Ближайшие результаты миниинвазивного множественного коронарного шунтирования

Автор: Жбанов И.В., Киладзе И.З., Урюжников В.В., Мартиросян А.К., Шабалкин Б.В.

Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center

Рубрика: Оригинальные статьи

Статья в выпуске: 3 т.17, 2022 года.

Бесплатный доступ

Обоснование: Коронарное шунтирование является золотым стандартом лечения ИБС. Хирургия в целом основана на стремлении оптимизировать ее результаты, что можно достигнуть минимизацией травматичности данной операции. А в особенности применение новых миниинвазивных методов предпочтительно при повышенном риске осложнений, связанных с искусственным кровообращением, стернотомией и манипуляциями на аорте. Цель: сравнить ближайшие результаты пациентов, прооперированных по классической методике через срединную стернотомию, и пациентов, прооперированных через левостороннюю миниторакотомию, и выявить преимущества одного из метода на другим. Материалы и методы: Исследуемую группу составили 90 больных, которым выполнили КШ через левостороннюю миниторакотомию (группа А). В контрольную группу В вошли 104 пациента после изолированного КШ через срединную стернотомию. Средний возраст пациентов составил 63,8±7,2 года в группе А и 59,9±8,1 года в группе В. Индекс массы тела в группе А составил 28,2±4,3 кг/м2, в группе В - 31,2±4 кг/м2. У всех больных диагностировали многососудистое поражение КА. ФИ ЛЖ составила 58,2±9,9% в группе А и 55,7±9,1% в группе В. В группе А 27,8% больным и 39,4% - в группе В ранее выполнили коронарную ангиопластику. Результаты: Разница в длительности миниинвазивного (251±88 мин.) и традиционного (243±62,2 мин.) КШ была недостоверной. Большинство больных в обеих группах оперировали без ИК - 92,5% в группе А и 89,4% в группе B. Индекс реваскуляризации в исследуемых группах составил 2,6±0,9 и 3,1 ±0,85. Сложное и более длительное выделение двух ВГА через минидоступ на этапе освоения технологии MICS CABG объясняет реже выполнявшееся бимаммарное КШ в группе А (41,3%) в сравнении с группой B (71,1%, p function show_abstract() { $('#abstract1').hide(); $('#abstract2').show(); $('#abstract_expand').hide(); }

Еще

Акш, коронарное шунтирование, левосторонняя миниторакотомия, бимаммарное коронарное шунтирование

Короткий адрес: https://sciup.org/140296583

IDR: 140296583   |   DOI: 10.25881/20728255_2022_17_3_23

Текст научной статьи Ближайшие результаты миниинвазивного множественного коронарного шунтирования

шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) без искусственного кровообращения (ИК) через левую миниторакотомию [1]. В 1996 г. результаты подобных

операций представил Subramanian V.A. [2]. Начало следующего этапа миниинвазивной хирургии ИБС было положено McGinn J.T., который с 2005 г. начал выполнять множественное коронарное шунтирование (КШ) через аналогичный минидоступ и к 2014 г. имел опыт более 1000 подобных операций с хорошими ближайшими и отдаленными результатами [3]. В дальнейшем хирурги, освоившие и регулярно выполняющие миниинвазивное множественное КШ (MICS CABG), отметили высокую проходимость шунтов в отдаленном послеоперационном периоде, не уступающую традиционному КШ через стернотомию [4–7]. В ряде сообщений было указано на снижение частоты послеоперационных осложнений и, как следствие, сокращение времени пребывания пациентов в клинике после хирургического лечения [8-12]. Однако, до сих пор технология MICS CABG не нашла широкого применения и выполняется в небольшом числе клиник [3; 7]. Несмотря на доказанные преимущества КШ без ИК у определенной категории больных высокого риска [13; 14], доля его среди всех операций КШ остаётся весьма небольшой и не превышает 15–20% в Европе и США [15; 16]. Частота выполнения таких вмешательств через минидоступ и того многократно меньше. В чём причина столь сдержанного отношения к миниинвазивному КШ, при том, что ряд авторов указывают не только на его клиническую, но и экономическую эффективность [17–20]. В представленном исследовании мы постарались найти ответ на этот вопрос и провели анализ собственного начального опыта таких операций с оценкой их риска в сравнении с традиционной реваскуляризацией миокарда через трансстернальный доступ.

