Ближайший и отдаленный кардиоренальный прогноз у больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, c острым повреждением почек

Введение. Современная кардиология и нефрология тесно интегрированы, что связано с общностью факторов риска заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы, универсальными патогенетическими механизмами, взаимоотягощающим прогнозом и взаимосвязанной терапевтической стратегией нефро- и кардиопротекции [1, 4, 9]. Численность пациентов с коморбидными кардиоваскулярными и ренальными поражениями имеет устойчивую тенденцию к росту во всем мире [9, 10]. Этому способствует старение населения планеты, совершенствование диагностических методов, введение «новых понятий» о кардиоренальном синдроме, кардиоренальном континууме, хронической болезни почек (ХБП), внедрение риск-страти-фикации нефрологических пациентов и т.д. [5, 6, 10]. Все это дает основание рассматривать кардионефрологию как междисципли- нарную область науки и медицинской практики.

Важно отметить, что расширение сети медицинских учреждений по оказанию высокотехнологичных видов помощи населению способствовало увеличению численности больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, и повышению интереса к изучению кардиоренальных взаимоотношений [2, 3, 7, 11, 16]. Это вызвано также неуклонным ростом выявления ХБП у кардиологических больных, в т.ч. нуждающихся в хирургическом лечении [1, 6, 10].

Известно, что кардиохирургическое вмешательство с применением искусственного кровообращения является серьезным фактором риска развития острого повреждения почек (ОПП), частота которого колеблется от 13 до 50 % [2, 8, 15, 17]. Также показано, что развитие ОПП в ранний послеоперационный период ассоциируется с высокой госпитальной и отдаленной смертностью [7, 12]. Особенно большого внимания заслуживает изучение кардиоренального прогноза у больных с ХБП после кардиохирургических вмешательств [11, 16, 13]. По данным разных авторов, частота развития ОПП у больных с ХБП, подвергнутых операциям на сердце, достигает 60,0 % [12, 15, 17].

Однако результаты исследований, посвященных оценке отдаленного прогноза у больных с ХБП, перенесших кардиохирургические вмешательства с развитием ОПП, противоречивы. Так, наряду с регрессом почечной дисфункции, вызванным улучшением сократительной и насосной функций сердца после реваскуляризации миокарда и коррекции клапанных пороков [12, 14], отмечается также прогрессирование ХБП, требующей проведения заместительной почечной терапии [11, 13, 15]. Таким образом, важно учитывать отдаленный кардиоренальный прогноз в зависимости от наличия почечной дисфункции у больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам. Поэтому изучение влияния ОПП, развившегося в раннем периоде кардиохирургических вмешательств, у больных с предшествующей ХБП, представляется актуальным.

Цель исследования. Определение ближайшего и отдаленного кардиоренального прогноза в зависимости от исходного функционального состояния почек и развития послеоперационного ОПП у больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам с применением искусственного кровообращения.

Материалы и методы. В исследование были включены 1126 больных (595 мужчин и 531 женщина) в возрасте от 32 до 68 лет (средний возраст – 62,3±5,2 года). Из них у 495 больных выполнялось протезирова-ние/пластика клапанов сердца, у 487 больных – аортокоронарное шунтирование (АКШ) и/или маммарно-коронарное шунтирование и у 144 больных – сочетанные операции. Операции проводились в Пензенском федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии, и через 5–7 дней после вмешательств больные для дальнейшего лечения переводились в кардиологическое отделение городской клинической больницы. До операции у 656 больных (58,3 %) величина СКФ, вычисляемая по формуле MDRD, составила выше 60 мл/мин/1,73 м2 (1-я группа) и у 470 (41,7 %) – от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 (2-я группа). Критериями исключения из исследования являлись: инфаркт миокарда и инсульт за 6 мес. до операции, первичные заболевания почек, контраст-индуцированная нефропатия.

