Биопсия сторожевых лимфоузлов при раке эндометрия: современное состояние вопроса (обзор литературы)

Рак эндометрия является самым частым онкогинеко-логическим заболеванием в России и в мире. Заболеваемость раком эндометрия имеет тенденцию к росту [1]. Большинство случаев выявляется на ранних стадиях, поэтому хирургическое лечение в объеме удаления матки с придатками служит основным методом лечения. Системная тазовая ± парааортальная лимфаденэктомия (ЛАЭ) является важным элементом хирургического ста- дирования и влияет на адъювантную терапию. Однако, проведенные рандомизированные исследования не показали терапевтической роли системной ЛАЭ у пациенток с клинически неизменными лимфоузлами [2,3.] Кроме технической сложности выполнения, особенно у пациенток с морбидным ожирением, системная ЛАЭ может вызывать долгосрочные последствия: лимфатические отеки, лимфокисты, повреждения нервов, лимфорею и т. д. [4]. В качестве альтернативы стадирующей лимфаденэктомии была предложена процедура биопсии сторожевых лимфоузлов (БСЛУ). Первые результаты о применении БСЛУ для рака эндометрия были опубликованы в 1996 г., и с тех пор эта процедура получила широкое распространение по всему миру [6]. Цель этого обзора — описать современное состояние вопроса БСЛУу пациенток с раком эндометрия.

КОНЦЕПЦИЯ СТОРОЖЕВОГО ЛИМФОУЗЛА

Большинство злокачественных опухолей человека развивается из эпителия и метастазирует по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы. Понимание роли лимфогенного метастазирования менялось со временем. Во второй половине XIX века, Рудольф Вирхов сформулировал постулат о роли лимфоузлов, как фильтров. Клиническая реализация этой гипотезы была исполнена Уильямом Холстедом, предложившим одноблочное удаление пораженного опухолью органа и его лимфатического коллектора [6]. Эта идея получила широкое распространение в XX веке. Эмпирические представления о биологии рака обосновывали актуальность и состоятельность данной концепции. Однако, высокая частота послеоперационных осложнений и низкое качество жизни пациентов после ультрарадикальных операций, а также высокая частота отдаленных метастазов у пациентов с пораженными лимфоузлами, поставили лечебную роль системной лимфаденэктомии под сомнение. Каждое из проведенных рандомизированных исследований не показало улучшения общей выживаемости у пациентов, которым была выполнена более радикальная лимфаденэктомия по сравнению с менее радикальной или ее отсутствием [7]. При этом, знание о наличии или отсутствие метастазов в лимфоузлах чрезвычайно важно для стадирования, оно может повлиять на тактику адъювантной терапии и определяет прогноз заболевания. Чтобы уравновесить пользу и побочные эффекты лимфатического стадирования, была разработана концепция биопсии сторожевого лимфоузла. Эта концепция основана на принципе последовательной диссеминации опухолевых клеток по лимфатическим сосудам к проксимальным (сторожевым), а затем к дистальным лимфоузлам. Детекция сторожевого лимфатического узла проводится путем введения контрастного препарата или радиоизотопа в непосредственной близости от опухоли. Лимфоузел, накапливающий препарат и расположенный ближе к опухоли, расценивается как сторожевой и удаляется. Отсутствие опухолевых клеток в сторожевом лимфоузле с высокой вероятностью исключает наличие лимфогенных метастазов.

