Ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющего хирургического лечения непаразитарных кист печени

Распространенность непаразитарных кист печени (НКП) в общей популяции достигает 20 %, при этом у женщин их выявляют в три раза чаще, чем у мужчин [1]. Несмотря на то, что в большинстве случаев НКП имеют бессимптомное течение, прогрессивное увеличение размеров кисты, которое обуславливает присоединение клинической симптоматики, а также повышает риск разрыва, кровоизлияния и инфицирования, являются показаниями для хирургического лечения.

Известно, что лапароскопическая фенестрация (ЛФ) НКП широко применяется в хирургической практике, а накопленный опыт демонстрирует высокую эффективность и безопасность метода [2]. В то же время ЛФ имеет ряд ограничений и технических трудностей при локализации кист в IVa, VI, VII, VIII сегментах печени и/или выраженном интрапаренхиматозном компоненте, которые затрудняют полноценное иссечение и деэпитализацию капсулы, приводя к рецидивам заболевания у каждого пятого пациента [3].

Параллельно с ЛФ получили развитие минимально инвазивные чрескожные методы лечения НКП под визуальным (ультразвуковым и рентгеноскопическим) контролем [3]. Наиболее часто применяют чрескожное дренирование и склерозирование (ДС) НКП, в последние годы появляются сообщения о внедрении термической абляции как о более эффективном способе деэпитализации кистозной выстилки [4, 5, 6]. Однако в литературе можно найти ограниченное количество исследований, направленных на сравнение органосохраняющих методик, результаты их противоречивы и, в большинстве случаев, имеют низкий уровень доказательности, что подтверждает актуальность настоящей работы.

Целью настоящего исследования является проведение сравнительного анализа эффективности и безопасности органосохраняющих методов лечения непаразитарных кист печени – лапароскопической фенестрации, дренирования со склерозированием и микроволновой абляции.

Материалы и методы

Проанализированы данные 153 пациентов с непаразитарными кистами печени, проходивших лечение в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) с 2012 по 2025 гг. (г. Москва, Российская Федерация). Ретроспективные данные получены у 81 пациента в период с 2012 по 2022 гг., проспективные – у 72 пациентов в период с 2023 по 2025 гг. Первой группе (48 пациентов) выполняли лапароскопическую фенестрацию НКП, второй группе (54 пациента) – чрескожное дренирование со склерозированием, третьей группе (51 пациент) – чрескожную микроволновую абляцию (МВА). Срок наблюдения за пациентами составил от 1 года до 5 лет.

Критериями включения в исследование были: возраст пациента старше 18 лет, наличие у пациента непаразитарных кист печени более 5 см в наибольшем изменении, согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения были: возраст пациента менее 18 лет, наличие у пациента паразитарных кист печени, муцинозных опухолей, злокачественных новообразований печени, отказ пациента от участия в исследовании.

В каждой группе преобладали пациенты женского пола, средний возраст во всей когорте составил 51±14,9 год. Всем больным выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральную компьютерную (МСКТ) или магнитнорезонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости. Наиболее часто диагностировали кисты правой доли печени, при этом у 83 % больных были единичные НКП, у 17% – множественные (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика групп пациентов

Table 1

Comparative characteristics of patient groups

Признак, Sign	Первая группа, 1st group N=48	Вторая группа, 2nd group N=54	Третья группа, 3rd group N=51	р-значение, p-value
Пол: муж/жен Gender: male / female	10/38 (21%/79%)	9/45 (17%/83%)	11/40 (22%/78%)	0,810
Средний возраст, лет Average age, years	48±13,7	55±14,4	50±16,6	0,064
Средний объем кисты, мл Mean cysts volume, ml (Mean±SD)	873,4±327,2	268,3± 230,7	248,4± 363,9	<0,001
Единичные/множественные Single/multiple	43/5 (90%/10%)	42/12 (83%/17%)	42/11 (82%/18%)	0,505
Правая доля/Левая доля Right lobe/left lobe	47/1 (98%/2%)	41/13 (76%/24%)	38/13 (75%/25%)	0,002
Экстрапаренхиматозные/ интрапаренхиматозные Extraparenchymal/ intraparenchymal	48/0 (100%/0%)	13/41 (24%/76%)	2/39 (4%/96%)	<0,001