Материал и методы

Исследуемую группу составили 90 больных, которым в отделении хирургии ИБС РНЦХ им. академика Б.В. Петровского с 2018 по 2021 гг. выполнили КШ через левостороннюю миниторакотомию (группа А). В контрольную группу В, сформированную методом случайной выборки, вошли 104 пациента после изолированного КШ через срединную стернотомию.

Клинико-диагностическая характеристика оперированных больных представлена в таблице 1.

Средний возраст пациентов составил 63,8±7,2 года в группе А и 59,9±8,1 года в группе В, мужчин было большинство — 82,2% в группе А и 78,8% в группе В. Индекс массы тела в группе А составил 28,2±4,3 кг/м2 и в группе В 31,2±4 кг/м2. На этапе освоения технологии MICS CABG мы старались не применять её у пациентов с лишним весом из-за возможных затруднений в обеспечении необходимой экспозиции целевых коронарных артерий (КА). Все больные страдали тяжелой стенокардией III–IV функционального класса CCS. Почти половина пациентов в каждой группе (48,9% и 49% соответственно в группах А и В), ранее перенесли Q-позитивный инфаркт миокарда (ИМ). У всех больных диагностировали многососудистое поражение КА. В группе В было достоверно больше па-

Табл. 1. Клинико-диагностическая характеристика пациентов

Показатель

Группа А (n-90)

Группа В (n-104)

абс, %

абс, %

Возраст, лет, М±m

63,8±7,2

59,9±8,1

Мужчины, n

74

82,2

82

78,8

ИМТ, кг/м2

28,2±4,3

31,2±4

III–IV класс стенокардии CCS, n

90

100

102

98,1

Q-ИМ в анамнезе, n

44

48,9

51

49

Многососудистое поражение, n

90

100

104

100

Стеноз ствола ЛКА, n

36

40

78

75 *

Коронарная ангиопластика в анамнезе, n

25

27,8

41

39,4

ФИ ЛЖ, М±m

58,2±9,9

55,7±9,1

КСО ЛЖ, мл, М±m

49,1±23,1

61,9±20,8

КДО ЛЖ, мл, М±m

106,1±37,9

125,7±31,6

Гипертоническая болезнь, n

78

86,7

101

97,1

Сахарный диабет, n

32

35,5

40

38,4

ХОБЛ, n

20

22,2

28

26,9

ХБП, n

17

18,9

22

21,1

Примечание : * — р 0,05.

циентов со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА) (75% против 40%, р<0,05), поскольку большинство из них мы оперировали через стернотомию, не исключая при этом у ряда таких больных возможности выполнения миниинвазивного КШ. Средняя фракция изгнания левого желудочка (ФИ ЛЖ) составила 58,2±9,9% в группе А и 55,7±9,1% в группе В. В группе А 27,8% больным и 39,4% — в группе В ранее выполнили коронарную ангиопластику. Достоверных различий в частоте таких сопутствующих заболеваний как гипертоническая болезнь (86,7% и 97,1% в группах А и В), сахарный диабет (35,5% и 38,4%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (22,2% и 26,9%) и хроническая болезнь почек (ХБП) (18,9% и 21,1%) мы не выявили.

Результаты

При анализе результатов ближайшего послеоперационного периода мы оценивали следующие показатели: – продолжительность операции;

– объем кровопотери во время и после операции;

– потребность в гемотрансфузии;

– средняя продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

– длительность пребывания пациента в кардиореанимации и в стационаре после операции.