ОПП диагностировали и классифицировали по уровню креатинина сыворотки крови (sCr), используя критерии AKIN [5, 18]. Содержание sCr определяли за 2–3 дня до операции, после операции ежедневно в стационаре, через 3, 6 и 12 мес. после операции. Результаты предстоящей операции прогнозировали путем вычисления суммарного оперативного кардиоваскулярного риска - индекса EuroSCORE (European system for cardiac operative risk evaluation).

Для оценки исходов ОПП изучали динамику максимальных уровней sCr при развитии ОПП после АКШ. Транзиторное ОПП означало восстановление дооперационных уровней sCr, в т.ч. у больных с ХБП, в течение 4 нед. [5, 18]. У больных, перенесших ОПП, манифестация ХБП предполагала сохранение величины СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 мес. и более, что в свою очередь свидетельствовало о персистирующем ОПП [5, 18]. Стойкое увеличение исходных величин СКФ у больных с ХБП в течение 1 года после операции рассматривалось как регресс почечной дисфункции, а прогрессирование предшествующей ХБП независимо от развития ОПП характеризовалось снижением величины СКФ на 5 мл/мин/1,73 м2за 1 год [5].

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом института, больные подписывали письменное информированное согласие.

Полученные данные были обработаны методами вариационной статистики с использованием пакета программ Statistica 6.0.

Нормальность распределения признака определяли по тесту Колмогорова–Смирнова. Достоверность различия средних показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение частот бинарного признака в оценке возможного влияния признака на событие осуществлялось путем определения критерия χ2 с поправкой по Йетсу. Данные были представлены в виде M±SD. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение. С учетом динамики sCr в ранний послеоперационный период ОПП диагностировали у 157 больных (23,9 %) 1-й группы и у 182 больных (38,7 %) 2-й группы (χ2=27,8; p<0,001). В результате в каждой группе выделялись две подгруппы больных – с ОПП и без него.

Анализ исходных клинико-инструментальных данных выявил, что во 2-й группе в сравнении с 1-й группой в анамнезе чаще выявлялись инфаркт миокарда, ишемический инсульт, застойная хроническая сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий (табл. 1). Во 2-й группе исходные показатели СКФ были достоверно ниже, а уровень sCr выше, чем в 1-й группе. Индекс EuroSCORE был достоверно выше у больных с ОПП в сравнении с больными без ОПП в обеих группах, а также у больных 1-й группы по сравнению со 2-й группой независимо от развития ОПП.

Таблица 1

Признаки	1-я группа, n=656	2-я группа, n=470	p
Мужчины (M±SD), n/%	339/51,7	253/53,8	>0,05
Возраст (M±SD), годы	62,2±3,2	63,2±2,9	0,023
Инфаркт миокарда, n/%	67/10,2	76/16,2	0,004
Ишемический инсульт, n/%	73/11,1	78/16,6	0,01
Давность порока сердца, лет	7,2±1,5	9,6±2,3	<0,001
Индекс EuroSCORE (M±SD), баллы	5,8±0,9	8,7±1,4	<0,001
Артериальная гипертензия, n/%	303/46,2	261/55,5	0,002
Сахарный диабет 2 типа, n/%	129/19,7	124/26,4	0,01
ХСН II–III ФК, n/%	91/13,9	101/21,5	0,001
Фибрилляция предсердий, n/%	95/14,5	97/20,6	0,009
Анемия (Hb<110 г/л), n/%	42/6,4	49/10,4	0,02
Ожирение, n/%	157/23,9	144/30,6	0,015
Количество сосудистых шунтов (M±SD)	2,94±1,03	3,84±1,12	0,006
Количество корригированных пороков (M±SD)	2,03±0,42	2,58±0,35	0,017
sCr (M±SD), мкмоль/л	79,4±8,5	87,5±7,3	0,022
СКФ (M±SD), мл/мин/1,73 м2	75,6±7,0	54,6±4,5	<0,001

Сравнение исходных характеристик обследованных в группах с учетом развития послеоперационного ОПП (M±SD)

Сравнение течения раннего послеоперационного периода показало, что в обеих группах острая сердечная недостаточность

III–IV классов по Killip и пароксизмы фиб-рилляции/трепетания предсердий достоверно чаще встречались у больных с ОПП (табл. 2).