Выбор метода лечения осуществляли с учетом анатомических особенностей кист, что обусловливает неоднородность исследуемых групп. ЛФ выполняли под эндотрахе-альным наркозом. Через дугообразный разрез над пупком в брюшную полость устанавливали 10 мм троакар для формирования карбоксиперитонеума, далее в типичных точках устанавливали троакары 10 и 5 мм. При ревизии брюшной полости оценивали размер, локализацию, структуру и толщину стенки кисты, адгезию с диафрагмой и прилежащими органами. При необходимости выполняли интраопераци- онное УЗИ. С помощью УЗ-ножниц стенку кисты вскрывали, аспирировали содержимое, далее выполняли частичную перицистэктомию экстрапаренхиматозной части кисты, остаточную полость обрабатывали аргоноплазменной коагуляцией (рис. 1). Стенку кисты в контейнере извлекали через разрез над пупком, в область операции устанавливали дренаж, при отсутствии признаков кровотечения и желче-истечения производили декомпрессию брюшной полости, извлекали троакары, послойно ушивали раны, после пробуждения пациента переводили в палату.

Рис. 1. Лапароскопическая фенестрация непаразитарной кисты печени

Fig. 1. Laparoscopic fenestration of non-parasitic liver cysts

Чрескожное чреспеченочное дренирование и склерозирование НКП выполняли под местной анестезией, под контролем УЗИ и рентгеноскопии комплексом «игла катетер» типа Pigtail 7-9 Fr либо по методике Seldinger. Выполняли пункцию кисты, мандрен удаляли (при выполнении методики Seldinger через канал в аспирационной игле устанавливали гибкий рентген-контрастный проводник, затем иглу удаляли и устанавливали дренаж), далее под контролем рентгеноскопии осуществляли контрастирование полости (рис. 2). Содержимое кисты полностью эвакуировали, замеряя объем аспирированной жидкости, затем по установленному дренажу вводили склерозирующее вещество в соответствующем объеме – 96 % этанол либо 3040 % раствор глицерина. Время экспозиции склерозанта составляло 7–10 минут, после чего полость кисты промывали физиологическим раствором и выполняли контрольную рентгеноскопию и УЗИ. Дренаж фиксировали к коже, после пробуждения пациента переводили в палату.

Рис. 2. Чрескожное чреспеченочное дренирование и склерозирование непаразитарной кисты печени Fig. 2. Percutaneous transhepatic drainage and sclerotherapy of nonparasitic liver cysts

УЗ-навигации выполняли пункцию кисты, затем устанавливали аппликатор для МВА (рис. 3). Содержимое кисты аспирировали, затем выполняли абляцию спавшейся кистозной полости в течение 10–15 минут при температуре 100–120°С (для системы МВА «AveCure MWG 881») и при и мощности 80–90 Вт (для системы МВА «Surblate»). Далее проводили контрольные УЗИ и рентгеноскопию, инструменты удаляли, после пробуждения пациента переводили в палату. При особо крупных кистах (более 500 мл) после выполнения абляции и удаления аппликатора в остаточную полость по методике Seldinger устанавливали страховочный дренаж для контроля количества и качества отделяемого.

Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная микроволновая абляция непаразитарной кисты печени Fig. 3. Percutaneous transhepatic microwave ablation of nonparasitic liver cysts

Для сравнения эффективности и безопасности органосохраняющих методов лечения оценивали динамику купирования клинических проявлений заболевания, частоту рецидивов и осложнений (по классификации Clavien-Dindo). Также анализировали время операции и сроки госпитализации, вид анестезиологического пособия и объем кровопотери. Статистическую обработку данных выполняли с помощью программного обеспечения SPSS Statistics версии 26.0 (IBM, США). Для категориальных переменных использовали χ²-тест и точный критерий Фишера, для непрерывных –одно-факторный дисперсионный анализ (ANOVA) и критерий Краскела–Уоллиса. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

Анализируя клинические проявления НКП на доопера-ционном этапе, было выявлено, что у подавляющего большинства пациентов основными жалобами были дискомфорт и боль в правом подреберье, у половины больных заболевание протекало бессимптомно (рис. 4). Статистических различий между группами выявлено не было (p>0,05).

