответственно. Пациентки контрольной и основной группы были сопоставимы по возрастному составу.

При ретроспективном анализе нами установлено, что у пациенток со сложной ГЭ чаще, чем у женщин с простой ГЭ и здоровых женщиг, встречались перенесенные инфекционные заболевания, частота которых в первой группе составила 54,4%, во второй - 48,1% и 26,3% - в контрольной группе. Частота встречаемости различной соматической патологии во второй группе была достоверно (p<0,05) выше, чем у здоровых пациенток. У 36,1% пациенток первой группы и 42,5% женщин второй группы выявлено сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний.

Анализ результатов исследования показал, что у пациенток второй группы в анамнезе отмечается большее количество абортов (3,54±0,23) по сравнению с практически здоровыми женщинами контрольной группы (1,98±0,12; р<0,001).

При этом все пациенты со сложной ГЭ, в отличие от здоровых женщин, предъявляют жалобы на аномальные маточные кровотечения в виде мено-, метро-, или менометроррагий (28,57%; 51,60% и 18,72% соответственно), сопровождающиеся у значительной части (39,85%) пациентов тянущими болями внизу живота. Что касается пациенток с простой ГЭ, то мено-, мено-, метро-, или менометроррагии встречались у них в 21,36%; 49,1% и 15,67% соответственно.

По данным ультразвукового исследования признаки ГЭ (повышенная эхогенность, неоднородная структура, утолщение эндометрия) установлены у большинства пациенток. Обращала внимание статистически значимая тенденция к преобладанию фолликулярных кист яичников (р=0,084).

Результаты УЗИ органов малого таза свидетельствуют о значительном увеличении толщины эндометрия в конце второй фазы менструального цикла у пациенток второй (М-эхо 17,15±0,33 мм) и первой (16,95±0,21 мм) групп, что было достоверно выше по отношению к контрольной группе (р<0,05). Следует отметить, что при оценке результатов инструментального исследования установлено, что информативность гистероскопии в диагностике ГЭ (по соответствию гистологическому заключению) составила 93,6%.

Все женщины, участвовавшие в обследовании, ранее наблюдались и лечились по поводу различных гинекологических заболеваний. Однако наличие хронических воспалительных заболеваний половых органов во второй группе было достоверно выше, чем в контрольной (р<0,05).

В результате проведенных биохимических исследований зарегистрировано более высокое содержание продуктов оксидативного стресса (диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА)) в плазме крови пациенток основной группы по сравнению с практически здоровыми женщинами (на 31,8% и 28,6% соответственно), особенно у женщин со сложной ГЭ (119,7% и 85,7%), что свидетельствует о более высокой интенсивности процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ) у данной категории пациенток и его развитии до стадии накопления конечных продуктов липопероксидации.

При оценке показателей антиоксидантной системы у женщин первой и второй групп не отмечалось достоверного изменения уровня нитритов, восстановленного глутатиона, церулоплазмина, витамина Е (таблица 1).

Таблица 1

Показатели прооксидантно-антиоксидантной системы в плазме крови у женщин наблюдаемых групп

Показатель	Контрольная группа (n=30)	Основная группа (n=160)
		Первая группа, (n=98)	Вторая группа, (n=62)
Церулоплазмин	63	67	68,5
(мг/л)	(47; 86)	(51; 93)	(50; 83)
Нитриты	9,56	10	10,41
(мкмоль/л)	(7,55: 17,55)	(7,76; 13,78)	(8,37; 102)
Глутатион	31,85	30,79	30,2
(мкмоль/гНЬ)	(26,55; 38,04)	(26,71; 37,72)	(19,53; 35,8)
Витамин Е	12,11	12,79	12,76
(мкмоль/л)	(9,22; 15,11)	(9,19; 14,62)	(8,9; 16,5)
Каталаза (ммоль	26,29 ±	21,54	20,79
Н2О2/мин/г Hb)	(23,78; 29,18)	(16,2; 26,1)*	(18,5; 23,77)*
СОД	17,47	14,01	12,27
(уд. активн./гНЬ)	(12,27; 19,67)	(10,48; 18,25)*	(8,41; 17,5)*

Примечание: * р<0,05 - по сравнению с контр. группой

Полученные нами результаты об изменении активности процесса ПОЛ у пациенток с ГЭ согласуются с данными литературы [2, 13].