Оценивали госпитальную летальность, её причины, а также частоту периоперационных осложнений: – инфаркт миокарда;

– острая сердечная недостаточность (ОСН) без ИМ, требовавшая инотропной поддержки катехоламинами в дозе более 5 мкг/кг/мин.;

– нарушение оксигенирующей функции легких с развитием дыхательной недостаточности;

Табл. 2. Периоперационные показатели

Показатели

Группа А n-90

Группа В n-104

абс. %

абс. %

Длительность операции, мин, M±m

251±88

243±62,2

КШ без ИК, n

83

92,5

93

89,4

КШ с ИК, n

7

7,5

11

10,5

Применение ВГА, n: – одна ВГА, n – две ВГА, n

90

51

39

100

58,7

41,3

104

31

74

100

29,8*

71,1*

Индекс реваскуляризации, M±m

2,6±0,9

3,1±0,85

Переход на стернотомию и ИК, n

2 п

2,5

Интраоперационная кровопотеря, мл, M±m

283±92*

527±172,2*

Кровопотеря после операции, мл

205±50*

350±46*

ИВЛ после операции, мин, M±m

123±38,1*

274,4±62,8*

Кол-во суток в кардиореанимации, сутки, M±m

1,1±0,5

1,5±0,27

Кол-во суток в госпитале, сутки, M±m

7,1±2,1

8,5±2,2

Примечание : * — р 0,05.

– кровотечение, требовавшее рестернотомии;

– неврологические осложнения (инсульт, транзиторная ишемическая атака, энцефалопатия);

– осложнений со стороны стернотомной раны (малая стернальная инфекция, медиастинит).

Количественные показатели операции и ближайшего послеоперационного периода представлены в таблице 2.

Разница в средней длительности миниинвазивного (251±88 мин.) и традиционного (243±62,2 мин.) КШ была недостоверной. Длительность операции в группе А обусловлена их продолжительностью в начальном периоде их освоения. Большинство больных в обеих группах оперировали без ИК — 92,5% в группе А и 89,4% в группе B. Миниинвазивное КШ в условиях ИК с его периферическим подключением выполнили 7 пациентам; основанием для его применения были снижение глобальной сократимости ЛЖ (ФИ<0,5) и поражение ствола ЛКА с тяжелой клиникой стенокардии IV функционального класса. Необходимость в переходе на стернотомию с последующим КШ в условиях ИК возникла дважды: в одном случае изменение плана операции было обусловлено гемодинамическими нарушениями при позиционировании сердца, в другом — глубоким, интрамиокардиальным расположением ПНА. Переход на стернотомию и подключение ИК у обоих пациентов не носили экстренного характера и не сопровождались какими-либо осложнениями.

Индекс реваскуляризации в исследуемых группах достоверно не различался и составил, соответственно, 2,6±0,9 и 3,1±0,85. У всех пациентов для шунтирования ПНА применяли ВГА. Сложное и более длительное выделение двух ВГА через минидоступ на этапе освоения технологии MICS CABG объясняет реже выполнявшееся бимаммарное КШ в группе А (41,3%) в сравнении с группой B ( 71,1%, p<0,05).

Как интраоперационная (283±92 мл против 527±172,2 мл), так и послеоперационная кровопотеря по

Табл. 3. Периоперационные осложнения и госпитальная летальность

Показатели Группа А n-90 Группа В n-104 абс. % абс. % Инфаркт миокарда 0 0 Острая сердечная недостаточность 0 5 4,8* Кровотечение – 2 1,9 Дыхательная недостаточность 2 2,2 6 5,7 Фибрилляция предсердий 5 5,5 7 6,7 Инсульт 0 1 0,9 Диффузная энцефалопатия 2 2,2 3 2,8 Малая инфекция послеоперационной раны 2 2,2 4 3,8 Медиастинит 0 2 1,9 Госпитальная летальность 0 0 дренажам (205±50 мл против 350±46 мл) была достоверно меньше в группе А. Пациентов после мининивазивного КШ быстрее переводили на самостоятельное дыхание (среднее время ИВЛ 123±38,1 мин. против 274,4±62,8 мин. после традиционного КШ, p<0,05). При отсутствии достоверных различий в длительности пребывания в кардиореанимации, пациенты после миниинвазивного КШ быстрее возвращались домой (через 7,1±2,1 суток после операции против 8,5±2,2 суток в группе B, p<0,05).

