Биомолекулярная оценка почечной функции при различных видах оперативного лечения почечно-клеточного рака

• ¹ Введение. Почечно-клеточный рак (ПКР) занимает десятое место среди наиболее распространенных и злокачественных новообразований во всем мире, а также является наиболее распространенным типом рака почки у взрослых [1]. На его долю приходится около 97% всех опухолей почек. Среди урологических опухолей рак почки занимает третье место после новообразований простаты и мочевого пузыря, а по смертности находится на первом месте. Заболеваемость и смертность от ПКР растут со скоростью 2-3% в десятилетие, причем примерно 35% пациентов умирают в течение первых пяти лет после постановки диагноза [2].

Несмотря на различные подходы к диагностике и ведению пациентов с ПКР, основой лечения данной патологии по-прежнему является хирургическое вмешательство в объеме нефрэктомии, резекции опухоли или применения аблационных процедур. Последние служат альтернативой для опухолей небольших размеров у пациентов с наличием противопоказаний к традиционной хирургической технике [3, 4].

Широкое внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии значительно увеличило процент выявления ранних стадий рака почки, что делает актуальным применение малоинвазивных хирургических методов лечения данной патологии [5]. При наличии определенного опыта операционное время при эндоскопической нефрэктомии не превышает время открытой операции. Кроме того, традиционно лапароскопический доступ не только обеспечивает существенное сокращение реабилитационного периода и косметический эффект, но и исключает массивную травму тканей. Доказано, что операционная травма и обширная раневая поверхность при открытых оперативных вмешательствах оказывают отрицательное влияние на функциональное состояние контралатеральной почки вследствие активации процессов нефрофиброза с последующим снижением почечной функции.

Прогрессирование почечной недостаточности в значительной степени зависит от характера повреждающего воздействия на паренхиму почек. В случае хирургической травмы послеоперационное течение, как правило, сопровождается ишемией почки с последующими функциональными нарушениями, особенно при наличии исходных признаков почечной недостаточности [6]. Эпизоды острого почечного повреждения (ОПП) приводят к развитию клеточного ответа, сопровождающегося каскадом иммунологических реакций, с исходом в нефросклероз. ОПП всегда связано с повышенным риском прогрессирования хронического заболевания почек или смерти [7]. Именно поэтому ранняя диагностика ОПП при хирургическом лечении становится первоочередной задачей.

Классические методы оценки функции почек не являются достаточно чувствительными, особенно в условиях ранней диагностики ОПП. Традиционно в клинической практике ОПП диагностируется на основании гиперкреатинемии и снижения СКФ, как правило сопровождающихся олигурией или анурией [8, 9].

В настоящее время в литературе обсуждается возможность использования некоторых биомаркеров для прогнозирования развития и исходов ОПП

[10–13]. В первом официальном документе, регламентирующем возможность их использования для ограниченного применения в доклинических и клинических исследованиях, были рекомендованы семь биомаркеров почечного повреждения: креатинин сыворотки, N-Acetyl-β-D-glucosaminidase, NGAL, KIM-1, IL-18, netrin-1 и MCP-1 [14].

Цель исследования: оценка возможности использования маркеров ОПП для прогнозирования на до-операционном этапе риска последующего снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) при различных видах оперативного лечения.

Материал и методы. Проспективно обследованы 60 пациентов с гистологически подтвержденным ПКР Т1-3М0N0, оперированных в клинике урологии Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского в объеме нефрэктомии или резекции почки. Пациенты рандомизированы в три группы: 1) больные после нефрэктомии, выполненной по поводу рака почки традиционной хирургической техникой; 2) пациенты после лапароскопической нефрэктомии; 3) после лапароскопической резекции опухоли.

Перед операцией всем больным проведено стандартное обследование, предусмотренное для больных с опухолью почки: УЗИ, МРТ, экскреторная урография и динамическая реносцинтиграфия. Собранные данные включали: возраст, пол, демографические сведения, анамнез, сопутствующую патологию, периоперационные значения сКр и СКФ.