Таблица 2

Осложнения и показатели функции почек	1-я группа, n=656			2-я группа, n=470
	ОПП (-), n=499	ОПП (+), n =157	p	ОПП (-), n=288	ОПП (+), n=182	p
Острый инфаркт миокарда	22/4,4	15/9,6	0,025	25/8,7	19/10,4	>0,05
Ишемический инсульт	26/5,2	17/10,8	0,022	28/9,7	22/12,1	>0,05
ОСН III–IV класса по Killip	29/5,8	21/13,4	0,003	31/10,8	33/18,1	0,033
Желудочковые аритмии	47/9,4	27/17,2	0,011	43/14,9	39/21,4	0,05
Пароксизмы ФП и/или трепетания предсердий	59/11,8	33/21,0	0,006	53/18,4	51/28,0	0,02
Постперикардиотомный синдром	35/8,8	19/12,1	>0,05	30/10,4	27/14,8	>0,05
Сепсис	24/4,8	12/7,6	>0,05	26/9,0	19/10,4	>0,05
Максимальные уровни sCr, мкмоль/л (M±SD)	80,7±8,6	195,9±44,6	<0,001	102,2±9,9	239,4±43,2	<0,001
СКФ, мл/мин/1,73 м2 (M±SD)	79,3±8,0	43,5±3,4	<0,001	56,2±4,0	43,8±3,6	0,007
Проведение сеансов гемодиализа	0/0	14/8,9	<0,001	0/0	32/17,6	<0,001
Внутрибольничная летальность	10/2,0	16/10,2	<0,001	19/6,6	29/15,9	0,002

Ранние послеоперационные осложнения в зависимости от исходной функции почек и развития ОПП, n/%

Кроме того, в 1-й группе периопераци-онный инфаркт миокарда и инсульт у больных с ОПП выявлялись чаще, чем у больных без ОПП (p<0,05). В обеих группах у больных с ОПП в сравнении с больными без ОПП максимальные уровни sCr оказались достоверно выше, а величины СКФ – достоверно ниже. Сеансы гемодиализа во 2-й группе проводились у 17,6 % больных, а в 1-й группе – у 8,9 % (χ2=4,68; p=0,031). Внутрибольничная летальность у больных с ОПП в сравнении с больными без ОПП была достоверно выше в обеих группах, а также во 2-й группе у больных без ОПП по сравнению с 1-й группой (p=0,002).

Показано, что III стадия ОПП, согласно критериям AKIN, во 2-й группе выявлялась чаще, чем в 1-й группе (табл. 3). Кроме того, в 1-й группе у 10 больных (5,7 %), перенесших ОПП персистирующего течения, в дальнейшем отмечалась манифестация ХБП. Во 2-й группе регресс ХБП у больных, перенесших ОПП, выявлен в 47,9 % случаев, у боль- ных без ОПП – в 56,9 % случаев (p>0,05), однако прогрессирование ХБП – в 11,0 и 4,5 % случаев соответственно (χ2=6,20; p=0,013).

Оценка отдаленных результатов через 12 мес. после операции на сердце показала, что в 1-й группе у больных, перенесших ОПП, частота инфаркта миокарда, инсульта и чрескожных коронарных вмешательств была достоверно выше, чем у больных без ОПП (табл. 4). Во 2-й группе у больных, перенесших ОПП, уровни sCr были достоверно (p=0,036) выше, чем у больных без ОПП. Величины СКФ в 1-й группе как при наличии ОПП (p=0,026), так и при его отсутствии (p=0,034) оказались достоверно выше, чем во 2-й группе. Кроме того, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в течение года после выписки из стационара была достоверно выше у больных, перенесших ОПП, чем у больных, не имевших послеоперационного ОПП, в обеих группах. При отсутствии ОПП в 1-й группе смертность была достоверно ниже, чем во 2-й группе (p=0,031).