Структура периоперционных осложнений и госпитальная летальность представлены в таблице 3.

Количество осложнений было небольшим и вполне допустимым при современных высоких требованиях к уровню безопасности коронарной хирургии. Межгрупповых различий в частоте большинства из них мы не выявили. Следует отметить отсутствие периоперационных инфарктов миокарда в обеих группах.

Сердечная недостаточность после операции имела место только у 5 пациентов группы B с исходно выраженными нарушениями сократимости ЛЖ (ФИ<0,35) в силу чего их оперировали через стернотомию в условиях параллельного ИК. Среди пациентов, оперированных через минидоступ, столь значительной дисфункции ЛЖ перед операцией не было, никто из них не требовал кардиотонической поддержки во время и после хирургического вмешательства.

Достоверных различий в частоте развития фибрилляции предсердий, церебральных осложнений, послеоперационного кровотечения, требовавшего повторной операции, а также поверхностной раневой инфекции не было. В группе B медиастинит развился у 2 пациентов (1,9%), во второй группе сохранение целостности грудины исключало развитие этого осложнения.

Госпитальная летальность в каждой группе отсутствовала.

Обсуждение

В настоящее время развитие миниинвазивных хирургических технологий является устойчивой тенденцией в кардиохирургии. Выполнение КШ без ИК через малотравматичный минидоступ реализуется в ускоренную

реабилитацию и быстрое возвращение оперированных пациентов к привычному образу жизни, необходимой физической и социальной активности [3; 21]. В отличие от известной операции MIDCABG (изолированное маммарокоронарное ПНА через переднюю левую миниторакотомию), технология MICS CABG позволяет выполнить множественное КШ, осуществить полную реваскуляризацию миокарда при многососудистом поражении коронарного русла. Несомненно, в сравнении с КШ через стернотомию это более сложная операция, которая на этапе освоения может быть связана с увеличением риска осложнений и госпитальной летальности. Вероятно, этим можно объяснить сдержанное отношение хирургов к ней на фоне безусловно высокого уровня безопасности традиционного КШ [13]. В то же время, ряд авторов говорит об отличных результатах миниинвазивной реваскуляризации миокарда, не уступающих КШ через стернотомию [7; 21; 22]. Мы также не отметили достоверных различий в большинстве периоперационных показателей, частоте осложнений при отсутствии летальности в раннем послеоперационном периоде. Более того, миниинвазивное КШ сопровождалось меньшей интраоперационной и дренажной кровопотерей, менее продолжительной ИВЛ и более коротким пребыванием пациентов в стационаре после операции. Большим плюсом этой операции является сохранение интактной грудины, что исключает развитие медиастинита и приводит к значительному сокращению реабилитационного периода [19; 22]. Следует отметить, что в нашем исследовании представлен анализ начального опыта применения технологии MICS CABG, который без сомнений является позитивным, что свидетельствует о быстром подъёме кривой обучения до уровня плато на базе достаточного опыта КШ без ИК через стернотомию.

На этапе освоения миниинвазивного КШ определенные технические трудности могут быть связаны с обеспечением адекватной визуализации операционного поля у пациентов с избыточной массой тела. Кроме того поначалу весьма непростым представляется выделение двух ВГА через левую миниторакотомию. Однако, эти сложности временные и успешно преодолимы по мере накопления опыта таких операций. В то же время от миниинвазивного КШ следует отказаться при остром коронарном синдроме, интрамиокардиальном расположении ПНА, невозможности использования ЛВГА, ранее выполненных операциях на левой плевральной полости, плохой переносимости однолегочной вентиляции легких [23]. С осторожностью мы применяем технологию MICS CABG у больных с инвалидизированным миокардом ЛЖ и поражением ствола ЛКА ввиду высокого риска гемодинамических нарушений, острой ишемии миокарда при манипуляциях на сердце и, как следствие, прогностически неблагоприятной конверсии. При выраженных нарушениях глобальной сократимости ЛЖ (ФИ<0,40) мы изначально планируем операцию через стернотомию в условиях параллельного ИК. При менее значимой дисфункции ЛЖ (ФИ<0,50), выраженном стенозе ствола ЛКА и «удобной анатомии» целевых КА допускаем выполнение КШ через минидоступ с применением периферического ИК, что было успешно сделано у 7 пациентов.

