Immediate results of multiple minimally invasive coronary artery bypass grafting

шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) без искусственного кровообращения (ИК) через левую миниторакотомию [1]. В 1996 г. результаты подобных

операций представил Subramanian V.A. [2]. Начало следующего этапа миниинвазивной хирургии ИБС было положено McGinn J.T., который с 2005 г. начал выполнять множественное коронарное шунтирование (КШ) через аналогичный минидоступ и к 2014 г. имел опыт более 1000 подобных операций с хорошими ближайшими и отдаленными результатами [3]. В дальнейшем хирурги, освоившие и регулярно выполняющие миниинвазивное множественное КШ (MICS CABG), отметили высокую проходимость шунтов в отдаленном послеоперационном периоде, не уступающую традиционному КШ через стернотомию [4–7]. В ряде сообщений было указано на снижение частоты послеоперационных осложнений и, как следствие, сокращение времени пребывания пациентов в клинике после хирургического лечения [8-12]. Однако, до сих пор технология MICS CABG не нашла широкого применения и выполняется в небольшом числе клиник [3; 7]. Несмотря на доказанные преимущества КШ без ИК у определенной категории больных высокого риска [13; 14], доля его среди всех операций КШ остаётся весьма небольшой и не превышает 15–20% в Европе и США [15; 16]. Частота выполнения таких вмешательств через минидоступ и того многократно меньше. В чём причина столь сдержанного отношения к миниинвазивному КШ, при том, что ряд авторов указывают не только на его клиническую, но и экономическую эффективность [17–20]. В представленном исследовании мы постарались найти ответ на этот вопрос и провели анализ собственного начального опыта таких операций с оценкой их риска в сравнении с традиционной реваскуляризацией миокарда через трансстернальный доступ.

Материал и методы

Исследуемую группу составили 90 больных, которым в отделении хирургии ИБС РНЦХ им. академика Б.В. Петровского с 2018 по 2021 гг. выполнили КШ через левостороннюю миниторакотомию (группа А). В контрольную группу В, сформированную методом случайной выборки, вошли 104 пациента после изолированного КШ через срединную стернотомию.

Клинико-диагностическая характеристика оперированных больных представлена в таблице 1.

Средний возраст пациентов составил 63,8±7,2 года в группе А и 59,9±8,1 года в группе В, мужчин было большинство — 82,2% в группе А и 78,8% в группе В. Индекс массы тела в группе А составил 28,2±4,3 кг/м2 и в группе В 31,2±4 кг/м2. На этапе освоения технологии MICS CABG мы старались не применять её у пациентов с лишним весом из-за возможных затруднений в обеспечении необходимой экспозиции целевых коронарных артерий (КА). Все больные страдали тяжелой стенокардией III–IV функционального класса CCS. Почти половина пациентов в каждой группе (48,9% и 49% соответственно в группах А и В), ранее перенесли Q-позитивный инфаркт миокарда (ИМ). У всех больных диагностировали многососудистое поражение КА. В группе В было достоверно больше па-

Табл. 1. Клинико-диагностическая характеристика пациентов

Показатель	Группа А (n-90)		Группа В (n-104)
	абс, %		абс, %
Возраст, лет, М±m	63,8±7,2		59,9±8,1
Мужчины, n	74	82,2	82	78,8
ИМТ, кг/м2	28,2±4,3		31,2±4
III–IV класс стенокардии CCS, n	90	100	102	98,1
Q-ИМ в анамнезе, n	44	48,9	51	49
Многососудистое поражение, n	90	100	104	100
Стеноз ствола ЛКА, n	36	40	78	75 *
Коронарная ангиопластика в анамнезе, n	25	27,8	41	39,4
ФИ ЛЖ, М±m	58,2±9,9		55,7±9,1
КСО ЛЖ, мл, М±m	49,1±23,1		61,9±20,8
КДО ЛЖ, мл, М±m	106,1±37,9		125,7±31,6
Гипертоническая болезнь, n	78	86,7	101	97,1
Сахарный диабет, n	32	35,5	40	38,4
ХОБЛ, n	20	22,2	28	26,9
ХБП, n	17	18,9	22	21,1

Примечание : * — р ≤ 0,05.