Методом твердофазного ИФА произведено исследование концентраций экскретирующегося с мочой липокалина-2 или NGAL и IL-18 с использованием коммерческих наборов реагентов фирм «Hycult Вiotech» и «Вектор Бест» в пробах сыворотки крови на дооперационном этапе, на 5-е сутки и через 1 месяц послеоперационного наблюдения. Почечная функция изучена с помощью динамической нефрос-цинтиграфии и дополнительно оценена с помощью расчетного уравнения СКФ (CKD-EPI, 2009). Исходы функции почек стратифицированы на основе классификации ХБП по стадиям. Различия в клинических данных и клинические переменные сравнивали с помощью ранговых корреляций Спирмена и t-критерия.

Результаты. Сравнивали изменения в СКФ через 1 месяц после оперативного лечения в группах наблюдения. Послеоперационная СКФ была значительно выше у пациентов, проходящих нефрэктомию, выполнененную как традиционной, так и лапароскопической техникой. СКФ (CKD-EPI) составила 45,4, 55,2 и 82,3 ммоль/л в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. У пациентов 1-й группы отмечалось снижение функции почек на 22%, во 2-й группе на 20%, а у больных 3-й группы функция почек улучшилась на 23% (р<0,05) (рис. 1).

• IL-18 является провоспалительным цитокином, структурно подобным IL-1, вырабатывающимся эпителиальными клетками дистальных канальцев. Более того, эти клетки содержат три основных компонента, необходимых для высвобождения активной формы IL-18, а именно про-IL-18, P2X7 и внутриклеточные протеазы цистеин каспазы-1, которые преобразуют проформу IL-18 в его активную форму, которая затем выходит из клеток и может экскретироваться с мочой.

Определяемые показатели маркера ОПП IL-18 в раннем послеоперационном периоде были повышены у пациентов после открытой нефрэктомии. Кроме того, при корреляционном анализе по методу Спирмена выявлена сильная достоверная корреляция

Рис. 1. Сравнительная оценка функционального состояния (СКФ-СKD-EPI) почек при различных видах оперативного лечения ПКР (исходно и через 1 месяц после хирургического лечения), ммоль/л

Рис. 2. Сравнительная оценка уровней ИЛ-18 в сыворотке крови при различных видах оперативного лечения ПКР (исходно, на 5–7-е сутки и через 1 месяц после хирургического лечения), пг/мл

Рис. 3 Сравнительная оценка уровней NGAL в моче при различных видах оперативного лечения ПКР (исходно, на 5–7-е сутки и через 1 месяц после хирургического лечения), пг/мл между дооперационным уровнем IL-18 и СКФ после операции (r=1; р≤0,05) (рис. 2).

Разнонаправленная динамика наблюдалась при определении в раннем послеоперационном периоде маркера ОПП NGAL. Самый высокий его уровень наблюдался у пациентов после открытой нефрэктомии на 3–5-е сутки послеоперационного периода, однако к месяцу его показатели снижались до самых низких значений по сравнению с другими группами. Во 2-й группе к 5-м суткам наблюдали снижение уровня NGAL, однако к месяцу он достигал начального уровня. Другая тенденция изменения показателей данного маркера наблюдалась в 3-й группе у больных с лапароскопической резекций опухоли, когда мы наблюдали повышение уровня NGAL к 5-м суткам и через месяц после проведенной операции (рис. 3).

Известно, что уровень NGAL при развитии повреждений ренального эпителия является показателем восстановления эпителия и фактором, характеризующим предотвращение дальнейшего развития ОПП. Обусловливается это тем, что NGAL обладает способностью в ответ на ренальные повреждения специфически связывать сидерофоры (железо переносящие белки), уровень NGAL в плазме, в почках и в моче резко возрастает, что играет определяющую роль в обеспечении выживания поврежденных ренальных клеток и их дальнейшей пролиферации.

Обсуждение. Нефрэктомия на протяжении 50 лет уже является основой для лечения ПКР [15, 16]. В последнее десятилетие наблюдается тенденция к увеличению использования органосохраняющей хирургии. В 2009 г. впервые процент частичных нефрэктомий превысил процент радикальных нефрэктомий у пациентов с ПКР, имеющих опухоль размером менее 4 см [17].

Совершенствование и широкое применение технологий визуализации привели к уменьшению размера и стадии вновь выявленных опухолей почки, что позволило более широко использовать резекции почки. У пациентов с небольшой почечной кортикальной опухолью радикальная нефрэктомия является независимым фактором риска для развития хронической болезни почек (ХБП), чем ПН [18]. У большинства пациентов с небольшими (до 3 см) опухолями почечной паренхимы следует рассматривать органосберегающие варианты оперативного пособия, поскольку снижение функции почек увеличивает риск сердечно-сосудистых событий и общей смертности в долгосрочной перспективе [19].