Таким образом, полученные результаты показывают, что множественное КШ через левую миниторакотомию не сопровождается увеличением частоты периоперационных осложнений и ростом госпитальной летальности. Уже на этапе освоения таких операций становится очевидным, что технология MICS CABG у большинства пациентов не ограничивает необходимый объём операции, а по мере накопления опыта позволяет использовать две ВГА для достижения аутоартериальной реваскуляризации миокарда. Поражение ствола ЛКА, инвалидизиро-ванный миокард с умеренным снижением сократимости ЛЖ не исключают возможности выполнения КШ через миниторакотомию. В таких случаях всегда риск развития острой ишемии миокарда и тяжелых гемодинамических расстройств при дислокации сердца может быть устранён посредством применения периферического подключения ИК.

Выводы

  • 1.    Выполнение множественного КШ через миниторакотомию не приводит к увеличение его риска в сравнении с традиционной операцией через серединную стернотомию.

  • 2.    Определенными преимуществами миниинвазивного КШ являются меньшая периоперационная кровопотеря, менее длительная ИВЛ после операции и сокращение времени пребывания пациентов в стационаре после хирургического вмешательства.

  • 3.    Технология MICS CABG позволяет применять для множественного КШ как одну ВГА, традиционно сочетая ее с аутовенозными трансплантатами, так и две ВГА, выполняя различные варианты бимаммарного КШ.

  • 4.    У пациентов с высоким риском экстренной конверсии на стернотомию операция КШ может быть выполнена через минидоступ с использованием ИК с периферическим подключением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

sion: 809-11].

Список литературы Ближайшие результаты миниинвазивного множественного коронарного шунтирования