циентов со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА) (75% против 40%, р<0,05), поскольку большинство из них мы оперировали через стернотомию, не исключая при этом у ряда таких больных возможности выполнения миниинвазивного КШ. Средняя фракция изгнания левого желудочка (ФИ ЛЖ) составила 58,2±9,9% в группе А и 55,7±9,1% в группе В. В группе А 27,8% больным и 39,4% — в группе В ранее выполнили коронарную ангиопластику. Достоверных различий в частоте таких сопутствующих заболеваний как гипертоническая болезнь (86,7% и 97,1% в группах А и В), сахарный диабет (35,5% и 38,4%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (22,2% и 26,9%) и хроническая болезнь почек (ХБП) (18,9% и 21,1%) мы не выявили.

Результаты

При анализе результатов ближайшего послеоперационного периода мы оценивали следующие показатели: – продолжительность операции;

– объем кровопотери во время и после операции;

– потребность в гемотрансфузии;

– средняя продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

– длительность пребывания пациента в кардиореанимации и в стационаре после операции.

Оценивали госпитальную летальность, её причины, а также частоту периоперационных осложнений: – инфаркт миокарда;

– острая сердечная недостаточность (ОСН) без ИМ, требовавшая инотропной поддержки катехоламинами в дозе более 5 мкг/кг/мин.;

– нарушение оксигенирующей функции легких с развитием дыхательной недостаточности;

Табл. 2. Периоперационные показатели

Показатели	Группа А n-90		Группа В n-104
	абс. %		абс. %
Длительность операции, мин, M±m	251±88		243±62,2
КШ без ИК, n	83	92,5	93	89,4
КШ с ИК, n	7	7,5	11	10,5
Применение ВГА, n: – одна ВГА, n – две ВГА, n	90 51 39	100 58,7 41,3	104 31 74	100 29,8* 71,1*
Индекс реваскуляризации, M±m	2,6±0,9		3,1±0,85
Переход на стернотомию и ИК, n	2 п	2,5	–
Интраоперационная кровопотеря, мл, M±m	283±92*		527±172,2*
Кровопотеря после операции, мл	205±50*		350±46*
ИВЛ после операции, мин, M±m	123±38,1*		274,4±62,8*
Кол-во суток в кардиореанимации, сутки, M±m	1,1±0,5		1,5±0,27
Кол-во суток в госпитале, сутки, M±m	7,1±2,1		8,5±2,2

Примечание : * — р ≤ 0,05.

– кровотечение, требовавшее рестернотомии;

– неврологические осложнения (инсульт, транзиторная ишемическая атака, энцефалопатия);

– осложнений со стороны стернотомной раны (малая стернальная инфекция, медиастинит).

Количественные показатели операции и ближайшего послеоперационного периода представлены в таблице 2.

Разница в средней длительности миниинвазивного (251±88 мин.) и традиционного (243±62,2 мин.) КШ была недостоверной. Длительность операции в группе А обусловлена их продолжительностью в начальном периоде их освоения. Большинство больных в обеих группах оперировали без ИК — 92,5% в группе А и 89,4% в группе B. Миниинвазивное КШ в условиях ИК с его периферическим подключением выполнили 7 пациентам; основанием для его применения были снижение глобальной сократимости ЛЖ (ФИ<0,5) и поражение ствола ЛКА с тяжелой клиникой стенокардии IV функционального класса. Необходимость в переходе на стернотомию с последующим КШ в условиях ИК возникла дважды: в одном случае изменение плана операции было обусловлено гемодинамическими нарушениями при позиционировании сердца, в другом — глубоким, интрамиокардиальным расположением ПНА. Переход на стернотомию и подключение ИК у обоих пациентов не носили экстренного характера и не сопровождались какими-либо осложнениями.

