Биопсия сигнального лимфатического узла при раннем раке молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) – самая распространенная форма злокачественной опухоли у женщин в России, Европе, Америке и является одной из важнейших проблем современной медицины [1]. Это заболевание как в России, так и Тюменской области занимает третье место среди причин смерти женщин всех возрастов, причем в структуре смертности от рака у женщин занимает второе место [2, 6, 8]. Поэтому ранняя диагностика, лечение и профилактика рака молочной железы имеет важное значение [5, 7].

Выбор объема оперативного лечения при раке молочной железы, безусловно, зависит от ло-корегионарного распространения опухолевого процесса. Имея возможности выполнения биопсии сигнального лимфоузла при клинически «негативных» лимфатических узлах, сокращается количество оперативных вмешательств, сопровождающихся лимфаденэктомией (ЛАЭ). И соответственно, снижается частота развития послеоперационных осложнений (серомы, контрактуры плечевого сустава, нейропатии плеча, лимфедемы руки на стороне оперативного вмешательства) [9-11].

Биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛУ) - это современный метод стадирования локорегионарной распространенности рака молочной железы [3].

В рекомендациях Санкт-Галлен 2009, указано, что биопсия сигнальных лимфатических узлов является стандартом при операбельных и относительно операбельных формах РМЖ с клинически «негативными» лимфоузлами (cT i _-3N₀M₀) [4, 12]. Наличие микро метастазов в сигнальных лимфатических узлах (< 2 мм) не влияют на показатели безрецидивной и общей выживаемости прооперированных пациентов [13]. Биопсия сигнального лимфатического узла показала высокую точность, эффективность и простоту выполнения методики. В Тюмени методика биопсии сигнального лимфатического узла выполняется на базе ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медицинский город» с декабря 2014 года.

Цель исследования: доказать эффективность накопления радиофармпрепарата для картирования сигнальных лимфоузлов и снизить частоту выполнения подмышечных лимфаденэктомий.

Материал и методы.

Исследование выполнено в группе, состоящей из 248 первичных больных локализованным раком молочной железы в возрасте от 28 до 75 лет, получавших лечение в ГАУЗ ТО «МК МЦ «Медицинский город» с декабря 2016 по сентябрь 2016 г., все случаи верифицированы цитологически. Пациенткам проводилось клиническое обследование: двухсторонняя маммография в двух проекциях, УЗИ молочных желез и регио- нарных ЛУ, ОФЭКТ-КТ молочных желез, тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли.

Критерии включения в группу исследования следующие: размер первичной опухоли менее или равен 3,0 см (в соответствии с клиническим диагнозом T1-2N0M0), отсутствие по данным проведенного исследования поражения регионарных лимфоузлов и отсутствие оперативного вмешательства на молочной железе и подмышечной области.

Описание методики: за 1 сутки до оперативного лечения всем пациенткам выполнялось пе-риареолярное введение радиоизотопного фармацевтического препарата (РФП) технефит, с помощью инсулинового шприца. Доза введенного препарата достигала значений не более 150 МБк. Спустя 60-120 минут после инъекции проводилась планарная лимфосцинтиграфия. После визуализации сигнального лимфатического узла на сцинтиграммах выполнялась ОФЭКТ-КТ молочных желез (через 120 мин после введения РФП). Операция проводилась на следующие сутки в промежуток времени с 08:00 до 10:00 часов, не позднее 24 часов после введения радиофармпрепарата. Учитывая информацию о количестве, размере и топографии сигнального лимфоузла, хирург, после удаления первичной опухоли (мастэктомия, или резекции молочной железы) с помощью гамма-детектора (Gamma-Finder II) выявлял сигнальный(ые) лимфоузел(ы). После чего выполнялось его/их удаление с последующим срочным гистологическим исследованием. В случае отсутствия метастаза в сторожевом лимфоузле лимфодиссекция не осуществлялась, но при метастатическом поражении СЛУ выполнялась подмышечная ЛАЭ.

Результаты и обсуждение.

Предоперационное радиоизотопное исследование сигнального лимфатического узла показало следующие результаты: сигнальный лимфоузел не был картирован у 24 (9,7%) из 248 обследованных больных. В 185 (74,6%) случаях определился один сигнальный лимфоузел, у 51 (20,6%) картировались два сигнальных лимфатических узла, у 9 (3,6%) исследуемых были выявлены 3 сигнальных лимфоузла и у 3 (1,2%) человек было выявлено 4 и более лимфалических узла, накопивших РФП.

При гистологическом исследовании метастазы в сигнальном лимфатическом узле выявлены у 28 (11,3%) больных.

В 2 случаях получили ложноотрицательный ответ при срочном гистологическом исследовании удаленного сигнального лимфатического узла.

По результатам послеоперационного гистологического заключения распределение по стадиям было следующее: рак in situ выявлен у 2 пациенток, Iа стадия установлена у 160 женщин, I b стадия – у 14, II а стадия зафиксирована у 57 больных, II b стадия – у 10 исследуемых и III a стадия была выявлена у 5 пациентов.

Заключение.

Сигнальный лимфоузел был определен у 224 (90,3%) из 248 включенных в исследование пациенток. Лимфаденэктомия была выполнена 52 (21%) больным у 10 из них по результатам плановой гистологической проводки были выявлены метастазы в сигнальный лимфоузел, у 18 – метастатическое поражение сигнальных лимфатических узлов выявлено при срочном гистологическом исследовании, еще у 24 пациентов картировать сигнальный лимфатический узел не удалось. Осложнений после выполнения методики биопсии сигнального лимфатического узла не отмечено.

Чувствительность выявления и биопсии сигнального лимфоузла у больных раком молочной железы по нашим данным составляет 90,3%, специфичность – 100%. Это подтверждает возможность выполнения менее травматичных оперативных вмешательств у больных с клинически отрицательным статусом регионарных лимфатических узлов. Биопсия сигнального лимфатического узла является эффективной и безопасной альтернативой подмышечной лимфаденэктомии.