  • Benetti FJ, Ballester C. Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy, in mammary-coronarybypasstoleftanteriordescendingar-tery,withoutextracorporeal circulation. Experience in 2 cases. J Cardiovasc Surg (Torino) .1995; 36(2): 159-61.
  • Subramanian VA. Clinical experience with minimally invasive reoperative coronary bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 1996; 10(12): 1058-62.
  • McGinn Joseph T, Usman S, Lapierre H, Pothula VR, Mesana TG, Ruel M. Minimally Invasive Coronary Artery Bypass Grafting. Circulation. 2009; 120(11): 78-S84.
  • Benedetto U, Angelini GD, Caputo M, Feldman DN, Kim LK, Lau C, et al. Off- vs. on-pump coronary artery bypass graft surgery on hospital outcomes in 134, 117 octogenarians. J Thorac Dis. 2017; 9(12): 5085-92.
  • Hoff SJ, Ball SK, Leacche M, Solenkova N, Umakanthan R, Petracek MR, et al. Results of completion arteriography after minimally invasive off-pump coronary artery bypass. Ann Thorac Surg. 2011; 91: 31-6.
  • Ruel M, Shariff MA, Lapierre H, Goyal N, Dennie C, Sadel SM, et al. Results of the minimally invasive coronary artery bypass grafting angiographic patency study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 147: 203-8.
  • Ruel M, Une D, Bonatti J, McGinn JT. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: is it time for the robot? Curr Opin Cardiol. 2013; 28(6): 639-45.
  • Birla R, Patel P, Aresu G, Asimakopoulos G. Minimally invasive direct coronary artery bypass versus off-pump coronary surgery through sternotomy. Ann R Coll Surg Engl. 2013; 95(7): 481-485. doi: 10.1308/003588413X13-629960047119.
  • Hirata N, Sawa Y, Takahashi T, Katoh H, Ohkubo N, Matsuda H. Is median sternotomy invasive? A comparison between minimally invasive direct coronary artery bypass and off-pump bypass. Surg Today. 2000; 30(6): 503-505. doi:10.1007/s005950070115.
  • Raja SG, Benedetto U, Alkizwini E, Gupta S, Amrani M, Harefield Cardiac Outcomes Research Group. Propensity Score Adjusted Comparison of MIDCAB Versus Full Sternotomy Left Anterior Descending Artery Revascularization. Innov Phila Pa. 2015; 10(3): 174-178. doi:10.1097/IMI.000000-0000000162 309.
  • Tekin Al, Arslan U. Perioperative outcomes in minimally invasive direct coronary artery bypass versus off-pump coronary artery bypass with sternotomy. Wideochirurgia Inne Tech Maloinwazyjne Videosurgery Miniinvasi-ve Tech. 2017; 12(3): 285-290. doi:10.5114/wiitm.2017.67679.
  • Xu Y, Li Y, Bao W, Qiu S. MIDCAB versus off-pump CABG: Comparative study. Hell J Cardiol HJC Hell Kardiologike Epitheorese. Published online January 25, 2019. doi:10.1016/j.hjc.2018.12.004.
  • TSCoJAfCAS. Coronary artery surgery results. http://www.jacas.org/data/ pdf/slide _2016_e.pdf. Japanese Association for Coronary Artery Surgery. 2016.
  • Saito A, Hirahara N, Motomura N, Miyata H, Takamoto S. Current status of cardiovascular surgery in Japan, 2013 and 2014: Areport based on the Japan Cardiovascular Surgery Database 3. Coronary artery bypass surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2018; 66(1): 8-12.
  • Bakaeen FG, Kelly RF, Chu D, Jessen ME, Ward HB, Holman WL. Trends over time in the relative use and associated mortality of on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting in the Veterans Affairs system. JAMA Surg. 2013; 148(11): 1031-6.
  • Beckmann A, Funkat AK, Lewandowski J, Frie M, Ernst M, Hekmat K, et al. German heart surgery report 2016: the annual updated registry of the german society for thoracic and cardiovascular surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2017; 65(7): 505-18.
  • Chan V, Lapierre H, Sohmer B, Mesana TG, Ruel M. Handsewn proximal anastomoses onto the ascending aorta through a small left thoracotomy during minimally invasive multivessel coronary artery bypass grafting: a stepwise approach to safety and reproducibility. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2012; 24: 79-83.
  • Lapierre H, Chan V, Sohmer B, Mesana TG, Ruel M. Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study. Eur J Cardiothorac Surg. 2011; 40(4): 804-10.
  • Зеньков А.А. Непосредственные и отдаленные результаты многососудистого мини-инвазивного коронарного шунтирования без затрагивания аорты: исследование с уравненными группами пациентов. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. — 2018. — №1. — С.10-20. [Ziankou AА. Early and late results of no-touch aorta multivessel minimally invasive coronary artery bypass grafting: a propensity score-matched study. Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2018; 1(19): 10-20. (In Russ).]
  • King RC, Reece TB, Hurst JL, et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting decreases hospital stay and cost. Ann Surg. 1997; 225(6): 805-9 [discussion: 809-11].
  • Lemma M, Atanasiou T, Contino M. Minimally invasive cardiac surgery-coronary artery bypass graft [Electronic resource]. Multimed Man Cardio-Th-oracic Surg. URL: http://mmcts.oxford-journals.org/content/2013/mmt007. full (date of access November 2, 2017).
  • Nambiar P., Mittal C. Minimally invasive coronary bypass using internal thoracic arteries via a left minithoracotomy «the Nambiar Technique». Innovations (Phila). 2013; 8(6): 420-426. doi: 10.1097/IMI.0000000000000035.
  • Жбанов И.В., Киладзе И.З.,Урюжников В.В., Шабалкин Б.В. Миниин-вазивная коронарная хирургия //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019. — №12(5). — С. 377-385. [Zhbanov IV, Kiladze IZ, Ury-uzhnikov VV, Shabalkin BV. Minimally invasive coronary artery bypass surgery. Russ. Jour. of Card. and Cardiovasc. Surg. Kard. i serd.-sosud. khir. 2019; 12(5): 377-385. (In Russ).] doi: 10.17116/kardio201912051377.
Еще
Статья научная