Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раннем раке желудка

D2 является слишком агрессивной и не обоснованной с онкологической точки зрения, которая увеличивает риск хирургического вмешательства. Принимая во внимание вышесказанное, Японские рекомендации по лечению РЖ допускают ограниченную лимфодиссекцию (D1/D1+) для пациентов с ранним РЖ (4). Более того, концепция сигнального ЛУ постепенно внедряется и при РЖ с целью более точной диагностики состояния регионарных ЛУ, избегая чрезмерно агрессивных хирургических вмешательств, а также для разработки индивидуализированных подходов лечения.

Сигнальный ЛУ определяется как первая «преграда», на которой происходит лимфодренаж от первичной опухоли, а соответственно первое появление опухолевых клеток предполагается именно в этих ЛУ. Состояние сигнального ЛУ может отражать состояние остальных регионарных ЛУ. Это означает, что если сигнальный ЛУ не поражен опухолевыми клетками, то метастазов в других регионарных ЛУ не будет. В 1960 году Gould и др. впервые описал сигнальные ЛУ при раке околоушных слюнных желез (2). В 1992 году Morton и др. впервые выступил с концепцией сигнального ЛУ и применил ее к меланоме кожи (6). Более того, биопсия сигнального ЛУ в настоящее время играет важную роль в лечении рака молочной железы. Применение концепции сигнального ЛУ при РЖ началось в конце 20 века (6–8). В 1999 году Palaia и др. сообщили о применении биопсии сигнального ЛУ с использованием патентованного синего в качестве красителя у пациентов с РЖ T1-T2 (9). В 2001 году Hiratsuka и др. успешно выполнили биопсию сигнальных ЛУ с применением индоцианина зеленого (ICG) у пациентов с РЖ, а затем оценили ее точность в прогнозировании метастазов в регионарные ЛУ, достигнув высокой чувствительности у пациентов с РЖ T1 (3). В 2002 году Kitagawa и др. применили радиоизотопы (коллоид 99mTc-олова) для обнаружения сигнальных ЛУ при РЖ (5). Наличие или отсутствие метастазов в сигнальных ЛУ было внесено в 6-е издание классификации стадий TNM (AJCC) для РЖ и 14-е издании Японской классификации РЖ (7). Не смотря на успехи в освоении и разработке данной методики, все еще остается много дискуссий по поводу применения концепции сигнальных ЛУ при РЖ.

В настоящее время существует несколько многоцентровых проспективных исследований биопсии сигнального ЛУ при РЖ, в основном из Кореи и Японии. В 2004 году Японская группа клинической онкологии (JCOG) провела многоцентровое проспективное исследование (JCOG0302), в котором оценивалась чувствительность биопсии сигнального ЛУ при РЖ T1. В исследование были включены пациенты без показаний к эндоскопической резекции.

В качестве красителя использовался ICG и статус сигнальных ЛУ определялся с помощью интраоперационного исследования замороженных срезов, окрашенных гемотоксилин-эозином. Однако, это исследование было приостановлено из-за высокого уровня ложноотрицательных результатов (46,4%), что в основном объяснялось ненадежностью интраоперационного одноплоскостного морфологического исследования (8).

Таким образом, требуется больше доказательств, для того чтобы активно внедрять в клиническую практику применение биопсии сигнального ЛУ при раннем РЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 86 пациентов с ранним РЖ, прооперированных в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в период с 2015 по 2020 годы.

В группу исследуемых пациентов вошли 40 мужчин и 46 женщин в возрасте от 26 до 83 лет (средний возраст 61 14,2 года).

По данным эндосонографии и компьютерной томографии, глубина инвазии T1a была у 64 (74,4%) пациентов, T1b у 22 (25,6%) пациентов. Средний диаметр опухоли составил 29,56 мм (от 6 до 70 мм). Опухоль с изъязвлением была диагностирована у 14 (16,3%) пациентов.

В качестве красителя использовался индоцианин зеле-ный-ПУЛЬСИОН (ICG-PULSION, Германия). Флуоресцентную визуализацию ICG проводили в режиме реального времени с использованием операционного лапароскопа VISERA ELITE system by Olympus (Япония) либо KARL STORZ Endoscopic NIR/ICG Fluorescence Imaging System (Германия) с фильтром, используемом для фильтрации света с длиной волны ниже 820 нм.

Первый «засветившийся» лимфатический узел считался сигнальным и удалялся единым блоком с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами соответствующего лимфатического бассейна.

Выполнялось плановое патоморфологическое исследование операционного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По крайней мере один СЛУ был обнаружен у 73 (84,9%) пациентов. Среднее число обнаруженных СЛУ составляло 7,08 (от 1 до 19 лимфатических узлов). Среднее время до начала «свечения» ЛУ составило 3,52 минут. Все СЛУ, обнаруженные с помощью флуоресцентной визуализации ICG, не были четко видны в белом свете и не могли быть определены как сигнальные ЛУ при исследовании невооруженным глазом.

Таким образом, из 14 (16,3%) пациентов с метастазами в регионарных ЛУ, метастаз в сигнальном ЛУ был обнаружен у 11 (12,8%) пациентов. У двух больных с «не засветившимися» ЛУ, вероятно, имело место нарушение лимфоотока в следствие блока лимфатических протоков опухолевыми эмболами, чтоб препятствовало распространению красителя. В одном случае (1,2%) имел место ложноотрицательный результат.

Чувствительность метода составила 78,8%.

В представленном исследовании не было пациентов с осложнениями или побочными явлениями, связанными с введением индоцианина зеленого.

ВЫВОДЫ

В настоящее время следует признать методику биопсии сигнального ЛУ при раннем РЖ несовершенной, но перспективной и требующей дальнейших исследований.