Таблица 3

Стадии ОПП и течение дисфункции почек	1-я группа, n=157	2-я группа, n=182	χ2
I стадия	103/65,6	69/37,9	24,77 (p<0,001)
II стадия	45/28,7	72/39,6	3,96 (p=0,047)
III стадия	9/5,7	41/22,5	17,60 (p<0,001)
Транзиторное ОПП	104/66,2	85/46,7	12,26 (p<0,001)
Манифестация ХБП после ОПП	10/5,7		–
Регресс ХБП		87/47,9	–
Прогрессирование ХБП		20/11,0	–

Стадии и исходы ОПП в сравниваемых группах, n/%

Необходимо отметить, что во 2-й группе у 8 больных (5,2 %), перенесших ОПП, и у двух больных (0,7 %), не имевших ОПП, в связи с прогрессированием ХБП проводился программный гемодиализ (χ2=6,62; p=0,01).

Благодаря проведению заместительной почечной терапии (ЗПТ) и улучшению почечных функций показатели СКФ и sCr у большинства больных значительно улучшились.

Таблица 4

Признаки	1-я группа, n=630		2-я группа, n=422
	ОПП (-), n=489	ОПП (+), n=141	ОПП (-), n=269	ОПП (+), n=153
Острый инфаркт миокарда, n/%	15/3,1	11/7,8*	20/7,4	14/9,2
Чрескожные коронарные вмешательства, n/%	7/1,4	7/5,0*	9/3,3	8/5,2
Ишемический инсульт, n/%	20/4,1	13/9,2*	19/7,1	17/11,1
Прогрессирование ХСН, n/%	23/4,7	8/5,7	18/6,7	14/9,2
Программный гемодиализ, n/%	–	–	2/0,7	8/5,2**
sCr (M±SD), мкмоль/л	79,3±7,7	82,1±8,3	85,5±7,6	94,8±8,4*
СКФ (M±SD), мл/мин/1,73 м2	76,4±6,9	73,5±6,0	69,4±5,2	65,7±5,8
Сердечно-сосудистая смертность, n/%	10/2,0	11/7,8**	14/5,2	18/11,8*

Примечание. Достоверные различия между больными, перенесшими ОПП, и без него в группах: * – p<0,05;

** – p<0,01.

Сравнение клинических исходов кардиохирургических вмешательств через 12 мес. в зависимости от наличия дисфункции почек

Одним из важных аспектов прогнозирования влияния почечной дисфункции у кардиохирургических больных является определение факторов риска развития ОПП [3, 15, 17]. Доказано, что наличие ХБП является сильным фактором риска развития послеопе- рационного ОПП [13, 16, 17]. Так, у больных даже с умеренно выраженной ХБП частота развития ОПП после операций на сердце в 1,5–2,0 раза выше, чем у больных с интактной почечной функцией [11, 12]. Нами показано, что развитие послеоперационного ОПП часто ассоциируется с наличием в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, застойной ХСН, сахарного диабета 2 типа и фибрилляции предсердий. Поэтому у больных, перенесших ОПП, суммарный оперативный риск кардиоваскулярных осложнений – индекс EuroSCORE – оказался достоверно выше, чем у больных без ОПП, независимо от наличия ХБП в анамнезе.

Установлено, что развитие ОПП как при исходной интактной функции почек, так и при наличии предшествующей ХБП неблагоприятно влияет на ближайший прогноз после АКШ [11–13]. При этом частота ранних сердечно-сосудистых осложнений и уровень госпитальной летальности достоверно выше, чем у больных без ОПП. Необходимо отметить, что ближайший послеоперационный кардиоренальный прогноз зависит не только от исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы и почек, но и от применения искусственного кровообращения и его длительности, наличия хирургических осложнений, требующих повторных операций, особенно в течение первых 48 ч [8].

