Ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств при поражениях артерий бедренно-подколенного сегмента

Развитие сосудистой хирургии в течение последних десятилетий непосредственно связано с широким распространением рентгеноэндоваскулярных методик в структуре оперативных вмешательств по поводу атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей, связанных с их ишемией [6, 7, 8].

В данной статье представлены результаты нашего исследования, направленного на изучение ближайших и отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств при поражениях артерий бедренно-подколенного сегмента.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 195 случаев эндоваскулярных вмешательств, проведенных пациентам с поражениями артерий бедренно-подколенного сегмента, проходивших лечение в отделение РХМДЛК и сосудистой хирургии ГКБ №57 г. Москвы (клиническая база кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет Росздрава) в период с января 1990 г. по январь 2013 г. с диагнозами «перемежающаяся хромота» и «критическая ишемия нижней конечности».

При проведении обследования, включающего сбор анамнестических данных, выполнение мероприятий лабораторной и инструментальной диагностики, установлено, что все случаи артериального поражения носили атеросклеротический характер.

В составе эндоваскулярных вмешательств выполняли стентирование или баллонную ангиопластику.

При проведении эндоваскулярных вмешательств применяли следующие виды пункционных доступов:

• -    ретроградный бедренный;

• -    контралатеральный бедренный;

• -    трансаксилярный;

• -    трансрадиальный.

При планировании операции решение о выборе оптимального эндоваскулярного доступа принимали, исходя из конкретной клинической ситуации.

При проведении исследования изучали ангиографические, а также отдаленные клинические результаты в течение пятилетнего периода послеоперационного наблюдения. При этом использовали следующие критерии клинического успеха оперативного вмешательства:

• -    появление пульсации артерии дистальнее реканализи-рованного участка;

• -    потепление, определяемое при пальпации конечности;

• -    гиперемия кожного покрова пораженной конечности;

• -    купирование или снижение интенсивности болевого синдрома в покое и при физической нагрузке;

• -    постепенное регрессирование трофических изменений кожного покрова.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью методов описательной статистики. Характер распределения данных оценивали графическим методом и с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для обработки данных с нормальным распределением применяли параметрические методы: для сравнения двух независимых групп – t-критерий Стъюдента, для сравнения результатов первоначального и повторного обследования – парный t-тест. При распределении данных, отличном от нормального, использовали непараметрические методы: критерий Манна–Уитни, критерий Уилкоксона. Различия между показателями считали значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

При проведении анализа результатов эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением артерий бедренноподколенного сегмента было установлено, что клинический успех по данным ангиографического исследования, выполненного непосредственно после операции, был достигнут в 190 случаях из 195 операций, что составило 97,4% (рис. 1).

Результаты пятилетнего послеоперационного наблюдения за пациентами, перенесшими эндоваскулярное вмешательство по поводу поражений артерий бедренно-подколенного сегмента представлены в таблице 1.

Рис. 1. Соотношение частоты успешных и неудачных эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением артерий бедренно-подколенного сегмента

Таблица 1

Анализ отдаленного клинического результата эндоваскулярных вмешательств при поражении бедренно-подколенного сегмента

Период наблюдения, мес.	Число пациентов, n	Выбывшие из исследования, n	Частота клинического успеха, %
6	155	8	95,41
12	145	10	91,38
24	126	19	88,20
36	109	17	86,74
48	94	15	83,63
60	83	11	80,15

Согласно данным, представленным в таблице 1, частота клинического успеха эндоваскулярных вмешательств, выполненных по поводу поражений артерий бедренно-подколенного сегмента через 5 лет после операции составила 80,15%. На рисунке 2 отображено соотношение благоприятных и неблагоприятных клинических исходов в зависимости от временного периода послеоперационного наблюдения.

Рис. 2. Соотношение частоты благоприятных и неблагоприятных клинических исходов у больных с поражением артерий бедренно-подколенного сегмента в зависимости от временного периода наблюдения

Результаты анализа первичной проходимости артерий в течение пятилетнего периода наблюдения после операции у пациентов с поражением артерий бедренно-подколенного сегмента приведены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты анализа первичной проходимости в течение 5 лет после эндоваскулярных вмешательств при поражении бедренно-подколенного сегмента

Период наблюдения, мес.	Число пациентов, n	Число рестенозов	Первичная проходимость, %
6	155	6	96,38
12	145	8	91,27
24	126	7	87,56
36	109	4	83,92
48	94	2	80,68
60	83	1	78,76

Данные, приведенные в таблице 2, свидетельствуют о том, что в течение пятилетнего периода наблюдения после эндоваскулярных вмешательств уровень первичной проходимости артерий бедренно-подколенного сегмента снижается с 96,38% (через 6 мес.) до 78,76% (через 5 лет после операции).

Динамика частоты рестенозов и первичной проходимости в зависимости от сроков после проведения эндоваскулярных вмешательств по поводу поражений артерий бедренно-подколенного сегмента представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Динамика частоты рестенозов в разные сроки после проведения эндоваскулярных вмешательств по поводу поражений артерий бедренно-подколенного сегмента

При проведении анализа вторичной проходимости после эндоваскулярных вмешательств по поводу поражений артерий бедренно-подколенного сегмента установлено, что данный показатель составлял: через 6 месяцев - 96,9%; через 1 год – 94,1%, через 2 года – 91,7%, через 3 года – 89,1%, через 4 года – 87,7%, через 5 лет – 85,8%.

На рисунке 4 представлена динамика частоты рестенозов и вторичной проходимости в течение пятилетнего периода послеоперационного наблюдения.