ЭВОЛЮЦИЯ ЗНАНИЙ О РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ

Представления о биологии, лечении и прогнозе рака эндометрия за последние десятилетия претерпели множество изменений. Первая классификация FIGO была опубликована в 1958 году и включала 2 стадии, разделяющие весь рак эндометрия на ограниченный маткой и вышедший за ее пределы [8]. По мере накопления данных, классификации FIGO становились более детализированными. Версия FIGO 1988 года впервые включила хирургическое стадирование. В 2009 году была опубликована следующая версия классификации, которая до настоящего времени используется в России и большинстве стран мира [9]. До недавнего времени, классификация FIGO повторяла естественную историю течения рака эндометрия, не учитывая патологоанатомические (LVSI, степень дифференцировки, гистотип и т. д.) и молекулярно-генетические особенности опухоли. Новые знания о природе рака эндометрия были представлены Я.В. Бохманом, который сформулировал дуалистическую модель рака эндометрия [10]. Эта идея получила развитие в 2013 году, когда были опубликованы данные о 4 молекулярных подтипах рака эндометрия, имеющих разный прогноз и по-разному отвечающих на лечение [11]. Накопление клинических данных о влиянии патогисто-логических признаков на прогноз, валидация молекулярной классификации и широкая распространенность БСЛУ привели к тому, что классификация FIGO 2009 года перестала отвечать современным представлениям о раке эндометрия. Это обусловило создание следующей версии классификации, где были пересмотрены существующие признаки стадирования и добавлены новые [12]. В частности, важным элементом лимфатического стадирования, согласно FIGO 2023, является определение размера метастаза. Стандартный протокол исследования лимфоузлов не подразумевает ультрастадирования. За счет этого снижается частота выявления микрометастазов и изолированных опухолевых клеток [13]. С другой стороны, недостатком БСЛУ в свете новой классификации является невозможность стадирования парааортальной области в большинстве случаев, т. к. контраст вводится в шейку матки и распространяется преимущественно через пара-цервикс в тазовые лимфоузлы.

МЕТОДЫ ДЕТЕКЦИИ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФОУЗЛОВ ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ

Несмотря на кажущуюся простоту технического исполнения, успех БСЛУ зависит от нескольких факторов: выбор препарата, определение места инъекции, детекция сторожевых лимфоузлов и их удаление. Техника выполнения БСЛУ может быть нарушена на любом из перечисленных этапов.

Основными препаратами, которые используются для БСЛУ в настоящее время, являются индоцианин зеленый (ICG), метиленовый синий, а также радиоизотопы (самый частый — технеций-99m). Индоцианин зеленый — предпочтительный препарат для БСЛУ при раке эндометрия, особенно для пациенток, которым планируется лапароскопическое вмешательство. ICG обеспечивает более высокую частоту двусторонней детекции сторожевых лимфоузлов, по сравнению с технецием-99m и метиленовым синим [14]. Частота нежелательных реак- ций при введении ICG чрезвычайно низкая (0,07–0,5%) и проявляется преимущественно у пациентов с аллергией на препараты йода и печеночной недостаточностью, т. к. препарат практически полностью метаболизируется в печени [15]. Недостатки ICG связаны с дороговизной препарата и оборудования для его детекции.

Использование технеция-99m для БСЛУ является золотым стандартом в лечении рака молочной железы и меланомы кожи, однако, его использование при раке эндометрия ограниченно. Это определяется высокой стоимостью оборудования для детекции, сложностью лицензирования в соответствии с законами о радиационной безопасности, а также неудобством детекции при лапароскопических операциях.

Использование красителей, таких как метиленовый синий, является дешевой и сравнительно эффективной методикой БСЛУ при раке эндометрия. Их недостаток — относительно низкая частота детекции сторожевых лимфоузлов. В исследовании Eriksson et al. частота детекции сторожевых лимфоузлов при использовании метиленового синего составила 81 %, двустороннее накопление было выявлено в 54%. При использовании ICG частота общей и билатеральной детекции составила 95 % и 85% соответственно [16].

Следующим техническим аспектом БСЛУ является место введения препарата. Существует 3 основных способа: введение препарата в строму шейки матки, гистероскопическое введение препарата паратуморально и лапароскопическое введение препарата в тело матки. Оптимальным признан способ введения препарата в строму шейки матки, что обеспечивает высокую частоту билатеральной детекции тазовых лимфоузлов. Однако, выявление изолированных парааортальных лимфоузлов происходит очень редко. Увеличить частоту их детекции можно путем введения препарата в тело матки. Ditto et al. провели рандомизированное исследование, сравнивающее интрацервикальное введение препарата с введением препарата в миометрий под контролем гистероскопии. Гистероскопическое введение препарата позволяло выявить изолированные сторожевые лимфоузлы в парааортальное области в 5,8% случаев (0 % при интрацервикальном введении). Общая частота детекции и детекция тазовых лимфоузлов были выше при интрацервикальном введении [17]. Cormier et al. провели системный обзор исследований, сравнивающий поверхностное введение препарата в шейку матки, глубокое введение препарата в шейку матки и введение препарата в дно матки. Частота детекции парааортальных лимфоузлов составила 2 %, 17 % и 39 % соответственно. При этом при введении препарата в дно матки снижается частота детекции сторожевых лимфоузлов по парацервикальному пути [18].