Индекс реваскуляризации в исследуемых группах достоверно не различался и составил, соответственно, 2,6±0,9 и 3,1±0,85. У всех пациентов для шунтирования ПНА применяли ВГА. Сложное и более длительное выделение двух ВГА через минидоступ на этапе освоения технологии MICS CABG объясняет реже выполнявшееся бимаммарное КШ в группе А (41,3%) в сравнении с группой B ( 71,1%, p<0,05).

Как интраоперационная (283±92 мл против 527±172,2 мл), так и послеоперационная кровопотеря по

Табл. 3. Периоперационные осложнения и госпитальная летальность

Показатели Группа А n-90 Группа В n-104 абс. % абс. % Инфаркт миокарда 0 0 Острая сердечная недостаточность 0 5 4,8* Кровотечение – 2 1,9 Дыхательная недостаточность 2 2,2 6 5,7 Фибрилляция предсердий 5 5,5 7 6,7 Инсульт 0 1 0,9 Диффузная энцефалопатия 2 2,2 3 2,8 Малая инфекция послеоперационной раны 2 2,2 4 3,8 Медиастинит 0 2 1,9 Госпитальная летальность 0 0 дренажам (205±50 мл против 350±46 мл) была достоверно меньше в группе А. Пациентов после мининивазивного КШ быстрее переводили на самостоятельное дыхание (среднее время ИВЛ 123±38,1 мин. против 274,4±62,8 мин. после традиционного КШ, p<0,05). При отсутствии достоверных различий в длительности пребывания в кардиореанимации, пациенты после миниинвазивного КШ быстрее возвращались домой (через 7,1±2,1 суток после операции против 8,5±2,2 суток в группе B, p<0,05).

Структура периоперционных осложнений и госпитальная летальность представлены в таблице 3.

Количество осложнений было небольшим и вполне допустимым при современных высоких требованиях к уровню безопасности коронарной хирургии. Межгрупповых различий в частоте большинства из них мы не выявили. Следует отметить отсутствие периоперационных инфарктов миокарда в обеих группах.

Сердечная недостаточность после операции имела место только у 5 пациентов группы B с исходно выраженными нарушениями сократимости ЛЖ (ФИ<0,35) в силу чего их оперировали через стернотомию в условиях параллельного ИК. Среди пациентов, оперированных через минидоступ, столь значительной дисфункции ЛЖ перед операцией не было, никто из них не требовал кардиотонической поддержки во время и после хирургического вмешательства.

Достоверных различий в частоте развития фибрилляции предсердий, церебральных осложнений, послеоперационного кровотечения, требовавшего повторной операции, а также поверхностной раневой инфекции не было. В группе B медиастинит развился у 2 пациентов (1,9%), во второй группе сохранение целостности грудины исключало развитие этого осложнения.

Госпитальная летальность в каждой группе отсутствовала.

Обсуждение

В настоящее время развитие миниинвазивных хирургических технологий является устойчивой тенденцией в кардиохирургии. Выполнение КШ без ИК через малотравматичный минидоступ реализуется в ускоренную