Нами показано, что на ближайший прогноз существенное неблагоприятное влияние оказывают тяжесть и продолжительность (исходы) ОПП [2, 3]. Так, при наличии предшествующей ХБП частота тяжелой стадии ОПП – III стадии по критериям AKIN, соответствующей клинике острой почечной недостаточности, – значительно выше, чем при отсутствии ХБП: 22,5 и 5,7 % соответственно (p<0,01). В связи с этим ЗПТ (гемодиализ) у больных с ХБП проводилась достоверно чаще, чем при исходно интактной функции почек: 8,9 против 17,6 % (p<0,05). В других работах показано, что проведение ЗПТ у больных с ХБП до и после кардиохирургических вмешательств значительно улучшает кардиоренальный прогноз по сравнению с использованием ЗПТ только после операции [12, 14]. Неблагоприятное влияние послеоперационного ОПП на отдаленный прогноз, особенно при отсутствии предшествующей ХБП, более выражено, чем при отсутствии ОПП, но различия недостоверны (p>0,05).

Результаты клинических исследований, посвященных оценке влияния предшествую- щей ХБП на отдаленный кардиоренальный прогноз у больных, подвергшихся АКШ, существенно отличаются в зависимости от развития ОПП [11, 14, 15]. Так, при отсутствии послеоперационного ОПП у больных с ХБП в 56,9 % случаев, благодаря улучшению состояния кровообращения, в т.ч. перфузии почек, отмечается регресс имеющейся дисфункции почек. Однако у данной категории больных в случае развития послеоперационного ОПП регресс дисфункции почек наблюдался реже (в 47,9 % случаев). Это означает, что у больных с ХБП в дальнейшем возможно улучшение функции почек (регресс ХБП), несмотря на перенесенное послеоперационное ОПП.

Наоборот, прогрессирование исходной ХБП у больных, перенесших ОПП, отмечалось чаще, чем у больных без ОПП: 11,0 против 4,5 % (p=0,013). Наряду с этим у больных с исходно интактной почечной функцией развитие послеоперационного ОПП способствовало манифестации ХБП в 5,7 % случаев. У больных с предшествующей ХБП развитие послеоперационного ОПП в отдаленном периоде сопровождалось высокой частотой инфаркта миокарда, ишемического инсульта и чрескожных коронарных вмешательств, а также высоким уровнем сердечно-сосудистой смертности. Установлено, что течение (регресс или прогрессирование) ХБП коррелирует с динамикой структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы после АКШ.

Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что наличие в анамнезе ХБП у больных, подвергшихся АКШ, независимо от развития послеоперационного ОПП, влияет в основном на отдаленный кардиоренальный прогноз. При этом отдаленные исходы АКШ зависят от гемодинамической эффективности операции реваскуляризации миокарда и от степени восстановления клубочковой фильтрации. Очевидно, большое значение имеет коррекция основных факторов риска развития ОПП и прогрессирования ХБП как в предоперационный, так и в послеоперационный периоды, особенно на госпитальном этапе. Поскольку выявлена прямая корреляция частоты разви- тия послеоперационного ОПП и выраженности дисфункции почек, актуальной задачей является диагностика и стратификация ХБП у больных, нуждающихся в хирургической реваскуляризации миокарда. Это подтверждается увеличением потребности в проведении программного амбулаторного гемодиализа у больных с ХБП, подвергшихся АКШ и перенесших послеоперационное ОПП. Вышесказанное подчеркивает важность организации мероприятий по успешной профилактике и эффективной реабилитации больных, подвергшихся операции АКШ и имеющих дисфункцию почек, что может способствовать улучшению ближайшего и отдаленного кардиоренального прогноза.

• 1.    Гарсиа-Донаире Ж. А. Кардио-васкулярно-ренальные связи в кардиоренальном континууме / Ж. А. Гарсиа-Донаире, Л. М. Руилопе // Нефрология. – 2013. – Т. 17, № 1. – С. 11–41.