Несмотря на то, что частота детекции парааортальных лимфоузлов во многих исследованиях является конечной точкой, этот показатель является суррогатным, т. к. не учитывает частоту изолированных парааортальных метастазов. Парааортальные лимфоузлы могут быть первыми дренирующими лимфоузлами через сосуды, идущие от тела матки по воронко-тазовым связкам. Однако, проведенные исследования показывают низкую (менее 2%) вероятность обнаружения метастазов в парааортальных узлах при отсутствии метастазов в тазовых [19,20].

Высокая частота билатеральной детекции тазовых лимфоузлов, а также техническая простота выполнения, делают интрацервикальную инъекцию ICG предпочтительным методом БСЛУ при раке эндометрия [15].

ТОЧНОСТЬ БСЛУ ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ

Диагностическая точность БСЛУ определяется как способность обнаруживать метастазы по сравнению с золотым стандартом — системной лимфаденэктомией. Для этого используются следующие определения:

• •    частота детекции — процент случаев, в которых выявлен как минимум 1 сторожевой лимфоузел;

• •    билатеральная детекция — процент случаев, в которых сторожевые лимфоузлы определялись в малом тазу с двух сторон, относительно всех случаев детекции;

• •    чувствительность — процент случаев, в которых метастазы обнаруживались в сторожевом лимфоузле, относительно всех случаев выявления метастазов;

• •    ложно-отрицательные случаи — процент случаев, в которых в сторожевом лимфоузле метастазы не были выявлены, однако они были обнаружены в несторожевых лимфоузлах;

• •    отрицательная прогностическая ценность — отношение случаев истинно-негативных случаев к случаям с отрицательными сторожевыми лимфоузлами.

На сегодняшний день проведены как минимум 2 проспективных исследования, сравнивающих БСЛУ с использованием ICG с золотым стандартом — тазовой и парааор-тальной лимфаденэктомией. В исследование FIRES были включены 385 пациенток с I стадией рака эндометрия любых гистологических типов. Пациенткам выполнялась процедура БСЛУ, а затем — тазовая (100%) и парааорталь-ная (57,6%) лимфаденэктомия. Частота детекции составила 86,2%, чувствительность — 97,2%, отрицательная прогностическая ценность — 99,6% [21]. Другое исследование — SHREK — включило 257 пациенток I–II стадий, имеющих как минимум один из перечисленных факторов риска: эндометриоидная аденокарцинома G3, инвазия более половины толщины миометрия, инвазия стромы шейки матки, неэндометриоидная гистология. Парааортальная лимфаденэктомия до уровня почечных вен выполнялась в 80,9 % случаев, тазовая лимфаденэктомия — в 100 % случаев. Чувствительность БСЛУ составила 98%, отрицательная прогностическая ценность — 99,5 % [22].

Так как БСЛУ обеспечивает высокую отрицательную прогностическую ценность и низкую частоту ложноотрицательных результатов, дальнейшее проведение исследований со схожим дизайном (детекция и удаление сторожевых лимфоузлов, а затем — системная лимфаденэктомия) считается неэтичным, особенно в группах низкого и промежуточного риска метастазирования.

Таблица 1. Ретроспективные исследования онкологической безопасности БСЛУ для рака эндометрия

Table 1. Retrospective studies of the oncological safety of SLNB for endometrial cancer

Исследо вание	Количество пациентов (БСЛУ: системная ЛАЭ)	Группы риска	Частота метастазов в лимфоузлах (БСЛУ: системная ЛАЭ), %	Безрецидивная выживаемость (БСЛУ: системная ЛАЭ), р value	Общая выживаеммость, (БСЛУ: системная ЛАЭ), р value
Eriksson et al., 2016 [30]	642:493	Низкий	5,1:2,6	3-летняя, 94,9:96,8, p = 0.35	3-летняя раково-специфичная выживаемость, 100:98,8, р = 0,03
Jaafar et al., 2024 [31]	326:326	Высокий риск	18:14	3-летняя, 88,2:82,7, p = 0.07	3-летняя, 82,7:78,2, p = 0.57
Capozzi et al., 2023 [32]	115:122	Высокий риск	44.3:57.2	Медиана наблюдения 31 месяц, 85,2:82,8, р = 0,75	91.3:92.6, р = 0,62
Nasioudis et al., 2021 [33]	109:1323	Высокий риск	100:100	Не сообщается	82.2:79.4, р > 0.05
Ignatov et al., 2020 [34]	52:52	Любые	19,2:14,3	Медиана наблюдения 42 месяца, 86,4:75,0, р = 0,774	Не сообщается
Matsuo et al., 2022 [35]	340:4915	Промежуточновысокий	0:0 (включалась только II стадия)	Не сообщается	3-летняя, 79,9:78,6, p = 0.831

ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ БСЛУ

Как и для подавляющего большинства солидных опухолей, лимфаденэктомия не показала своего терапевтического эффекта при раке эндометрия в двух рандомизированных исследования [2,3]. Несмотря на высокую позицию в иерархии уровней доказательности, упомянутые исследования не лишены недостатков: малое количество удаленных лимфоузлов, отсутствие парааортальнойлимфаденэктомии, малое количество пациенток группы высокого риска и т. д. Кроме этого, терапевтическая роль системной лимфаденэктомии была показана в ряде ретроспективных исследований [23,24] Она может быть объяснена как прямым циторедуктивным эффектом, так и улучшением выживаемости за счет модификации адъювантной терапии, либо их комбинацией. Также нельзя сбрасывать со счетов феномен миграции стадий, который часто наблюдается в ретроспективных исследованиях [25]. Противоречия проспективных данных и ретроспективных исследований оправдывают дальнейшее изучение этого вопроса. В настоящее время продолжается исследование ECLAT (AGO-OP. 6), в котором оценивается терапевтический эффект системной ЛАЭ по сравнению с ее отсутствием у пациенток с высоким риском рецидива. Результаты исследования ожидаются в 2031 году [26].

Результаты рандомизированных исследований, оценивающих онкологические исходы БСЛУ при раке эндометрия, не опубликованы. Продолжается набор пациентов в корейское исследование SELYE (KGOG2029), сравнивающее БСЛУ с системной ЛАЭ у пациенток с раком эндометрия I–II стадий любых подтипов. Завершение исследования ожидается в 2029 году [27]. Китайское исследование INSEC включает пациенток с I стадией эндометриоидной аденокарциномы. В этом исследовании сравнивается БСЛУ с БСЛУ и системной лимфаденэктомией. Результаты по безрецидивной выживаемости ожидаются в 2028 году [28]. Австралийское исследование ENDO-3 (ANZGOG trial 1911/2020) включает пациенток с I стадией рака эндометрия любых подтипов

(в т. ч. карциносаркому). БСЛУ сравнивается с отказом от лимфатического стадирования. Результаты исследования ожидаются к 2031 году [29].

Таким образом, в ближайшие годы не появятся проспективные данные, оценивающие онкологическую безопасность и эффективность БСЛУ по сравнению с системной лимфаденэктомией или с отсутствием лимфогенного стадирования. Существующие исследования носят ретроспективный характер, что может вызывать опасения о воспроизводимости этих результатов за счет высокого риска системной ошибки отбора. В таблице 1 объединены данные наиболее крупных ретроспективных исследований (более 50 пациенток в каждой группе, медиана наблюдения более 24 месяцев). Ни одно из них не показало различий в выживаемости между группами БСЛУ и системной ЛАЭ для пациенток всех групп риска. Тем не менее, во всех перечисленных исследованиях прослеживаются ограничения: разнородные группы пациентов, которым выполнялась БСЛУ и системная ЛАЭ, частое дополнение БСЛУ системной ЛАЭ. Также следует отметить, что группы с выполненной ЛАЭ, как правило, получали лечение раньше (1990–2000-е годы), чем группа БСЛУ (2010-е). За это время подходы к адъювантной терапии совершенствуются, что также нельзя исключать из внимания.

СРАВНЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Клинические рекомендации не могут существовать отдельно от системы здравоохранения, на которую они ориентированы. Из-за этого рекомендации разных экспертных групп отличаются. В таблице 2 приведены рекомендации NCCN (National Comprehensive Cancer Network), ESGO (European Society of Gynecological Oncology), RUSSCO (Российское общество клинической онкологии), SGO (Society of Gynecologic Oncology), British Gynecological Cancer Society (BGCS) [9,15,36–38]. Действующие клинические рекоменда-

Таблица 2. Сравнение клинических рекомендаций

Table 2. Comparison of clinical guidelines

Характеристика NCCN ESGO RUSSCO SGO BGCS Показания для БСЛУ: Низкий риск Предпочтительна БСЛУ Возможна БСЛУ, системная ЛАЭ не рекомендована Стадирование лимфоузлов не обязательно Возможна вместо тазовой лимфаденэктомии Может быть выполнена вместо системной ЛАЭ Промежуточный риск Возможна Высокий риск БСЛУ — альтернатива системной ЛАЭ Требуется системная ЛАЭ БСЛУ воз можна при завершении системной ЛАЭ, в т. ч. парааортальной Место инъекции препарата Шейка матки Шейка матки Не уточняется Шейка матки Шейка матки Препарат для БСЛУ ICG предпочтителен, возможна комбинация с технецием или метиленовым синим ICG предпочтителен Не уточняется ICG предпочтителен, возможна комбинация технеция и метиленового синего ICG или комбинация технеция и метиленового синего Отсутствие детекции Тазовая лимфаденэктомия на стороне отсутствия детекции, либо срочное исследование матки, при отсутствие инвазии опухоли — лимфаденэктомия не требуется Тазовая лимфаденэктомия на стороне отсутствия детекции Ипсилатеральная лимфодиссекция на стороне отсутствия детекции Тазовая лимфаденэктомия на стороне отсутствия детекции. Лимфаденэктомия, если для нее есть показания Ультрастадирование сторожевых лимфозулов Рекомендовано Рекомендовано Рекомендовано Не обязательно (увеличивает вероятность обнаружения микрометастазов и изолированных опухолевых клеток) Рекомендовано Срочное исследование сторожевых лимфоузлов Не упоминается Не упоминается Не упоминается Не упоминается Не упоминается При выявлении метастазов при БСЛУ Завершение ЛАЭ не упоминается ЛАЭ должна быть прервана. Удаляются только увеличенные узлы Выполняется тазовая и парааортальная ЛАЭ Парааортальная ЛАЭ на усмотрение хирурга Не уточняется ции Министерства Здравоохранения РФ на момент написания данного обзора не содержат упоминания БСЛУ при раке эндометрия [39].

Как следует из таблицы 2, консенсус достигнут лишь по небольшому количеству вопросов: использование БСЛУ при низком и промежуточном риске, интрацервикальное введение ICG как предпочтительного препарата для детекции. Несмотря на то, что идея интраоперационного исследования сторожевых лимфоузлов выглядит заманчивой и применяется в некоторых клиниках, этот момент остается за рамками всех существующих рекомендаций. Наиболее спорными и противоречивыми рекомендациями остаются вопросы завершения лимфаденэктомии при выявлении метастазов в сторожевых лимфоузлах, а также использование БСЛУ при раке эндометрия высокого риска.

СНИЖЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ БСЛУ

Основное долгосрочное и плохо поддающееся лечению последствие системной ЛАЭ — это лимфатические отеки нижних конечностей. Другими неблагоприятными послед- ствиями ЛАЭ являются лимфатические кисты, повреждение сосудов и нервов, кровопотеря, длительное время операции [4]. Основное преимущество БСЛУ — снижение риска всех перечисленных осложнений. По сравнению с простой гистерэктомией, дополнение этой операции БСЛУ не увеличивает риск интра- и ранних послеоперационных осложнений [40]. По сравнению с системной ЛАЭ, при БСЛУ значимо снижается риск лимфатических отеков (18,1 % и 1,3 %, соответственно, p = 0.0003) [41]. При выполнении БСЛУ также снижается риск развития лимфатических кист: 3,4% при БСЛУ и 14,1% при системной ЛАЭ [42]. Эти данные подтверждают возможность снижения количества осложнений и улучшение качества жизни при выполнении БСЛУ.

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫИ ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

Существует несколько неотвеченных вопросов, касающихся БСЛУ при раке эндометрия.