реабилитацию и быстрое возвращение оперированных пациентов к привычному образу жизни, необходимой физической и социальной активности [3; 21]. В отличие от известной операции MIDCABG (изолированное маммарокоронарное ПНА через переднюю левую миниторакотомию), технология MICS CABG позволяет выполнить множественное КШ, осуществить полную реваскуляризацию миокарда при многососудистом поражении коронарного русла. Несомненно, в сравнении с КШ через стернотомию это более сложная операция, которая на этапе освоения может быть связана с увеличением риска осложнений и госпитальной летальности. Вероятно, этим можно объяснить сдержанное отношение хирургов к ней на фоне безусловно высокого уровня безопасности традиционного КШ [13]. В то же время, ряд авторов говорит об отличных результатах миниинвазивной реваскуляризации миокарда, не уступающих КШ через стернотомию [7; 21; 22]. Мы также не отметили достоверных различий в большинстве периоперационных показателей, частоте осложнений при отсутствии летальности в раннем послеоперационном периоде. Более того, миниинвазивное КШ сопровождалось меньшей интраоперационной и дренажной кровопотерей, менее продолжительной ИВЛ и более коротким пребыванием пациентов в стационаре после операции. Большим плюсом этой операции является сохранение интактной грудины, что исключает развитие медиастинита и приводит к значительному сокращению реабилитационного периода [19; 22]. Следует отметить, что в нашем исследовании представлен анализ начального опыта применения технологии MICS CABG, который без сомнений является позитивным, что свидетельствует о быстром подъёме кривой обучения до уровня плато на базе достаточного опыта КШ без ИК через стернотомию.

На этапе освоения миниинвазивного КШ определенные технические трудности могут быть связаны с обеспечением адекватной визуализации операционного поля у пациентов с избыточной массой тела. Кроме того поначалу весьма непростым представляется выделение двух ВГА через левую миниторакотомию. Однако, эти сложности временные и успешно преодолимы по мере накопления опыта таких операций. В то же время от миниинвазивного КШ следует отказаться при остром коронарном синдроме, интрамиокардиальном расположении ПНА, невозможности использования ЛВГА, ранее выполненных операциях на левой плевральной полости, плохой переносимости однолегочной вентиляции легких [23]. С осторожностью мы применяем технологию MICS CABG у больных с инвалидизированным миокардом ЛЖ и поражением ствола ЛКА ввиду высокого риска гемодинамических нарушений, острой ишемии миокарда при манипуляциях на сердце и, как следствие, прогностически неблагоприятной конверсии. При выраженных нарушениях глобальной сократимости ЛЖ (ФИ<0,40) мы изначально планируем операцию через стернотомию в условиях параллельного ИК. При менее значимой дисфункции ЛЖ (ФИ<0,50), выраженном стенозе ствола ЛКА и «удобной анатомии» целевых КА допускаем выполнение КШ через минидоступ с применением периферического ИК, что было успешно сделано у 7 пациентов.

Таким образом, полученные результаты показывают, что множественное КШ через левую миниторакотомию не сопровождается увеличением частоты периоперационных осложнений и ростом госпитальной летальности. Уже на этапе освоения таких операций становится очевидным, что технология MICS CABG у большинства пациентов не ограничивает необходимый объём операции, а по мере накопления опыта позволяет использовать две ВГА для достижения аутоартериальной реваскуляризации миокарда. Поражение ствола ЛКА, инвалидизиро-ванный миокард с умеренным снижением сократимости ЛЖ не исключают возможности выполнения КШ через миниторакотомию. В таких случаях всегда риск развития острой ишемии миокарда и тяжелых гемодинамических расстройств при дислокации сердца может быть устранён посредством применения периферического подключения ИК.

Выводы

• 1.    Выполнение множественного КШ через миниторакотомию не приводит к увеличение его риска в сравнении с традиционной операцией через серединную стернотомию.

• 2.    Определенными преимуществами миниинвазивного КШ являются меньшая периоперационная кровопотеря, менее длительная ИВЛ после операции и сокращение времени пребывания пациентов в стационаре после хирургического вмешательства.

• 3.    Технология MICS CABG позволяет применять для множественного КШ как одну ВГА, традиционно сочетая ее с аутовенозными трансплантатами, так и две ВГА, выполняя различные варианты бимаммарного КШ.

• 4.    У пациентов с высоким риском экстренной конверсии на стернотомию операция КШ может быть выполнена через минидоступ с использованием ИК с периферическим подключением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

sion: 809-11].