Оценивая регрессию клинических проявлений НКП после лечения, положительная динамика отмечена в течение первых 3 месяцев у пациентов каждой группы (табл. 2). Возобновление симптомов после лечения выявлено у 16 из 153 (10 %) больных, что было обусловлено рецидивом заболевания. Различия не достигли статистической значимости ни на одном из этапов наблюдения (p>0,05).

Рис. 4. Структура клинических проявлений заболевания

Fig. 4. Structure of clinical symptoms

Таблица 2

Динамика клинических симптомов у пациентов трех групп

Table 2

Dynamics of clinical symptoms in patients’ groups

Срок наблюдения, Observation time	Первая группа, 1st group N=48	Вторая группа, 2nd group N=54	Третья группа, 3rd group N=51	р-значение, p-value
До лечения, Before treatment	27/48 (56 %)	31/54 (58 %)	26/51 (51 %)	0,783
3 месяца, 3 months	7/48 (15 %)	7/54 13 %)	3/51 (6 %)	0,326
6 месяцев, 6 months	5/48 (10 %)	7/54 (13 %)	2/51 (4 %)	0,237
12 месяцев, 12 months	6/48 (13 %)	6/54 (11 %)	2/51 (4 %)	0,259
36 месяцев, 36 months	2/44 (5 %)	0/46 (0 %)	1/47 (2 %)	0,316
60 месяцев, 60 months	0/32 (0 %)	0/34 (0 %)	0/39 (0 %)	1,000

Анализируя частоту и структуру осложнений по классификации Clavien-Dindo, статистически значимых различий между группами также не выявлено (табл. 3, 4).

Таблица 3

Частота осложнений по классификации Clavien-Dindo у пациентов трех групп

Table 3

Complication rates according to the Clavien-Dindo classification in patients’ groups

Степень Clavien–Dindo, Clavien–Dindo grade	Первая группа, 1st group N=48	Вторая группа, 2nd group N=54	Третья группа, 3rd group N=51	р-значение, p-value
0	34/48 (71 %)	45/54 (83 %)	41/51 (80 %)	0,260
I	7/48 (15 %)	6/54 (11 %)	7/51 (14 %)
II	3/48 (6 %)	0	0
IIIa	1/48 (2 %)	0	0
IIIb	2/48 (4 %)	3/54 (6 %)	3/51 (6 %)
IVa	1/48 (2 %)	0	0
IVb	0	0	0
V	0	0	0

Таблица 4

Структура осложнений у пациентов трех групп

Table 4

Structure of complications in patients’ groups

Осложнение, Complication	Первая группа, 1st group N=48	Вторая группа, 2nd group N=54	Третья группа, 3rd group N=51	р-значение, p-value
Абсцесс печени, Liver abscess	1/48 (2 %)	1/54 (2 %)	1/51 (2 %)	1,000
Внутрипеченочная гематома, Intrahepatic hematoma	0	1/54 (2 %)	1/51 (2 %)	0,601
Кровотечение, Bleeding	1/48 (2 %)	1/54 (2 %)	0	0,742
Билома печени, Liver biloma	0	0 (0 %)	1/51 (2 %)	0,333
Желчеистечение, Bile leakage	1/48 (2 %)	0	0	0,313
Подпеченочная гематома, Subhepatic hematoma	1/48 (2 %)	0	0	0,313
Общее количество осложнение, Total amount of complications	4/48 (8 %)	3/54 (6 %)	3/51 (6 %)	0,260