Следует отметить, что активность супероксид-дисмутазы (СОД) у пациенток первой и второй групп была снижена на 3,46 уд. авктивн/гHb и 5,2 уд. авк- тивн/гНЬ соответственно по сравнению с контролем (p<0,05) (см. таблицу №1).

По нашему мнению, активация процессов ПОЛ при ГЭ сопровождается нарастанием функциональной нагрузки на антиоксидантные системы. Это подтверждается изменениями активности антиоксидантных ферментов, связанных с увеличением сопряжённости звеньев антиоксидантной системы. Однако развитие доброкачественных процессов, приводящих к развитию сложной гиперплазии, сопровождается нарушением функции ферментов, в частности, регуляторной и сигнальной. Мы предполагаем, что накопление продуктов ПОЛ в субтоксических дозах запускает каскад окислительного стресса, а в цитотоксических вызывает некроз. Окислительный стресс в конечном итоге приводит к умеренному или выраженному изменению окислительно-восстановительного баланса в ферментативных системах, которые в свою очередь, способны оказывать влияние на регуляцию процессов пролиферации и апоптоза клеток эндометрия.

По данным ряда авторов, повреждения структуры биомембран чаще всего обусловлены переокислением их липидных компонентов и влекут нарушения всех основных функций: барьерной, контактной, транс- портной, рецепторной. В результате происходит поломка важнейших регуляторных и базисных клеточных механизмов. Результаты обследования пациенток с ГЭ свидетельствуют об активации процессов ПОЛ. Это подтверждается статистически значимым увеличением содержания в периферической крови пациенток первичных и конечных пероксидов. Антиоксидантная защита клеток обеспечена работой нескольких систем. Во-первых, при патологических состояниях в липидном бислое накапливаются холестерин и трудно-окисляемые фосфолипиды, что приводит к повышению микровязкости мембран и снижению экспрессии на них рецепторов. Во-вторых, это ферментные системы, регулирующие уровень кислородных интермедиатов в клетке: СОД, каталаза, церулоплазмин, витамин Е. В-третьих, стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон) могут проявлять свойства антиоксидантов как перехватчики свободных радикалов и стабилизаторов биологических мембран; причём ингибирующая способность эстрадиола намного выше, чем прогестерона и тестостерона [1, 3, 8, 4, 9, 11, 17, 23].

Поэтому дисбаланс в работе про- и антиоксидантных систем играет важную роль в патогенезе ГЭ. Нельзя исключить, что скорость пролиферации находится в обратной зависимости от количества активных свободных радикалов, а снижение функциональной активности ферментативного компонента антиоксидантной защиты может являться триггерным фактором развития этой патологии.

Таким образом, использование комплекса клинико-лабораторных, биохимических, патоморфологиче-ских и функциональных методов исследования дало возможность обнаружить патогенетическую значимость интенсификации процессов ПОЛ и недостаточности антиоксидантной системы крови, а также степени развития аутоинтоксикации при ГЭ. По нашим данным, выраженные сдвиги процессов липопероксида-ции и недостаточности антиоксидантной системы крови отмечены при сложной ГЭ у женщин репродуктивного возраста формируется на фоне повышения уровня первичных и конечных продуктов ПОЛ, а также недостаточности ферментного звена антиоксидантной системы. Следует отметить, что максимально выраженные сдвиги процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы отмечены при сложной ГЭ.

Таким образом, результаты проведенного исследования дают возможность использования показателей активности реакций перекисного окисления липидов, а также состояния антиоксидантной системы у женщин репродуктивного возраста в качестве дополнительных прогностических критериев развития ГЭ и поиска новых подходов к коррекции этой патологии.