Процедура БСЛУ основана на удалении первого лимфатического узла. Отсюда вытекает опасение, что при БСЛУ часть метастатических лимфоузлов остается неудаленной. Так, в исследовании FIRES было установлено, что при метастатическом поражении сторожевых лимфоузлов, метастазы в несторожевых лимфоузлах обнаруживаются в 40% случаев при завершении лимфаденэктомии [21]. С одной стороны, эти случаи могут быть санированы адъювантной лучевой терапией, с другой — парааортальная область не является стандартной зоной облучения для всех пациенток с метастазами в тазовых лимфоузлах [37]. Для ответа на этот вопрос было инициировано исследование ALICE (NCT03366051), сравнивающее общую и безрецидивую выживаемость у пациенток промежуточно-высокого и высокого риска. Ожидаемая дата завершения набора пациенток — 2024 год, после этого потребуется несколько лет на наблюдение и публикацию результатов [43].

Другой нерешенный вопрос — это отсутствие стади-рования парааортальных л/узлов при стандартной методике БСЛУ. Несмотря на то, что частота изолированных метастазов в парааортальные узлы невысока, что транслируется в низкую частоту изолированных метастазов в лимфоузлах (1,6%), данный вопрос остается открытым [44]. Существует 2 основных стратегии преодоления этого недостатка БСЛУ. Первый основан на выполнении изолированной парааортальной лимфаденэктомии в дополнении к БСЛУ при высоком риске обнаружения метастазов в этой зоне [15]. Другой подход основан на детекции сторожевых лимфоузлов в парааортальной зоне методом контрастирования пути лимфооттока по воронко-тазовым связкам. Это может быть достигнуто введением препарата в тело матки, либо в собственную или воронко-тазовую связку [18]. Однако позиция большинства профессиональных сообществ сводится к игнорированию возможных пара-аортальных метастазов в группе высокого риска за счет проведения адъювантной терапии. При возникновении изолированных метастазов в этой зоне, операция и/или лучевая терапия может излечить пациентку [44].

Выполнение ультрастадирования удаленных лимфо-зулов — важный этап выявления метастазов малого объема. Однако данная технология является трудоемкой и требует использования иммуногистохимического исследования (ИГХ), что дополнительно увеличивает стоимость БСЛУ. Ультрастадирование рекомендовано 4 из 5 сообществ (табл. 2). Несмотря на частое употребление термина «уль-трастадирование» в связке с БСЛУ, в настоящее время отсутствует унифицированный протокол с достаточным уровнем доказательной базы, определяющий количество срезов, интервалы между ними, использование ИГХ. При- веденные в таблице 2 рекомендации ссылаются на разные протоколы исследования, в части из них (RUSSCO, ESGO, BGCS) не уточняется, какой именно протокол использовать. Другой аргумент против использования ультрастадирова-ния заключается в том, что современные доказательства эффективности адъювантной терапии применимы только для макрометастазов, т. к. стандартная процедура исследования узлов после ЛАЭ лишь в редких случаях позволяет выявить метастазы малого объема. Исследования о пользе адъювантной терапии при выявлении изолированных опухолевых клеток и микрометастазов в лимфоузлах носят противоречивый характер. Проведение проспективных исследований усложняется двумя факторами — низкой частотой выявления микрометастазов и изолированных опухолевых клеток, а также низкой ожидаемой величиной эффекта адъювантной терапии [45,46].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подходы к лечению рака эндометрия быстро меняются. Основное направление развития знаний об этом заболевании заключается в прецизионности. Дополнительно к множеству патологоанатомических характеристик, пониманию генетики и молекулярной биологии рака эндометрия, у онкогинекологов появился инструмент, воплощающий прецизионную онкохирургию. Достигнут консенсус о возможности выполнения БСЛУ для групп низкого и промежуточного риска. Все больше исследований подтверждают эффективность и безопасность БСЛУ для групп промежуточно-высокого и высокого риска. Польза БСЛУ заключается в точном выявлении метастазов, отказе от системной лимфаденэктомии при отсутствии метастазов, индивидуализации адъювантной терапии и улучшении качества жизни пациенток. Тем не менее, отсутствие рандомизированных исследований, подтверждающих безопасность БСЛУ по сравнению с системной ЛАЭ, преимущественно у групп высокого риска, сдерживает внедрение этой методики. Так как для рака эндометрия необходимо длительное наблюдение, чтобы оценить влияние на выживаемость, в ближайшие несколько лет публикация рандомизированных исследований не ожидается. Проводимые в настоящее время и в будущем исследования должны быть сфокусированы на онкологической безопасности БСЛУ, а также определить оптимальные стратегии адъювантной терапии на основании результатов БСЛУ.