Минимально инвазивная лапароскопическая нефрэктомия, по сравнению с открытой лапаротомией, позволяет минимизировать сроки госпитализации и время оперативного вмешательства, обеспечивает более быстрое восстановление и уменьшает объем кровопотери, снижает интенсивность болевого синдрома и возможность последующей инвалидизации и стоимость лечения; сохраняет почечную массу и долгосрочную почечную функцию в перспективе [20].

Проведенные за последнее десятилетие экспериментальные и клинические исследования указывают на то, что при наличии технической возможности резекция почки обеспечивает эквивалентные нефрэктомии онкологические результаты, максимально сохраняя при этом функцию почек, что приводит к предотвращению или замедлению начала хронического заболевания почек (ХБП) и связанной с ней сердечнососудистой заболеваемости и смертности [21].

С другой стороны, резекция является более технически сложной операцией по сравнению с радикальной нефрэктомией. В одном из исследований J. Simhan et al. (2011), используя послеоперационную систему классификации осложнений Clavien — Dindo, показали, что даже частичная нефрэктомия имеет как малые, так и большие осложнения, которые составляют 26,7 и 11,5% соответственно [22]. Это исследование также показало, что серьезные осложнения коррелируют с анатомическими особенностями расположения опухоли, затрудняющими ее иссечение.

В исследовании E. Scosyrev et al. (2014) отмечалось значительное уменьшение числа случаев почечной дисфункции у больных c ПКР, подвергнутых органсохраняющему вмешательству, в сравнении с радикальной нефрэктомией через 6,7 года наблюдения. Однако благотворное влияние на конечную СКФ не привело к улучшению общей выживаемости в течение среднего периода наблюдения 9,3 года в группе пациентов, подвергнутых органсохраняюще-му вмешательству [23]. В то же время данные об изменениях функции почек после хирургического лечения у пациентов с ПКР, особенно с использованием современных биомаркеров, в настоящее время ограниченны [24].

В ряде исследований показано, что при повреждении почечных канальцев происходит повышение уровня NGAL как в сыворотке крови (в 7–16 раз), так и в моче (в 25–1000 раз) [25–27].

Экспериментальными исследованиями установлено, что NGAL является одним из наиболее быстро реагирующих маркеров ранней фазы ишемического-го повреждения почек (в течение 2 ч), коррелирующих с длительностью ишемии [28].

• IL -18 оказывает выраженный эффект на активацию T-клеток и является модулятором инфекционных, аутоиммунных и воспалительных процессов. Данный маркер весьма специфичен для ОПП, и на его уровень не влияют большинство нефротокси-нов, хроническая болезнь почек, инфекция мочевого тракта, нефротический синдром или преренальная азотемия [29, 30].

Определение повышенного уровня IL-18 в моче предсказывает наличие острого почечного повреждения за 24 часа до роста уровня сКр [31].

• IL -18 может служить в качестве маркера травмы проксимальных канальцев при остром канальцевом некрозе и более точной количественной оценки степени острого ишемического и/или канальцевого повреждения [32]. Раннее измерение IL-18 в моче коррелирует с тяжестью ОПП, а также со смертностью, однако не обладает способностью прогнозировать последующее развитие почечной недостаточности [33].

Таким образом, данные исследования могут быть полезны при выборе принципов лечения и позволят индивидуализировать хирургические процедуры, подходящие для конкретных групп населения, чтобы улучшить общую выживаемость и качество жизни пациента [34].

Заключение. Лапароскопическая резекция ПКР является методом выбора хирургического лечения ПКР. В качестве предиктора неблагоприятного прогноза может быть использован уровень IL-18 в сыворотке крови. Его повышение коррелирует со снижением функции почек в послеоперационном периоде, а по некоторым данным, IL-18 также является независимым предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с локализованным ПКР. Сравнительная оценка уровней NGAL в моче при различных видах оперативного лечения ПКР отражает различную динамику развития острого почечного повреждения при различных видах оперативного вмешательства и указывает, что наиболее выраженным повреждающим воздействием на паренхиму почки является операция нефрэктомии, выполненной по поводу рака почки традиционной хирургической техникой.