• 2.    Искендеров Б. Г. Факторы риска и исходы острого повреждения почек у пациентов с сохранной функцией почек, подвергнутых аортокоронарному шунтированию / Б. Г. Искендеров, О. Н. Сисина // Нефрология. – 2013. – Т. 17, № 3. – С. 63–67.

• 3.    Искендеров Б. Г. Частота и предикторы острого повреждения почек у больных, подвергшихся коррекции клапанных пороков сердца / Б. Г. Искендеров, О. Н. Сисина // Клин. нефрология. – 2013. – № 4. – С. 21–25.

• 4.    Мухин Н. А. Кардиоренальные соотношения и риск сердечно-сосудистых заболеваний / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев // Вестн. РАМН. – 2003. – № 11. – С. 50–55.

• 5.    Проблемы диагностики и стратификации тяжести острого повреждения почек / А. В. Смирнов [и др.] // Нефрология. – 2009. – Т. 13, № 3. – С. 9–18.

• 6.    Шилов Е. Н. Хроническая болезнь почек / Е. Н. Шилов, В. В. Фомин, М. Ю. Швецов // Тер. архив. – 2007. – № 6. – С. 75–78.

• 7.    Acute kidney injury is associated with increased long-term mortality after cardiothoracic sur-

  gery / C. E. Hobson [et al.] // Circulation. – 2009. – Vol. 119. – P. 2444–2453.

• 8.    Analysis of renal function after coronary artery bypass grafting on-pump and off-pump / R. B. Joao [et al.] // J. Russian Cardiol. – 2014. – Vol. 111 (S7). – P. 10–26.

• 9.    Berl T. Kidney-heart interactions: epidemiology, pathogenesis, and treatment / T. Berl, W. Henrich // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2006. – Vol. 1. – P. 8–18.

• 10.    Epidemiology of cardiorenal syndromes: workgroup statements from the 7th ADQI Consensus Conference / S. M. Bagshaw [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. – 2010. – Vol. 25. – P. 1777–1784.

• 11.    Huang T. M. Preoperative proteinuria predicts adverse renal outcomes after coronary artery bypass grafting / T. M. Huang, V. C. Wu, G. H. Young // J. Am. Soc. Nephrol. – 2011. – Vol. 22. – P. 156–163.

• 12.    Influence of renal dysfunction on mortality after cardiac surgery: modifying effect of preoperative renal function / C. Thakar [et al.] // Kidney Int. – 2005. – Vol. 67. – P. 1112–1119.

• 13.    James M. T. Glomerular filtration rate, proteinuria and the incidence and consequences of a cute kidney injury: a cohort study / M. T. James, B. R. Hemmelgarn, N. Wiebe // Lancet. – 2010. – Vol. 376. – P. 2096–2103.

• 14.    Khosla N. Preexisting chronic kidney disease: a potential for improved outcomes from acute kidney injury / N. Khosla, S. B. Soroko, G. M. Cher-tow // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2009. – Vol. 4. – P. 1914–1919.

• 15.    Lombardi R. Risk factors profile for acute kidney injury after cardiac surgery is different according to the level of baseline renal function / R. Lombardi, A. Ferreiro // Ren. Fail. – 2008. – Vol. 30. – P.155–160.

• 16.    Preoperative proteinuria predicts acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery / S. G. Coca [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2012. – Vol. 143. – P. 495–502.

• 17.    The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease / C. Y. Hsu [et al.] // Kidney Int. – 2008. – Vol. 74. – P. 101–107.

• 18.    Update on the diagnosis and management of acute kidney injury / A. Akcay [et al.] // Int. J. Nephrol. Renovasc. Dis. – 2010. – Vol. 3. – P. 129–140.

SHORT- AND LONG-TERM CARDIORENAL PROGNOSISIN PATIENTS UNDERWENT CARDIAC SURGERY INTERVENTIONS COMPLICATED BY ACUTE KIDNEY INJURY

B.G. Iskenderov, O.N. Sisina

Penza Institute of Physician Development