Трем пациентам, у которых послеоперационный период осложнился формированием абсцесса, было выполнено дренирование и санация гнойного очага совместно с системной антибиотикотерапией с учетом чувствительности флоры. Гематома и билома печени, а также подпеченочное жидкостное скопление были излечены чрескожным дренированием и промыванием полости. Кровотечение и желчеистечение потребо- вали выполнения аргоноплазменной коагуляции поверхности печени и ушивания желчного свища. Летальных исходов и тяжелых осложнений, приводящих к стойкой нетрудоспособности, не было отмечено ни у одного пациента за весь период наблюдения.Частота рецидивов и структура выполненных повторных вмешательств представлены в таблице 5.

Таблица 5

Частота рецидивов и повторных вмешательств у пациентов трех групп

Table 5

Rate of recurrence and re-intervention in patients’ groups

Признак, Sign	Первая группа, 1st group N=48	Вторая группа, 2nd group N=54	Третья группа, 3rd group N=51	р-значение, p-value
Общая частота рецидивов Total recurrence rate	8/48 (16 %)	5/54 (9 %)	3/51 (6 %)	0,182
Общая частота повторных вмешательств Total reintervention rate	8/48 (16 %)	5/54 (9 %)	3/51 (6 %)	0,182
Дренирование и склерозирование, Drainage and sclerotherapy	4/48 (8 %)	0	0	0,024
Микроволновая абляция, Microwave ablation	2/48 (4 %)	3/54 (5 %)	0	0,393
Лапароскопическая фенестрация, Laparoscopic fenestration	0	2/54 (4 %)	3/51 (6 %)	0,086
Атипичная резекция печени, Atypical liver resection	2/48 (4 %)	0	0	0,095

Несмотря на более низкую частоту рецидивов в группе ДС (9 %) и МВА (6 %) по сравнению с группой ЛФ (16 %), статистически значимых различий между ними выявлено не было. В первой группе четырем пациентам с рецидивами НКП после ЛФ было успешно выполнено чрескожное ДС, двум больным с поликистозом печени, у которых рецидивные кисты имели объем более 500 мл и экстрапа-ренхиматозную локализацию, была выполнена атипичная резекция печени. Пяти пациентам первой и второй группы была успешно выполнена чрескожная МВА рецидивных кист печени, пяти больным второй и третьей группы в связи с неэффективностью чрескожных вмешательств выполнили ЛФ.

Оценивая технические аспекты выполнения оперативных вмешательств, было выявлено, что продолжительность операции и срок госпитализации были достоверно меньше во второй и третьей группах больных, которым выполняли чрескожные ДС и МВА НКП. Интраоперационная кровопотеря зарегистрирована только в группе ЛФ, во второй и третьей группах кровопотеря отсутствовала. Существенные различия отмечены и в методах анестезиологического обеспечения – так, ЛФ выполняли всем пациентам под комбинированным эндотрахеальным наркозом, МВА – под внутривенной анестезией, а большинству пациентов второй группы чрескожное ДС было выполнено под местным обезболиванием. Результаты анализа периоперационных показателей представлены в таблице 6.

Таблица 6

Периоперационные показатели у пациентов трех групп

Perioperative indicators in patients’ groups

Table 6

Признак, Sign	Первая группа, 1st group N=48	Вторая группа, 2nd group N=54	Третья группа, 3rd group N=51	р-значение, p-value
Продолжительность операции, мин Operation time, min (M±SD)	96,7 ± 34,2	23,2 ± 6,8	28,1 ± 8,5	< 0,001
Время госпитализации, койко-дни Hospitalization time, days (M±SD)	14,2 ± 6,7	9,7 ± 4,2	6,9 ± 2,9	< 0,001
Объем кровопотери, мл Volume of blood loss, ml (M±SD)	185 ± 25	0	0	< 0,001

Окончание Таблицы 6 / End of Table 6

Признак, Sign	Первая группа, 1st group N=48	Вторая группа, 2nd group N=54	Третья группа, 3rd group N=51	р-значение, p-value
Эндотрахеальный наркоз, General anesthesia	8/48 (100 %)	0	0	< 0,001
Внутривенная анестезия, Intravenous anesthesia	0	8/54 (15 %)	51/51 (100 %)
Местная анестезия, Local anesthesia	0	46/54 (85 %)	0

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности органосохраняющих методов лечения непаразитарных кист печени. В каждой группе пациентов отмечено достоверное снижение частоты клинических проявлений заболевания уже в первые месяцы после лечения независимо от выбранного метода хирургического вмешательства.