Рис. 4. Динамика частоты рестенозов и вторичной проходимости после эндоваскулярных вмешательств по поводу поражений артерий бедренно-подколенного сегмента

Результаты анализа частоты сохранения конечности и случаев ампутации в течение пятилетнего периода наблюдения после эндоваскулярных вмешательств при поражении бедренно-подколенного сегмента представлены в таблице 3.

Таблица 3

Анализ частоты сохранения конечности в течение 5 лет после эндоваскулярных вмешательств при поражении бедренно-подколенного сегмента

Период наблюдения, мес.	Число пациентов, n	Случаи ампутации конечности	Частота сохранения конечности, %
6	155	0	100
12	145	0	100
24	126	2	98,52
36	109	3	96,71
48	94	2	94,20
60	83	1	91,71

Рис. 5. Динамика частоты ампутаций и сохранения конечности в течение 5 лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства по поводу поражений артерий бедренно-подколенного сегмента

Таким образом, в течение двух лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства по поводу поражений артерий бедренно-подколенного сегмента случаев необходимой ампутации конечности выявлено не было. В течение 5 лет после операции ампутации были выполнены 8 пациентам, а частота сохранения конечности составила 91,71%.

На рисунке 5 отображена динамика частоты ампутаций и сохранения конечности в течение пятилетнего периода послеоперационного наблюдения.

Для оценки послеоперационной выживаемости мы провели анализ данного показателя в течении 5 лет после выполнения эндоваскулярного вмешательства у пациентов с поражением артерий бедренно-подколенного сегмента (табл. 4).

Таблица 4

Анализ выживаемости в течение 5 лет после эндоваскулярных вмешательств при поражении бедренно-подколенного сегмента

Период наблюдения, мес.	Число пациентов, n	Число летальных исходов	Уровень выживаемости, %
6	155	0	100
12	145	0	100
24	126	1	99,21
36	109	2	97,25
48	94	1	95,75
60	83	1	92,77

Таким образом, в результате анализа выживаемости установлено, что в течение 1 года после эндоваскулярного вмешательства у больных с поражением артерий бедренно-подколенного сегмента не отмечены случаи летальных исходов. При этом показатель выживаемости в течение пятилетнего периода послеоперационного наблюдения составил 92,77%.

Таблица 5

Отдаленные клинические исходы в течение 5 лет после баллонной ангиопластики при поражении бедренно-подколенного сегмента

Период наблюдения, мес.	Число пациентов, n	Выбывшие из исследования, n	Частота клинического успеха, %
6	30	2	89,03
12	27	3	73,11
24	25	2	64,51
36	24	1	56,17
48	22	2	52,93
60	19	3	43,25

Для сопоставления эффективности применения различных методов эндоваскулярных вмешательств с целью коррекции поражений артерий бедренно-подколенного сегмента мы выполнили дифференциальный анализ отдаленных клинических результатов баллонной ангиопластики и стентирования.

Результаты исследования клинических исходов в течение 5 лет после проведения баллонной ангиопластики у больных с поражением артерий бедренно-подколенного сегмента приведены в таблице 5.

Таким образом, в период с 6 месяцев до 5 лет после проведения баллонной ангиопластики по поводу поражений артерий бедренно-подколенного сегмента частота благоприятного исхода снизилась на 45,78%.

В таблице 6 представлены отдаленные клинические исходы после проведения стентирования для коррекции поражения артерий бедренно-подколенного сегмента.

Таблица 6

Отдаленные клинические исходы в течение 5 лет после стентирования при поражении бедренно-подколенного сегмента

Период наблюдения, мес.	Число пациентов, n	Выбывшие из исследования, n	Частота клинического успеха, n (%)
6	124	7	96,82
12	115	9	93,12
24	99	16	91,20
36	84	15	89,13
48	71	13	87,25
60	64	7	84,94

Согласно данным, представленным в таблице 6, частота клинического успеха через 6 месяцев после стентирования составляла 96,82%, через 5 лет послеоперационного наблюдения данный показатель снизился на 11,88%.

Динамика частоты клинического успеха в зависимости от методики эндоваскулярной операции представлена на рисунке 6.

Рис. 6. Динамика частоты клинического успеха разных методов эндоваскулярного вмешательства

Таким образом, при сопоставлении частоты клинического успеха применения баллонной ангиопластики и стентирования для лечения больных с поражениями артерий бедренно-подколенного сегмента выявлено, что уже через 6 месяцев после проведения операции данный показатель при выполнении стентирования был на 7,83% выше (p<0,05), чем при баллонной ангиопластике. В течение 5 лет после выполнения вмешательства данная разница постоянно увеличивалась, достигнув к концу пятилетнего периода послеоперационного наблюдения 41,69%.

Заключение

Подводя итоги проведенного клинического исследования, необходимо отметить, что эндоваскулярные вмешательства являются достаточно эффективным и безопасным методом хирургического лечения атеросклеротических поражений артерий бедренно-подколенного сегмента.

Ангиографический успех эндоваскулярных вмешательств у данной категории больных составляет 99,3%. Высокая клиническая эффективность эндоваскулярных вмешательств подтверждается исходами пятилетнего периода послеоперационного наблюдения. Так, частота клинического успеха в течение указанного периода составила 80,15%, первичная проходимость – 78,76%, вторичная проходимость – 85,8%, сохранение конечности – 91,71%. Отмечен достаточно высокий уровень пятилетней выживаемости – 92,77%. В результате проведенного исследования установлено, что наиболее эффективным эндоваскулярным методом лечения, позволяющим добиться наилучших клинических результатов у больных с поражением артерий бедренно-подколенного сегмента является стентирование, отдаленный клинический успех после проведения которого является значимо более существенным, чем после баллонной ангиопластики.