Результаты проведенного исследования согласуются с данными литературы, согласно которым основным преимуществом органосохраняющих технологий является не только уменьшение размеров кистозной полости, но прежде всего устранение клинической симптоматики и улучшение качества жизни пациентов [4]. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами, меньшая частота рецидивов отмечена после минимально инвазивных чрескожных методов лечения – МВА (6 %) и ДС (9 %), тогда как для ЛФ данный показатель составил 16 %. Полученные результаты сопоставимы с опубликованными данными. Согласно систематическому обзору и метаанализу Bernts и со-авт. (2019), частота рецидивов после ЛФ составляет 9,6 % [7].

Для чрескожных методов лечения, в частности ДС, частота рецидивов варьирует от 8 % до 18 % [8,9]. Одними из первых результаты радиочастотной абляции непаразитарных кист печени представили Rhim и соавт. [10], а впоследствии Kim и соавт. продемонстрировали возможность достижения стойкого уменьшения объёма кист после радиочастотной абляции с низкой частотой осложнений [5]. Данные о применении термической абляции для лечения НКП в настоящее время ограничены, а имеющиеся работы сообщают о рецидивах после радиочастотной абляции НКП у 10 % пациентов [6]. Применение МВА описано в единичных наблюдениях, которые свидетельствуют о высокой эффективности метода, однако для подтверждения результатов необходимо проведение большего количества исследований [11].

Анализ безопасности хирургического лечения показал, что частота послеоперационных осложнений была сопоставимо низкой. Полученные данные сопоставимы с результатами крупнейших исследований, посвященных ЛФ, в которых общая частота осложнений составляет около 10 % [7, 8].

Для пункционно-дренажных чрескожных методов лечения частота тяжелых осложнений не превышает 2–13 % [4, 8, 9], а для термической абляции составляет 3–7 % [5, 6, 10].

В отличие от отдаленных результатов, периоперационные показатели существенно различались между исследуемыми группами. Чрескожные методики продемонстрировали достоверные преимущества относительно продолжительности операции, срокам госпитализации и объему кровопотери. Кроме того, у большинства пациентов группы ДС хирургическое вмешательство выполняли под местной анестезией, в группе МВА – под внутривенной анестезией, тогда как лапароскопическая фенестрация во всех случаях требовала комбинированного эндотрахеального наркоза. Полученные данные свидетельствуют о меньшей хирургической агрессии чрескожных вмешательств и ранней реабилитации пациентов, что согласуется c результатами исследований по данной проблеме [3, 4].

Следует отметить, что исследуемые группы исходно различались по объему кист и локализации. ЛФ преимущественно применяли при крупных экстрапаренхиматозных кистах, тогда как чрескожные вмешательства выполняли у пациентов с интрапаренхиматозными НКП. Это отражает современные тенденции о необходимости внедрения индивидуализированного подхода к лечению пациентов с данной патологией.

Заключение

Лапароскопическая фенестрация, чрескожное дренирование со склерозированием и микроволновая абляция характеризуются сопоставимыми показателями эффективности и безопасности при лечении пациентов с непаразитарными кистами печени. Лапароскопическую фенестрацию целесообразно выполнять при экстрапаренхиматозной локализации кист особо крупного объема. Чрескожные вмешательства позволяют снизить хирургическую агрессию и сократить продолжительность стационарного лечения без ухудшения отдаленных результатов, что делает их важным компонентом современного дифференцированного подхода к лечению непаразитарных кист печени.